Šľahnutiu je jedným z najčastejších typov zranení v dôsledku automobilovej nehody, najčastejšie pri nárazoch zozadu. Poruchy spojené s bičom sa však môžu vyvinúť v dôsledku rôznych iných okolností, vrátane športových zranení, jázd v zábavnom parku alebo fyzického týrania. Whiplash nastáva, keď mäkké tkanivá krku, ako sú svaly, šľachy a väzy, presahujú svoj prirodzený rozsah pohybu v dôsledku náhleho pohybu hlavy tam a späť. Okrem toho samotná sila nárazu môže natiahnuť a dokonca roztrhnúť zložité štruktúry obklopujúce krčnú chrbticu.

 

Symptómy porúch spojených s bičom môžu trvať dni, týždne alebo dokonca mesiace, kým sa prejavia, a preto je dôležité, aby jednotlivci, ktorí sa stali účastníkmi dopravnej nehody, okamžite vyhľadali lekársku pomoc. Existuje mnoho rôznych typov možností liečby, ktoré môžu bezpečne a účinne pomôcť pri liečbe whiplash. Účelom nasledujúceho článku je ukázať pokyny na liečbu porúch spojených s bolesťou krku a poruchy spojené s bičom.

 

Liečba porúch súvisiacich s bolesťou krku a s metličkou: usmernenie pre klinickú prax

 

abstraktné

 

• Cieľ: Cieľom bolo vyvinúť usmernenie pre klinickú prax na zvládanie porúch spojených s bolesťou krku (NAD) a porúch spojených s bičom (WAD). Toto usmernenie nahrádza 2 predchádzajúce chiropraktické usmernenia o NAD a WAD.
• Metódy: Príslušné systematické prehľady v 6 tematických oblastiach (vzdelávanie, multimodálna starostlivosť, cvičenie, pracovná neschopnosť, manuálna terapia, pasívne modality) boli hodnotené pomocou nástroja A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) a údajov získaných z prípustných randomizovaných kontrolovaných štúdií. Do klasifikácie hodnotenia, vývoja a hodnotenia odporúčaní sme zahrnuli riziko zaujatosti. Profily dôkazov sa použili na zhrnutie úsudkov o kvalite dôkazov, podrobný popis relatívnych a absolútnych účinkov a prepojenie odporúčaní s podpornými dôkazmi. Panel usmernení zvážil rovnováhu medzi žiaducimi a nežiaducimi následkami. Konsenzus sa dosiahol použitím upraveného Delphi. Usmernenie bolo recenzované 10-členným multidisciplinárnym (lekárskym a chiropraktickým) externým výborom.
• Výsledky: Pre nedávno vzniknutú (0-3 mesiace) bolesť krku odporúčame ponúknuť multimodálnu starostlivosť; manipulácia alebo mobilizácia; domáce cvičenie s rozsahom pohybu alebo multimodálna manuálna terapia (pre stupne I-II NAD); stupňované posilňovacie cvičenie pod dohľadom (III. stupeň NAD); a multimodálna starostlivosť (III. stupeň WAD). V prípade pretrvávajúcej bolesti krku (N3 mesiace) odporúčame ponúknuť multimodálnu starostlivosť alebo zvládanie stresu; manipulácia s terapiou mäkkých tkanív; masáž s vysokou dávkou; skupinové cvičenie pod dohľadom; joga pod dohľadom; posilňovacie cvičenia pod dohľadom alebo domáce cvičenia (I.-II. stupeň NAD); multimodálna starostlivosť alebo rady praktického lekára (stupne I-III NAD); a cvičenie pod dohľadom len s radou alebo radou (stupne I-II WAD). Pre pracovníkov s pretrvávajúcou bolesťou krku a ramien dôkazy podporujú zmiešaný vysokointenzívny silový tréning alebo poradenstvo pod dohľadom a bez dozoru (stupne I-III NAD).
• Závery: Multimodálny prístup zahŕňajúci manuálnu terapiu, poradenstvo v oblasti sebaovládania a cvičenie je účinnou liečebnou stratégiou pre nedávno vzniknutú aj pretrvávajúcu bolesť krku. (J Manipulative Physiol Ther 2016;39:523-44.e20) Kľúč
• Podmienky indexovania: Praktická príručka; Bolesť krku; poranenia krčnej chrbtice; chiropraxe; Terapeutická intervencia; Riadenie chorôb; Muskuloskeletálne poruchy

 

Pohľad Dr. Alexa Jimeneza

Whiplash nastáva, keď samotná sila nárazu spôsobí, že hlava a krk náhle trhnú dopredu a dozadu v akomkoľvek smere, čím sa natiahnu zložité štruktúry obklopujúce krčnú chrbticu za ich normálny rozsah. Bolesť krku, bolesť hlavy a vyžarujúca bolesť spôsobená bičom sú bežné sťažnosti, ktoré často hlásia jednotlivci po automobilovej nehode. Šľahnutie krčnej chrbtice však môže vyplynúť aj z rôznych iných okolností. Poruchy spojené s bičom sú prevládajúcim zdrojom invalidity a častým dôvodom, prečo mnohé obete autonehôd vyhľadajú lekársku pomoc u chiropraktikov, fyzikálnych terapeutov a lekárov primárnej starostlivosti. Našťastie existuje veľa liečebných pokynov na bezpečné a efektívne zlepšenie, ako aj na zvládnutie symptómov krčnej chrbtice. Chiropraktická starostlivosť je dobre známou alternatívnou možnosťou liečby porúch spojených s bičom. Úpravy chrbtice a ručné manipulácie môžu bezpečne a efektívne obnoviť pôvodné zarovnanie chrbtice, čím sa znížia symptómy a zmiernia sa komplikácie krčnej chrbtice.

 

úvod

 

Bolesť krku a s ňou spojené poruchy (NAD), vrátane bolesti hlavy a bolesti vyžarujúcej do ramena a hornej časti chrbta, sú bežné a majú za následok významnú sociálnu, psychickú a ekonomickú záťaž.1-4 Bolesť krku, či už je to spôsobené prácou, úrazom alebo iné aktivity5 je prevládajúcim zdrojom zdravotného postihnutia a bežným dôvodom na konzultácie s poskytovateľmi primárnej zdravotnej starostlivosti vrátane chiropraktikov, fyzikálnych terapeutov a lekárov primárnej starostlivosti.6 Odhadovaný ročný výskyt bolesti krku meraný v 4 štúdiách sa pohyboval medzi 10.4 % a 21.3 %, s vyššou incidenciou zaznamenanou u kancelárskych a počítačových pracovníkov.7 Hoci niektoré štúdie uvádzajú, že 33 % až 65 % ľudí sa zotavilo z epizódy bolesti krku po 1 roku, väčšina prípadov má epizodický priebeh u osoby Počas celého života, a preto sú recidívy bežné.7 Bolesť krku je hlavnou príčinou morbidity a chronického postihnutia na celom svete.5,8 Pracovná skupina Dekády kostí a kĺbov pre bolesti krku a súvisiace poruchy v roku 2008 uviedla, že 50 75 % až 1 % jedincov s bolesťou krku hlási bolesť aj o 5 až 4 rokov neskôr.7 Priebeh bolesti krku ovplyvňuje niekoľko ovplyvniteľných a nemodifikovateľných environmentálnych a osobných faktorov vrátane veku, predchádzajúceho poranenia krku, vysokej intenzity bolesti, vnímania chudoby všeobecné zdravie a vyhýbanie sa strachu.XNUMX

 

Bolesť krku súvisiaca s poruchami spojenými s bičíkom (WAD) je najčastejšie výsledkom nehôd motorových vozidiel.9,10�Poruchy spojené s bičom narúšajú každodenný život dospelých na celom svete a sú spojené so značnou bolesťou, utrpením, invaliditou a nákladmi. 3,11 Poruchy spojené s bičom sú definované ako poranenie krku, ku ktorému dochádza pri náhlom zrýchlení alebo spomalení hlavy a krku vo vzťahu k iným častiam tela, typicky sa vyskytujúce pri zrážkach motorových vozidiel.10,12 Väčšina dospelí s dopravnými úrazmi hlásia bolesti krku a horných končatín. Medzi ďalšie bežné symptómy WAD patrí bolesť hlavy, stuhnutosť, bolesť ramien a chrbta, necitlivosť, závraty, ťažkosti so spánkom, únava a kognitívne deficity.9,10 Celosvetová ročná miera výskytu návštev pohotovostí v dôsledku akútnych poranení krčnej chrbtice po cestnej premávke počet nehôd je medzi 235 a 300 na 100,000.3,13,14 2010 V roku 3.9 bolo v Spojených štátoch 11 milióna nesmrtelných dopravných zranení.242 Ekonomické náklady na nehody motorových vozidiel v tom roku dosiahli 23.4 miliárd USD vrátane 77.4 miliardy USD nákladov na zdravotnú starostlivosť a 11 USD miliardy stratenej produktivity (trhu aj domácností).4.5 V Ontáriu sú dopravné kolízie hlavnou príčinou invalidity a využívania zdravotnej starostlivosti a výdavkov, čo vedie k tomu, že systém poistenia automobilov vypláca v roku 2010.15 takmer XNUMX miliardy CND ako dávky pri nehodách.XNUMX

 

 

Viac ako 85 % pacientov pociťuje bolesť krku po nehode motorového vozidla, často spojenú s výronmi a natiahnutím chrbta a končatín, bolesťami hlavy, psychickou symptomatológiou a miernym traumatickým poranením mozgu.10 Poranenia krčnej chrbtice majú vplyv na celkový zdravotný stav a zotavujú sa v krátkodobom horizonte uviedlo 29 % až 40 % jednotlivcov s WAD v západných krajinách, ktoré majú kompenzačné schémy za zranenia krčnej chrbtice. 16,17 Stredný čas do prvého hláseného zotavenia sa odhaduje na 101 dní (95 % interval spoľahlivosti: 99-104) a približne 23 % sa ešte stále nezotaví po 1 roku.13

 

 

 

 

Pracovná skupina Dekády kostí a kĺbov na roky 2000 – 2010 pre bolesť krku a jej súvisiace poruchy odporučila, aby všetky typy bolesti krku vrátane WAD18 boli zahrnuté do klasifikácie NAD.19 NAD možno klasifikovať do 4 stupňov, ktoré sa líšia podľa závažnosti symptómov, znakov a vplyvu na aktivity každodenného života (tabuľka 1).

 

Klinická liečba muskuloskeletálnych porúch, a najmä bolesti krku, môže byť komplexná a často zahŕňa kombináciu viacerých intervencií (multimodálna starostlivosť) na riešenie jej symptómov a následkov.19�V tomto usmernení sa multimodálna starostlivosť vzťahuje na liečbu zahŕňajúcu najmenej 2 odlišné terapeutické metód poskytovaných 1 alebo viacerými zdravotníckymi odbormi.20 Manuálna terapia (vrátane manipulácie s chrbticou), medikácia a domáce cvičenie s poradenstvom sú bežne používané multimodálne liečby pre novovzniknutú a pretrvávajúcu bolesť krku.21,22 Existuje teda potreba určiť, ktoré liečby alebo kombinácie liečby sú účinnejšie pri zvládaní NAD a WAD.

 

Zdôvodnenie vypracovania tohto usmernenia

 

Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration20 nedávno aktualizoval systematické prehľady od pracovnej skupiny Bone and Joint Decade 2000-2010 pre bolesť krku a s ňou súvisiace poruchy (Task Force Pain Task Force).23 V dôsledku toho sa považovalo za vhodné aktualizovať odporúčania 2 chiropraktických smerníc o NAD (2014)24 a WAD (2010)25, ktoré vypracovala Kanadská chiropraktická asociácia a Kanadská federácia chiropraktických regulačných a vzdelávacích akreditačných rád (ďalej len „Federácia“), do jedného usmernenia.

 

 

Rozsah a účel

 

Cieľom tohto usmernenia pre klinickú prax (CPG) bolo syntetizovať a šíriť najlepšie dostupné dôkazy o liečbe dospelých a starších pacientov s nedávnym nástupom (0-3 mesiace) a pretrvávajúcou (N3 mesiace) bolesťou krku a s ňou spojenými poruchami, s cieľom zlepšiť klinické rozhodovanie a poskytovanie starostlivosti o pacientov s NAD a WAD stupňami I až III. Usmernenia sú �Vyhlásenia, ktoré obsahujú odporúčania určené na optimalizáciu starostlivosti o pacienta, ktoré sú založené na systematickom preskúmaní dôkazov a hodnotení výhod a škôd alternatívnych možností starostlivosti.�26

 

Cieľovými používateľmi tohto usmernenia sú chiropraktici a iní poskytovatelia primárnej zdravotnej starostlivosti, ktorí poskytujú konzervatívnu starostlivosť pacientom s NAD a WAD, ako aj tvorcovia politík. Konzervatívnu starostlivosť definujeme ako liečbu navrhnutú tak, aby sa zabránilo invazívnym medicínskym terapeutickým opatreniam alebo operačným zákrokom.

 

OPTIMa publikovala úzko súvisiace usmernenie v European Spine Journal.27 Hoci sme dospeli k podobným výsledkom, OPTIMa vypracovala odporúčania s použitím upraveného rámca Ontario Health Technology Advisory Committee (OHTAC). a hodnotiaci (GRADE) prístup. GRADE poskytuje bežný, rozumný a transparentný prístup ku klasifikácii kvality (alebo istoty) dôkazov a sily odporúčaní (www.gradeworkinggroup.org). GRADE bol nástrojom s najvyšším bodovaním medzi 60 systémami hodnotenia dôkazov29 a bolo stanovené, že je reprodukovateľný medzi vyškolenými hodnotiteľmi.30 GRADE sa v súčasnosti považuje za štandard vo vývoji smerníc a bol prijatý mnohými medzinárodnými organizáciami smerníc a časopismi.31 The Canadian Chiropractic Guideline Initiative Panel usmernení (CCGI) zvážil dostupné vysokokvalitné systematické prehľady, aktualizoval vyhľadávanie recenzovaných publikovaných správ do decembra 2015 a potom použil prístup GRADE na formulovanie odporúčaní na zvládanie bolesti krku a súvisiacich porúch.

 

Rámec

 

Na účely informovania o svojej práci CCGI zvážila nedávny pokrok v metódach syntézy znalostí32, odvodila odporúčania založené na dôkazoch,31,33 prispôsobila usmernenia vysokej kvality34 a vypracovala35 a zvýšila prijímanie CPG.36,37 Prehľad Štruktúra a metódy CCGI sú uvedené v prílohe 1.

 

Metódy

 

Etika

 

Pretože sa nevyžadoval žiadny nový zásah ľudského účastníka a zvažovali sa sekundárne analýzy, výskum uvedený v tomto usmernení je vyňatý zo schválenia inštitucionálnou radou pre etické hodnotenie.

 

Výber panelistov pre vývoj smerníc

 

Vedúci projektu CCGI (AB) vymenoval 2 spolupredsedov (JO a GS) pre skupinu pre vývoj smerníc a nominoval výkonný výbor projektu a zostávajúcich panelistov pre usmernenia. JO slúžila ako hlavná metodička na paneli smerníc. GS pomáhalo zabezpečiť geografické zastúpenie panelu a poskytovalo poradenstvo o konkrétnych povinnostiach členov panelu, časovom záväzku a rozhodovacom procese na dosiahnutie konsenzu (vývoj kľúčových otázok a odporúčaní). Aby sa zabezpečilo široké zastúpenie, panel smerníc zahŕňal lekárov (PD, JW), klinických výskumníkov (FA, MD, CH, SP, IP, JS), metodológov (JO, AB, MS, JH), profesionálneho lídra/rozhodovateľa ( GS) a 1 obhajcu pacienta (BH), aby sa zabezpečilo, že sa zohľadnia hodnoty a preferencie pacienta. Jeden pozorovateľ (JR) monitoroval 3 osobné stretnutia skupiny pre usmernenia, ktoré sa konali v Toronte (jún a september 2015 a apríl 2016).

 

Všetci členovia CCGI, vrátane panelistov a hodnotiteľov smerníc, boli povinní zverejniť akýkoľvek potenciálny konflikt záujmov podľa témy pred účasťou a počas procesu tvorby smerníc. Medzi porotou ani posudzovateľmi nedošlo k žiadnemu samovyhláseniu o konflikte záujmov.

 

Vývoj kľúčových otázok

 

Šesť tematických oblastí (cvičenie, multimodálna starostlivosť, vzdelávanie, pracovná neschopnosť, manuálna terapia, pasívne modality) o konzervatívnom manažmente NAD a WAD stupňa I až III bolo pokrytých v 5 nedávnych systematických prehľadoch od OPTIMa Collaboration, 38-42 z celkového počtu zo 40 prehľadov o manažmente muskuloskeletálnych porúch.20 Panel sa stretol počas 2 dní v júni 2015, aby prediskutoval potenciálne kľúčové otázky.

 

 

 

 

Aktualizácia vyhľadávania a výber štúdia

 

Panel posudzoval kvalitu vhodných systematických preskúmaní pomocou nástroja AMSTAR43 a jeho 11 kritérií (amstar.ca/Amstar_Checklist.php).

 

Pretože posledné dátumy vyhľadávania zahrnutých systematických prehľadov boli 2012,40,41, 2013,38,39,42, 2014,42, 24, 2015, 2, 1 a 2, 2 panel aktualizoval vyhľadávanie literatúry v databázach Medline a Cochrane Central 1. decembra 2 pomocou publikovaných stratégií vyhľadávania. Na výber ďalších vhodných štúdií sme použili 30-fázový skríningový proces. Vo fáze 44 XNUMX nezávislí recenzenti preverili tituly a abstrakty, aby určili relevantnosť a oprávnenosť štúdií. Vo fáze XNUMX tie isté páry nezávislých recenzentov preverili články v plnom znení, aby urobili konečné rozhodnutie o oprávnenosti. Recenzenti sa stretli, aby vyriešili nezhody a dosiahli konsenzus o oprávnenosti štúdií v oboch fázach, v prípade potreby s arbitrážou tretieho recenzenta. Štúdie boli zahrnuté, akXNUMX spĺňali kritériá PICO (populácia, intervencia, komparátor, výsledok) aXNUMX išlo o randomizované kontrolované štúdie (RCT) so vstupnou kohortou najmenej XNUMX účastníkov na liečebné rameno so špecifikovaným stavom, pretože táto veľkosť vzorky sa považuje za minimum potrebné pre nenormálne rozdelenia na priblíženie sa normálnemu rozdeleniu.XNUMX

 

Abstrakcia údajov a hodnotenie kvality

 

Údaje boli extrahované zo zahrnutých štúdií identifikovaných v každom systematickom prehľade, vrátane dizajnu štúdie, účastníkov, intervencie, kontroly, výsledkov a financovania.

 

Interná validita zahrnutých štúdií bola hodnotená spoluprácou OPTIMa s použitím kritérií Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).45

 

V prípade článkov získaných z aktualizovaného vyhľadávania páry nezávislých recenzentov kriticky zhodnotili internú validitu vhodných štúdií pomocou kritérií SIGN46, podobne ako pri hodnoteniach spolupráce OPTIMa. Recenzenti dosiahli konsenzus prostredníctvom diskusie. Na vyriešenie nezhôd, ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, sa použil tretí recenzent. Kvantitatívne skóre alebo hraničný bod na určenie vnútornej platnosti štúdií sa nepoužili. Namiesto toho sa kritériá SIGN použili na pomoc recenzentom pri vytváraní informovaného celkového úsudku o riziku zaujatosti zahrnutých štúdií. 47

 

Syntéza výsledkov

 

JO extrahovala údaje z vedecky prípustných štúdií do tabuliek dôkazov. Druhý recenzent (AB) nezávisle skontroloval extrahované údaje. Vykonali sme kvalitatívnu syntézu nálezov a stratifikovaných výsledkov na základe typu a trvania poruchy (tj nedávne [príznaky trvajúce b3 mesiace] vs. pretrvávajúce [príznaky trvajúce N3 mesiace]).

 

Rozvoj odporúčaní

 

Použili sme nástroj na rozvoj smerníc (http://www.guidelinedevelopment.org) a zhodnotili kvalitu súboru dôkazov pre naše výstupy, ktoré nás zaujímajú, použitím prístupu GRADE.48 Na zhrnutie dôkazov sme použili profily dôkazov. 49 Kvalita hodnotenia dôkazov (vysoká, stredná, nízka alebo veľmi nízka) odráža našu dôveru v odhad účinku na podporu odporúčania a zohľadňuje silné stránky a obmedzenia súboru dôkazov vyplývajúcich z rizika zaujatosti, nepresnosti, nekonzistentnosti. , nepriamosť výsledkov a zaujatosť publikácie.50 Hodnotenie kvality dôkazov sa uskutočnilo v kontexte ich relevantnosti pre prostredie primárnej starostlivosti.

 

 

Používanie rámca Evidence to Decisions (EtD) (www.decide-collaboration.eu/etd-evidence- rozhodovací rámec), komisia sa formálne zišla v septembri 2015 a apríli 2016, aby zvážila rovnováhu medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami s cieľom určiť silu každého odporúčania pomocou informovaného úsudku o kvalite dôkazov a veľkostiach účinkov, využívaní zdrojov, spravodlivosti, prijateľnosti a realizovateľnosť. Aby mohol panel vydať odporúčanie, musel vyjadriť priemerný úsudok, ktorý bol nad rámec neutrálneho, pokiaľ ide o rovnováhu medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami intervencie, ako je uvedené v Smernici. Hodnotenie sily odporúčania (silné alebo slabé) sme definovali ako mieru, do akej žiaduce dôsledky intervencie prevažujú nad jej nežiaducimi dôsledkami. Dôrazné odporúčanie možno urobiť vtedy, keď žiaduce dôsledky jasne prevažujú nad nežiaducimi následkami. Naopak, slabé odporúčanie sa robí vtedy, keď na základe rovnováhy pravdepodobností žiaduce dôsledky pravdepodobne prevážia nežiaduce dôsledky. 49,51

 

 

Panel poskytol odporúčania založené na dôkazoch, ak sa našli štatisticky a klinicky významné rozdiely. Panel pri vytváraní odporúčania dodržiaval 2-krokový proces. Najprv sme sa zhodli, že by mali existovať dôkazy o klinicky významných zmenách vyskytujúcich sa v priebehu času v študovanej populácii a že by sa mal dôsledne uplatňovať jediný konsenzus klinickej účinnosti. Dospeli sme ku konsenzuálnemu rozhodnutiu, že na vydanie odporúčania bola potrebná 20 % zmena vo výsledku záujmu v rámci ktorejkoľvek študijnej skupiny. Rozhodnutie použiť 20 % prah vychádzalo z aktuálnych publikovaných správ a relevantných dostupných minimálnych klinicky dôležitých rozdielov (MCID).52-55

 

MCID sa však môžu líšiť v závislosti od populácie, prostredia a podmienok a v závislosti od toho, či sa posudzujú rozdiely v rámci skupiny alebo medzi skupinami. Panel preto zvažoval hodnoty MCID za najrelevantnejšie výsledky (tj 10 % pre vizuálnu analógovú stupnicu [VAS] alebo index postihnutia krku [NDI; 5/50 na NDI], 20 % pre číselnú stupnicu hodnotenia [NRS]) a zvolili za prah pri hodnotení medzi skupinovými rozdielmi konzervatívnejšiu z týchto hodnôt.52,54

 

Po druhé, výsledky z relevantných štúdií sa použili na formulovanie odporúčania tam, kde to bolo vhodné. Náš panel odporučil liečbu, ktorá bola určená ako účinná (so štatisticky významnými rozdielmi medzi východiskovým a následným skóre a klinickou významnosťou na základe MCID použitej v štúdii). Ak štúdia zistila, že 2 alebo viaceré liečby sú rovnako účinné na základe našej prahovej hodnoty, potom panel odporučil všetky rovnako účinné liečby.

 

 

Rámce EtD boli dokončené a odporúčania boli navrhnuté počas série konferenčných hovorov s členmi panelu po vykonaní úsudkov o 4 rozhodovacích doménach: kvalita dôkazov (dôvera v odhady účinku); rovnováha medzi žiaducimi (napr. znížená bolesť a invalidita) a nežiaducimi výsledkami (napr. nežiaduce reakcie); dôvera v hodnoty a preferencie pre cieľovú populáciu; a implikácie na zdroje (náklady).56,57 Syntéza našich úsudkov o doménach určila smer (tj pre alebo proti manažérskemu prístupu) a silu odporúčaní (rozsah, do akého si možno byť istý, že žiaduce následky zásahu prevažujú nad nežiaducimi následkami). Na formulovanie odporúčaní sa použil špecifický formát s použitím popisu pacienta a komparátora liečby.56 V prípade potreby boli pridané poznámky na objasnenie. Ak boli žiaduce a nežiaduce dôsledky posúdené ako rovnomerne vyvážené a dôkazy neboli presvedčivé, komisia sa rozhodla nenapísať žiadne odporúčanie.

 

Na osobnom stretnutí sa použila modifikovaná technika Delphi, aby sa dosiahol konsenzus o každom odporúčaní.58 Pomocou online nástroja (www.polleverywhere.com) účastníci panelu odhlasovali mieru súhlasu s každým odporúčaním (vrátane kvality dôkazov a sily odporúčanie) na základe 3-bodovej stupnice (áno, nie, neutrálne). Pred hlasovaním boli účastníci panelu vyzvaní, aby diskutovali a poskytli spätnú väzbu o každom odporúčaní v zmysle navrhovaných úprav znenia alebo všeobecných poznámok. Aby sa dosiahol konsenzus a bolo zahrnuté do konečného rukopisu, každé odporúčanie muselo mať súhlas aspoň 80 % s mierou odpovedí aspoň 75 % oprávnených členov panelu. Všetky odporúčania dosiahli v prvom kole konsenzus.

 

 

Peer Review

 

10-členný externý výbor zložený zo zainteresovaných strán, koncových používateľov a výskumníkov z Kanady, Spojených štátov amerických a Libanonu (príloha 2) nezávisle posúdil návrh rukopisu, odporúčania a podporné dôkazy. Na posúdenie metodologickej kvality usmernenia sa použil nástroj AGREE II.35 Získaná spätná väzba bola zozbieraná a zohľadnená v revidovanom návrhu pre druhé kolo preskúmania. Predsedovia panelu smerníc poskytli podrobnú odpoveď na pripomienky recenzentov. Slovník pojmov nájdete v prílohe 3.

 

 

výsledky

 

Vývoj kľúčových otázok

 

Tridsaťdva štandardizovaných kľúčových otázok bolo vyvinutých v súlade s formátom PICO (populácia, intervencia, komparátor, výsledok). Panel rozpoznal prekrývanie obsahu a relevantnosti niektorých kľúčových otázok. Po spojení 3 otázok sme v konečnom dôsledku riešili celkovo 29 kľúčových otázok (tabuľka 2).

 

Výber štúdia a hodnotenie kvality: OPTIMa Reviews

 

Vyhľadávanie OPTIMa prinieslo 26 335 preverených článkov.38-42 Po odstránení duplikátov a skríningu 26 273 článkov nespĺňalo výberové kritériá, takže 109 článkov bolo vhodných na kritické hodnotenie. Päťdesiatdeväť štúdií (62 článkov) publikovaných od roku 2007 do roku 2013 bolo považovaných za vedecky prípustných a zahrnutých do syntézy (príloha 4). Každá použitá recenzia bola hodnotená ako stredná alebo vysoká kvalita (skóre AMSTAR 8-11).59

 

Aktualizácia vyhľadávania a výber štúdia

 

Naše aktualizované vyhľadávanie prinieslo 7784 článkov. Odstránili sme 1411 6373 duplikátov a preverili sme 1 5 článkov na spôsobilosť (obr. 6321-1). Po skríningu 52 článkov nesplnilo naše výberové kritériá (2. fáza), 12 článkov zostalo na úplný textový prehľad (3. fáza) a kritické posúdenie (štúdie na tému multimodálna starostlivosť (n = 8), štruktúrované vzdelávanie pacientov (n = 13),�cvičenie (n = 4), intervencie pri pracovnej neschopnosti (n = 2), manuálna terapia (n = 6), mäkké tkanivá (n = 52) a pasívne modality (n = 4). Z 1 RCT , do našej syntézy boli zahrnuté 2 vedecky prijateľné štúdie. Zvyšné články sa nezaoberali kľúčovou otázkou (n = 13), vybranou populáciou (n = 11), výsledkami (n = 19) alebo intervenciou (n = 1); žiadny medzi odhadmi (n = 1) alebo boli duplikáty (n = 5) alebo sekundárna analýza zahrnutej štúdie (n = XNUMX) (dodatok XNUMX).

 

 

 

 

Hodnotenie kvality a syntéza výsledkov

 

Profil dôkazov GRADE a riziko skreslenia v rámci zahrnutých štúdií sú uvedené v tabuľkách 3-15 a v prílohe 6, v tomto poradí.

 

Odporúčanie

 

Ponúkame nasledujúce odporúčania:

• Nedávny nástup (0-3 mesiace) stupne I až III NAD
• Nedávny nástup (0-3 mesiace) I. až III. stupňa WAD
• Pretrvávajúce (N3 mesiace) stupne I až III NAD
• Pretrvávajúce (N3 mesiace) stupne I až III WAD

 

Odporúčania pre nedávny nástup (0-3 mesiace) stupne I až III NAD

 

Manuálna terapia

 

Kľúčová otázka 1: Mala by sa manipulácia krku vs. mobilizácia krku použiť pri nedávnom nástupe (0-3 mesiace) I. až II. stupňa NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Jedna RCT od Leavera a kol. 60 hodnotili účinnosť manipulácie s krkom alebo mobilizácie krku poskytovanej fyzioterapeutmi, chiropraktikmi alebo osteopatmi pri nedávnom nástupe bolesti krku I. až II. stupňa (~2 NRS). Všetci pacienti dostali rady, uistenie alebo pokračovali v cvičebnom programe, ako je indikované na 4 liečby počas 2 týždňov, pokiaľ sa nedosiahlo zotavenie alebo sa nevyskytla závažná nežiaduca udalosť. Neexistoval žiadny štatisticky významný rozdiel v Kaplanových-Meierových krivkách zotavenia medzi skupinami pre zotavenie sa z bolesti krku a obnovenie normálnej aktivity a žiadne štatisticky významné rozdiely medzi skupinami pre bolesť, postihnutie alebo iné výsledky (funkcia, globálny vnímaný účinok alebo zdravotný stav). súvisiacej kvalite života) v ktoromkoľvek bode sledovania (tabuľka 3).

 

Jedna ďalšia RCT od Dunninga a kol.61 hodnotila účinnosť jednej vysokorýchlostnej manipulácie (ťahu) s nízkou amplitúdou (n = 56) smerovanej do hornej krčnej chrbtice (C1-C2) a hornej hrudnej chrbtice (T1-T2 ) v porovnaní s (neťahovou) mobilizáciou (n = 51) smerujúcou do rovnakých anatomických oblastí počas 30 sekúnd u pacientov s bolesťou krku. Zistenia naznačili väčšie zníženie bolesti (NPRS) a invalidity (NDI) v skupine s manipuláciou ťahu v porovnaní s mobilizáciou po 48 hodinách. Neboli hlásené žiadne závažné nežiaduce udalosti. Menšie nežiaduce udalosti neboli zhromaždené. Táto štúdia neinformovala o našom odporúčaní, pretože 1 sťažnosti pacientov nezačali nedávno (priemerné trvanie N337 dní v oboch skupinách) a 2 výsledky sa merali len po 48 hodinách. Skupina pre rozvoj usmernení (GDG) to považovala za dôležité obmedzenie štúdie, pretože nemožno predpokladať, že by tieto výhody trvali dlhšie obdobie. Panel však uznal, že niektorí pacienti môžu oceniť rýchlu úľavu od bolesti, aj keď je dočasná.

 

Panel určil, že celková istota dôkazov bola nízka, s veľkou žiaducou v porovnaní s nežiaducimi účinkami. Relatívne nízke náklady na poskytnutie možnosti by ju urobili prijateľnejšou pre zainteresované strany a uskutočniteľnou. Hoci porota rozhodla, že žiaduce a nežiaduce dôsledky sú úzko vyvážené, bolo poskytnuté toto vyhlásenie:

 

Odporúčanie: U pacientov s nedávnymi (0-3 mesiace) stupňami I až II NAD odporúčame manipuláciu alebo mobilizáciu na základe preferencie pacienta. (Slabé odporúčanie, nekvalitné dôkazy)

 

 

 

 

Cvičenie

 

Kľúčová otázka 2: Mala by sa použiť technika integrovanej neuromuskulárnej inhibície pre nedávny nástup (0-3 mesiace) I. až II. stupňa NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Nagrale et al.62 uviedli klinicky nevýznamné rozdiely vo výsledkoch bolesti krku a invalidity po 4 týždňoch. Táto štúdia naznačila, že terapeutická intervencia mäkkých tkanív do horného trapézu, ktorá kombinuje ischemickú kompresiu, napätie-protinapätie a techniku ​​svalovej energie, poskytuje podobný klinický prínos v porovnaní so samotnou technikou svalovej energie. Účastníci museli mať bolesti krku kratšie ako 3 mesiace.

 

Panel určil miernu istotu v dôkazoch s malými žiaducimi a nežiaducimi účinkami a bez závažných nežiaducich účinkov. Na zásah sú potrebné nízke náklady a nie je potrebné žiadne špeciálne vybavenie, s výnimkou školenia na zabezpečenie techniky. Keďže intervencia je široko praktizovaná a vyučovaná, je prijateľná a realizovateľná. Jeho účinky na akcie v oblasti zdravia však nemožno určiť. Celkovo sa panel rozhodol, že rovnováha medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami je neistá a na vydanie odporúčania je potrebných viac dôkazov.

 

Multimodálna starostlivosť

 

Kľúčová otázka 3: Mala by sa multimodálna starostlivosť verzus intramuskulárny ketorolac použiť pre nedávne (0-3 mesiace) stupne I až III NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. McReynolds a kol. 63 prezentovali krátkodobé výsledky intenzity bolesti a dospeli k záveru, že sedenia multimodálnej starostlivosti (manipulácia, techniky mäkkých tkanív) poskytli ekvivalentné výsledky ako intramuskulárna injekcia ketorolaku. Avšak čas sledovania 1 hodina je vo všeobecnosti atypický a dávkovanie bolo stanovené ako neúplné pre multimodálnu starostlivosť, ako sa uvádza. Okrem toho sa štúdia obmedzila len na núdzové prostredie.

 

Panel určil nízku istotu v klinickom dôkaze s malými žiaducimi a nežiaducimi účinkami. Vzhľadom na to, že hlásené výsledky boli rovnaké, existuje relatívne nízke riziko pre multimodálnu starostlivosť. Z pohľadu lekára sú potrebné zdroje malé za predpokladu, že nie je potrebný žiadny ďalší personál. Jeden praktický lekár však poskytol väčšinu multimodálnych terapií. Náklady sa môžu líšiť v závislosti od definície multimodálnej starostlivosti. Táto možnosť by nemala vytvárať nerovnosti v oblasti zdravia, s výnimkou tých, ktorí nemajú prístup k lekárom alebo sa rozhodnú platiť z vlastného vrecka, a bolo by možné ju implementovať. Profesionálne združenia by vo všeobecnosti podporili túto možnosť, ale rozšírené multimodálne terapie môžu spôsobiť dodatočné náklady, ktoré môžu byť nepriaznivé pre platcov aj pacientov. Celkovo je rovnováha medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami neistá a je potrebný ďalší výskum v tejto oblasti, než bude možné vydať akékoľvek odporúčanie.

 

 

 

Cvičenie

 

Kľúčová otázka 4: Mala by sa používať multimodálna starostlivosť verzus domáce cvičenia verzus lieky pri nedávnom nástupe (0-3 mesiace) I. až II. stupňa NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Jedna RCT od Bronforta a spol.22 hodnotila účinnosť multimodálnej starostlivosti počas 12 týždňov v porovnaní s 12-týždňovým domácim cvičebným a poradenským programom alebo liekmi na bolesť krku (11-box NRS) a invaliditu (NDI) u 181 dospelých pacientov s akútnym a subakútna bolesť krku (trvanie 2-12 týždňov a skóre -3 na 10-bodovej stupnici). Multimodálna starostlivosť chiropraktika (priemer 15.3 návštev, rozsah 2-23) zahŕňala manipuláciu a mobilizáciu, masáž mäkkých tkanív, asistovaný strečing, horúce a studené zábaly a rady, ako zostať aktívny alebo upraviť aktivitu podľa potreby. Denné domáce cvičenie sa malo vykonávať až 6- až 8-krát denne (individuálny program vrátane automobilizačného cvičenia krku a ramenných kĺbov) s radou fyzioterapeuta (dve 1-hodinové sedenia s odstupom 1-2 týždňov na držanie tela a aktivity každodenného života). Lieky predpísané lekárom zahŕňali nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), acetaminofén, opioidné analgetiká alebo svalové relaxanciá (dávkovanie nebolo hlásené). Výsledky uvedené v tabuľke 4 ukázali, že multimodálna starostlivosť a domáce cvičenia a rady boli pri znižovaní bolesti a invalidity krátkodobo (26 týždňov) rovnako účinné ako lieky. Avšak užívanie liekov bolo spojené s vyšším rizikom nežiaducich účinkov (väčšinou gastrointestinálne symptómy a ospalosť u 60 % účastníkov) ako domáce cvičenia. Výber liekov bol založený na anamnéze účastníka a jeho reakcii na liečbu. Lekári a pacienti by si mali byť vedomí toho, že súčasné dôkazy sú nedostatočné na určenie účinnosti dlhodobej liečby opioidmi na zlepšenie chronickej bolesti a funkcie. Dôležité je, že dôkazy podporujú riziko vážnych poškodení závislé od dávky, vrátane zvýšeného rizika predávkovania, závislosti a infarktu myokardu.64

 

Odporúčanie: Pre pacientov s nedávnymi (0-3 mesiace) bolesťami krku I. až II. stupňa odporúčame buď domáce cvičenia s rozsahom pohybu, lieky alebo multimodálnu manuálnu terapiu na zníženie bolesti a invalidity. (Slabé odporúčanie, dôkazy strednej kvality)

 

Poznámka: Domáce cvičenia zahŕňali výchovné rady v oblasti starostlivosti o seba, cvičenia a inštruktáž o aktivitách každodenného života. Lieky zahŕňali NSAID, acetaminofén, svalové relaxanciá alebo ich kombináciu. Multimodálna manuálna terapia zahŕňala manipuláciu a mobilizáciu s obmedzenou ľahkou masážou mäkkých tkanív, asistovaným strečingom, teplými a studenými zábalmi a rady, ako zostať aktívny alebo upraviť aktivitu podľa potreby.

 

Kľúčová otázka 5: Mali by sa kontrolované stupňované posilňovacie cvičenia vs. rady používať pri nedávnom nástupe (0-3 mesiace) stupňa III NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Jedna RCT od Kuijpera a kol.65 hodnotila účinnosť posilňovacích cvičení pod dohľadom v porovnaní s odporúčaním zostať aktívny pri bolesti krku III. stupňa, ktorá sa nedávno objavila. Táto RCT uvádza, že posilňovacie cvičenia (n = 70) boli účinnejšie ako rady, aby zostali aktívni (n = 66).65 Účastníci štúdie boli sledovaní po 3 týždňoch, 6 týždňoch a 6 mesiacoch. Na základe konsenzu panelu výsledky, ktoré sa určili ako dôležité pri hodnotení účinnosti v tejto RCT, zahŕňali bolesť krku a paží (VAS) a invaliditu (NDI). Tieto výsledky boli štatisticky aj klinicky významné (tabuľka 5).

 

V tomto RCT bol posilňovací cvičebný program dodávaný fyzioterapeutmi 2-krát týždenne počas 6 týždňov.65 Zahŕňal kontrolované stupňovité posilňovacie cvičenia na ramená a každodenné domáce cvičenia na posilnenie povrchových a hlbokých svalov krku (mobilita, stabilita a posilnenie svalov ). Účastníkom v porovnávacej skupine bolo odporučené pokračovať v každodenných aktivitách. Obom skupinám bolo dovolené užívať lieky proti bolesti. Pozrite si kľúčovú otázku 6, kde nájdete odporúčanie na krčný golier.

 

Odporúčanie: U pacientov s nedávnou (0-3 mesiace) bolesťou krku a ramien III. stupňa odporúčame skôr kontrolované stupňované posilňovacie cvičenia* než samotné rady.� (Slabé odporúčanie, dôkazy strednej kvality)

 

Poznámka: *Odstupňované posilňovacie cvičenia pod dohľadom pozostávali z posilňovacích a stabilizačných cvičení dvakrát týždenne počas 6 týždňov s každodenným domácim cvičením (ktoré zahŕňalo mobilitu, stabilitu a posilňovanie svalov). �Samotné poradenstvo pozostávalo zo zachovania aktivity každodenného života bez špecifickej liečby.

 

 

 

 

 

 

Pasívne fyzikálne modality

 

Kľúčová otázka 6: Mal by sa použiť cervikálny golier verzus stupňovitý posilňovací cvičebný program pri nedávnom nástupe (0-3 mesiace) NAD III. stupňa?

 

Zhrnutie dôkazov. Jedna RCT od Kuijper et al.65 náhodne pridelila 205 pacientov s nedávno vzniknutou krčnou radikulopatiou (NAD stupeň III) do 1 z 3 skupín 1 : Pokojný a polotvrdý krčný golier na 3 týždne, potom sa odstavili počas 3 týždňov 6; fyzioterapia (mobilizácia a stabilizácia krčnej chrbtice, štandardizované stupňovité posilňovanie krku dvakrát týždenne počas 2 týždňov a náuka na každodenné domáce cvičenie); alebo6 kontrolná skupina (počkajte a uvidíte s radou, ako pokračovať v každodenných aktivitách). Všetci pacienti dostali písomné a ústne uistenie o zvyčajne benígnom priebehu symptómov a boli im povolené lieky proti bolesti.

 

Nosenie polotvrdého krčného goliera alebo používanie štandardizovaného stupňovaného posilňovacieho cvičebného programu a domácich cvičení počas 6 týždňov priniesli podobné zlepšenia bolesti paží (VAS), bolesti krku (VAS) alebo invalidity (NDI) v porovnaní s politikou čakania a pozorovania v 6 týždňoch. Po 6 mesiacoch neboli žiadne rozdiely medzi skupinami.

 

Vzhľadom na neistotu týkajúcu sa potenciálu iatrogénneho postihnutia spojeného s predĺženým používaním krčného goliera,27,42 jedno odporúčanie uvedené v súčasnom usmernení uprednostňujúce programy posilňovania cvičebných programov pred radami a nedostatok konsenzu medzi panelom usmernení sa GDG rozhodlo neurobiť odporúčanie proti používaniu cervikálneho goliera (prvé hlasovanie o navrhovanom odporúčaní s priamymi výsledkami štúdie [11 % súhlasí, 11 % neutrálnych, 78 % nesúhlasí, 1 sa zdržal hlasovania]). V druhom hlasovaní sa tiež vyslovilo za odstránenie poznámky z odporúčania (27 % súhlasí, 9 % je neutrálnych, 64 % nesúhlasí, 1 nehlasoval). Voľba by mala byť založená na preferenciách pacienta a zmene manažmentu, ak je zotavenie pomalé.66

 

Kľúčová otázka 7: Mala by sa nízkoúrovňová laserová terapia použiť pri nedávnom nástupe (0-3 mesiace) III. stupňa NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Jedna RCT od Konstantinovic et al.67 hodnotila účinnosť nízkoúrovňovej laserovej terapie (LLLT) podávanej 5-krát týždenne počas 3 týždňov v porovnaní s placebom (neaktívna laserová liečba) pri nedávno vzniknutej bolesti krku III. LLLT vedie k štatisticky, ale nie klinicky významnému zlepšeniu bolesti krku a invalidity po 3 týždňoch v porovnaní s placebom. V skupine s LLLT sa pozorovalo prechodné zhoršenie bolesti (20 %) a pretrvávajúca nevoľnosť (3.33 %), zatiaľ čo v skupine s placebom neboli hlásené žiadne nežiaduce udalosti.

 

Panel určil, že celková istota dôkazov bola mierna, s malými žiaducimi účinkami a menšími nežiaducimi účinkami. LLLT môže byť drahé. Ak sa praktizujúci rozhodnú nenakupovať, môže to negatívne ovplyvniť akcie v oblasti zdravia. Táto možnosť je však pre zainteresované strany prijateľná a je relatívne ľahko realizovateľná. Panel si nebol istý rovnováhou medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami a hlasoval proti vydaniu odporúčania z dôvodu nedostatku jasných dôkazov (LLLT nebolo lepšie ako placebo, ale obe skupiny v priebehu času preukázali zmenu v rámci skupiny).

 

Intervencie na prevenciu pracovnej neschopnosti

 

Kľúčové otázky 8 a 9: Mali by sa preventívne zásahy pri práci so zdravotným postihnutím vs. fitness a posilňovací cvičebný program použiť pri nedávno vzniknutých nešpecifických poruchách horných končatín súvisiacich s prácou?�Mali by sa preventívne zásahy z dôvodu pracovnej neschopnosti používať pri nedávno vzniknutých ťažkostiach krku a horných končatín súvisiacich s prácou?

 

Pri skúmaní dôkazov o intervenciách na prevenciu zdravotného postihnutia41 GDG dospelo k záveru, že rovnováha medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami bola „úzko vyvážená alebo neistá“. V dôsledku toho skupina smerníc nebola schopná sformulovať odporúčania pre tieto kľúčové otázky, no budúci výskum je veľmi pravdepodobné, že buď pozitívne alebo negatívne podporí rôzne typy intervencií na prevenciu zdravotného postihnutia.

 

Hoci boli hlásené niektoré prínosy v prospech počítačom riadených a inštruovaných cvičebných intervencií,68 prírastkové zlepšenie hlásené samým sebou nepostačovalo na formulovanie odporúčania1, že obdobie sledovania 8 týždňov v preskúmaných štúdiách je príliš krátke na odhadnutie dlhodobých trvalých prínosov; a2 potenciálne náklady súvisiace s programovaním a výučbou pracovníkov môžu byť značné.

 

Celkovo sa zdá, že pridanie cvičení riadených počítačom (s prestávkami na pracovisku) alebo samotných prestávok na pracovisku do programu ergonomických úprav a vzdelávania zlepšuje sebaponímané zotavenie a symptomatické výhody u počítačových pracovníkov s problémami v oblasti krku a hornej časti chrbta.41 nie je jasné, či pridanie počítačom riadených cvičení k rôznym zavedeným zásahom na pracovisku mení vnímané alebo objektívne zdravotné výsledky. Budúci výskum môže identifikovať ďalšie výhody, aby zainteresované strany považovali dodatočné náklady za prekonateľné.

 

Odporúčania pre nedávny nástup (0-3 mesiace) stupne I až III WAD

 

Multimodálna starostlivosť

 

Kľúčová otázka 10: Mala by sa multimodálna starostlivosť verzus vzdelávanie používať pre nedávne (0-3 mesiace) ročníky I až III WAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Dvojdielna RCT od Lamba a kol.2 hodnotila účinnosť ústneho poradenstva v porovnaní s písomným materiálom na zlepšenie bolesti (samohodnotená bolesť krku) a invalidity (NDI) u pacientov s nedávno prepuknutím I. až III. stupňa WAD. Lamb et al.69 zahŕňali celkovo 69 3851 účastníkov s anamnézou WAD stupňa I až III v trvaní menej ako 6 týždňov, ktorí vyhľadali liečbu na pohotovostnom oddelení. Celkovo 2253 1598 účastníkov dostalo na pohotovostnom oddelení rady aktívneho manažmentu vrátane ústneho poradenstva a knihy Whiplash Book, ktorá zahŕňala uistenie, cvičenia, povzbudenie k návratu k bežným činnostiam a rady proti používaniu obojku;� 12 4 účastníkov dostalo bežné rady týkajúce sa starostlivosti vrátane ústne a písomné rady spolu s protizápalovými liekmi, fyzioterapiou a analgetikami. Žiadny rozdiel medzi skupinami nebol pozorovaný v samohodnotenej bolesti krku a invalidite pri 6-mesačnom sledovaní a žiadny rozdiel v strate pracovných dní nebol pozorovaný pri XNUMX-mesačnom sledovaní (tabuľka XNUMX).

 

Lamb a kol.69 zahŕňali 599 účastníkov s WAD stupňami I až III, ktoré pretrvávali 3 týždne po návšteve pohotovostných oddelení. Fyzioterapeut liečil tristo účastníkov (maximálne 6 sedení počas 8 týždňov) vrátane psychologických stratégií (stanovenie cieľa alebo tempa, zvládanie, ubezpečenie, relaxácia, bolesť a zotavenie), rady pre sebaovládanie (pozícia a polohovanie), cvičenia ( mobilizácia ramenného komplexu a rozsah pohybu [ROM], krčná a lopatková stabilita a propriocepcia) a cervikálna a hrudná chrbtica, Maitlandova mobilizácia a manipulácia; celkove 299 dostalo radu na posilnenie od fyzioterapeuta počas predchádzajúcej návštevy na pohotovostnom oddelení. Pri 4-mesačnom sledovaní sa nezistil žiadny rozdiel v invalidite podľa vlastného hodnotenia; avšak väčšie zníženie počtu stratených pracovných dní po 8-mesačnom sledovaní sa zistilo na základe rady samosprávy pred posilňovaním v rámci jedného sedenia. Podobné zistenia boli zistené aj v skoršej štúdii.70

 

Odporúčanie: U dospelých pacientov s nedávnymi (0-3 mesiace) WAD stupňami I až III navrhujeme multimodálnu starostlivosť pred samotnou edukáciou. (Slabé odporúčanie, dôkazy strednej kvality)

 

Poznámka: Multimodálna starostlivosť môže pozostávať z manuálnej terapie (mobilizácia kĺbov, iné techniky mäkkých tkanív), vzdelávania a cvičení.

 

Štruktúrované vzdelávanie

 

Kľúčová otázka 11: Mala by sa štruktúrovaná edukácia pacienta vs. posilnenie edukácie použiť pri WAD s nedávnom nástupom (0-3 mesiace)?

 

Zhrnutie dôkazov. Lamb et al.69 uviedli výsledky po 4 mesiacoch pre sebahodnotené postihnutie, pričom nezistili žiadne klinicky významné rozdiely medzi skupinami. Štúdia naznačila, že ústne poradenstvo a vzdelávacia brožúra poskytujú podobné výhody.

 

Panel určil strednú kvalitu klinických dôkazov, ale neisté požadované účinky s malými, menšími a prechodnými nežiaducimi účinkami. Na intervenciu by bolo potrebných pomerne málo zdrojov a rozsiahle šírenie vzdelávacích materiálov prostredníctvom elektronických nástrojov môže pomôcť znížiť nerovnosti. Táto možnosť je prijateľná pre zainteresované strany a realizovateľná. Celkovo možno povedať, že žiaduce dôsledky pravdepodobne prevažujú nad nežiaducimi následkami. Panel určil túto tému a jej dôkazy sa výrazne prekrývajú s kľúčovou otázkou 10. Preto bolo urobené jedno odporúčanie, ktoré sa týkalo oboch tém.

 

Odporúčania pre pretrvávajúce (N3 mesiace) stupne I až III NAD

 

Cvičenie

 

Kľúčová otázka 12: Malo by sa cvičenie pod dohľadom (tj cvičenie čchi-kung) vs. žiadna liečba (zoznam na počkanie) použiť pri pretrvávajúcich (N3 mesiace) stupňa I až II NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Dve RCT (tabuľka 7) hodnotili účinnosť qigongu pod dohľadom v porovnaní s cvičebnou terapiou pod dohľadom a bez liečby bolesti krku (101-bodové VAS), invalidity (NDI) a škály bolesti krku a postihnutia u celkovo 240 pacientov s chronická bolesť krku (N6 mesiacov). 71,72 Rendant a kol. 72 uviedli, že u dospelých s chronickou bolesťou krku je qigong pod dohľadom účinnejší ako žiadna liečba a rovnako účinný ako cvičebná terapia pri znižovaní bolesti krku a invalidity v 3. a 6. mesiaci. Zo zahrnutých štúdií nemožno vyvodiť závery týkajúce sa účinnosti týchto 2 intervencií v porovnaní so žiadnou liečbou u pacientov starších ako 55 rokov.

 

Vo svojej štúdii týchto intervencií pri bolesti krku u starších pacientov, von Trott et al.71 pozorovali zníženie bolesti a invalidity v oboch intervenčných skupinách po 3 a 6 mesiacoch (hoci nie štatisticky významné). Kvalita dôkazov bola znížená na nízku na základe kritérií SIGN (metóda utajenia nebola uvedená). Vo von Trott et al. Štúdia pozostávala z dvoch 45-minútových sedení týždenne počas 3 mesiacov (spolu 24 sedení),71 zatiaľ čo v štúdii Rendant et al. štúdie pozostávali intervencie z 12 ošetrení v prvých 3 mesiacoch a 6 ošetrení v nasledujúcich 3 mesiacoch (spolu 18 sedení).72 Cvičebná terapia v oboch štúdiách zahŕňala opakované aktívne cervikálne rotácie a posilňovacie a flexibilné cvičenia vo forme dantianskeho čchi-kungu71 resp. Neiyanggong qigong.72 Podobné menšie prechodné vedľajšie účinky boli hlásené v intervenčnej aj porovnávacej skupine.

 

Odporúčanie: Pre dospelých pacientov s pretrvávajúcou (N6 mesiacov) bolesťou krku I. až II. stupňa odporúčame skupinové cvičenia pod dohľadom* na zníženie bolesti krku a invalidity. (Slabé odporúčanie, dôkazy strednej kvality)

 

Poznámka: Pacienti dostali 18 až 24 skupinových sedení počas obdobia 4 až 6 mesiacov. Uvažovaní pacienti mali hodnotenie 40/100 na stupnici bolesti (VAS). Intervenčná skupina dosiahla navrhovanú úroveň MCID 10% rozdielu pre bolesť a funkčné výsledky. *Cvičenia zahŕňali qigong alebo ROM, flexibilitu a posilňovacie cvičenia. Žiadny dôkaz o významnom účinku u staršej populácie.

 

Kľúčová otázka 13: Mala by sa joga pod dohľadom vs vzdelávanie používať pre pretrvávajúce (N3 mesiace) stupne I až II NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Joga je starodávna indická prax zahŕňajúca posturálne cvičenia, kontrolu dýchania a liečebné postupy.
itácia. 20 Jedna RCT od Michalsena a kol. 73 hodnotili účinnosť Iyengar jogy v porovnaní s programom sebaobsluhy/cvičenia proti bolesti krku (VAS) a invalidite (NDI) u 76 pacientov s chronickou bolesťou krku (bolesť najmenej 3 mesiace a skóre viac ako 40 mm na 100 mm VAS). Jóga pozostávala z týždenných 90-minútových sedení počas 9 týždňov so širokou škálou pozícií zameraných na zvýšenie flexibility, vyrovnania, stability a mobility. Samoobslužná/cvičebná skupina mala cvičiť 10 až 15 minút aspoň 3-krát týždenne sériu 12 cvičení zameraných na natiahnutie a posilnenie svalov a pohyblivosť kĺbov. Výsledky ukázali, že joga je účinnejšia na zníženie bolesti krku a invalidity krátkodobo (4 a 10 týždňov) ako starostlivosť o seba / cvičenie (tabuľka 8). V žiadnej skupine neboli hlásené žiadne závažné nežiaduce udalosti. V tejto štúdii bola kvalita dôkazov znížená na nízku, pretože oslepenie bolo „zle riešené“.

 

Jedna RCT od Jeitlera a kol.74 hodnotila účinnosť Jyoti meditácie v porovnaní s cvičením na bolesť krku (VAS). Výsledky ukázali, že meditácia Jyoti (nehybné sedenie, opakovanie mantry a vizuálna koncentrácia so zavretými očami) je účinnejšia ako cvičenie (zavedený a predtým používaný manuál starostlivosti o seba pre špecifické cvičenia a vzdelávanie pri chronickej bolesti krku).74 Pretože Meditácia Jyoti zahŕňa iba 1 z 3 zložiek jogy (tj meditáciu), Jeitler a kol.74 sa pri tvorbe nasledujúceho odporúčania nezohľadnili.

 

Odporúčanie: Pre pacientov s pretrvávajúcou (N3 mesiace) bolesťou krku I až II stupňa a postihnutím odporúčame jogu pod dohľadom nad edukáciou a domácimi cvičeniami na krátkodobé zlepšenie bolesti krku a invalidity. (Slabé odporúčanie, nekvalitné dôkazy)

 

Poznámka: Základná intenzita bolesti bola viac ako 40/100 a trvanie bolo najmenej 3 mesiace. Jóga bola špecifická pre typ Iyengar, s maximálne 9 sedeniami počas 9 týždňov.

 

Kľúčová otázka 14: Mali by sa posilňovacie cvičenia pod dohľadom vs domáce ROM alebo strečingové cvičenia používať pre pretrvávajúce (N3 mesiace) stupne I až II NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Tri RCT hodnotili účinnosť posilňovacích cvičení pod dohľadom v porovnaní s domácimi cvičeniami pre I. až II. stupeň bolesti krku a postihnutia.38 Dve RCT (Hakkinen a kol. 75 a Salo a kol. 76) neuviedli žiadne významné rozdiely medzi skupinami po 1 roku pre primárnu alebo sekundárne výsledky. Jedna RCT (N = 170) uviedla, že posilňovacie cvičenia pod dohľadom boli účinnejšie ako domáce cvičenia ROM.77 Dve menšie RCT (N = 107) zistili, že obe liečby sú rovnako účinné.75,76 Všetky 3 štúdie sledovali 1 rok. Na základe konsenzu nášho panelu výsledky, ktoré sa určili ako dôležité pri hodnotení účinnosti týchto RCT, zahŕňali bolesť (NRS) a invaliditu (NDI).

 

V RCT od Evansa et al.77 bol program posilňovania cvičenia (poskytnutý cvičebnými terapeutmi) určený ako účinnejší ako domáce cvičenia. Program�zahŕňal 20 kontrolovaných sedení počas 12 týždňov a pozostával z programu dynamického posilňovania krku a hornej časti tela s manipulačnou terapiou chrbtice a bez nej.77 Naopak, domáce cvičenia zahŕňali individualizovaný program sebamobilizácie krku a ramien. s počiatočnými radami týkajúcimi sa držania tela a denných aktivít (tabuľka 9). V 2 RCT demonštrujúcich ekvivalenciu posilňovací program zahŕňal 10 kontrolovaných sedení počas 6 týždňov izometrických cvičení pre ohýbače a extenzory krku, dynamické cvičenia ramien a horných končatín, cvičenia na brucho a chrbát a drepy.43,44

 

Štvrtá RCT od Maiersa a kol.78 hodnotila účinnosť rehabilitačných cvičení pod dohľadom v kombinácii s domácimi cvičeniami samotnými a porovnávala ich s pretrvávajúcou bolesťou krku u jedincov vo veku 65 rokov alebo starších. Všetci účastníci štúdie dostali 12 týždňovú starostlivosť. Jedna skupina dostala okrem domácich cvičení aj 20 1-hodinových cvičení pod dohľadom. Domáce cvičenia pozostávali zo štyroch 45- až 60-minútových sedení na zlepšenie flexibility, rovnováhy a koordinácie a na zvýšenie sily a vytrvalosti trupu. Účastníci tiež dostali pokyny na zvládanie bolesti, praktické ukážky mechaniky tela (zdvíhanie, tlačenie, ťahanie a vstávanie z ľahu) a masírovanie, aby zostali aktívni. Výsledky uprednostňovali rehabilitačné cvičenia pod dohľadom v kombinácii s domácimi cvičeniami pred domácim cvičením na bolesť (NRS) a invaliditu (NDI) v 12. týždni. Rozdiely medzi skupinami však nedosiahli štatistickú významnosť.

 

Odporúčanie: Pacientom s pretrvávajúcimi (N3 mesiace) bolesťami krku I. až II. stupňa navrhujeme posilňovacie cvičenia pod dohľadom alebo domáce cvičenia. (Slabé odporúčanie, nekvalitné dôkazy)

 

Poznámka: Na zníženie bolesti boli kontrolované posilňovacie cvičenia poskytované spolu s cvičeniami a radami ROM hodnotené po 12 týždňoch v rámci 20 sedení. Medzi domáce cvičenia patrí strečing alebo sebamobilizácia.

 

Kľúčová otázka 15: Mali by sa posilňovacie cvičenia vs všeobecné posilňovacie cvičenia používať pre pretrvávajúce (N3 mesiace) stupne I až II NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Griffiths et al.79 prezentovali klinicky nevýznamné výsledky pre bolesť krku a invaliditu u pacientov s pretrvávajúcou bolesťou krku a dospeli k záveru, že začlenenie špecifického izometrického cvičenia do všeobecného cvičebného programu neprináša žiadnu ďalšiu výhodu. Dávkovanie bolo až 4 sedenia za 6-týždňové obdobie, s odporúčaním 5 až 10-krát doma. Všeobecný cvičebný program pozostával z posturálneho cvičenia, aktívneho ROM, 5 až 10-krát denne s posilňovaním.

 

Panel určil, že existuje nízka istota v klinickom dôkaze a neistota v prípade požadovaných účinkov intervencie. Izometrické cvičenia majú málo očakávané nepriaznivé účinky, vyžadujú si minimálne zdroje a sú všeobecne prijateľné pre zainteresované strany a je možné ich implementovať. Napriek tomu zostáva neistota, pokiaľ ide o ich účinky na rovnosť v zdraví a celkovú rovnováhu medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami. Pred vydaním odporúčania je v tejto oblasti potrebný ďalší výskum.

 

Kľúčová otázka 16: Mali by sa pri pretrvávajúcich (N3 mesiace) stupňa I až II NAD používať kombinované posilňovacie cvičenia pod dohľadom, ROM a ohybné cvičenia vs žiadna liečba (zoznam čakania)?

 

Zhrnutie dôkazov. von Trott a kol. 71 a Rendant a kol. 72 prezentovali významné výsledky pre zníženie bolesti krku a invalidity, ktoré uprednostňujú kombinované posilňovacie, ROM a flexibilné cvičenia. Obe štúdie sa zameriavajú na rôzne populácie a vedú k podobným výsledkom (von Trott et al.71 sa venovali starším populáciám).

 

Panel určil, že klinické dôkazy sú mierne isté, s veľkými žiaducimi a malými nežiaducimi očakávanými účinkami. Napriek tomu môžu existovať rozdiely v nežiaducich udalostiach pri posilňovaní oproti ROM a cvičeniam ohybnosti, spolu s výzvami, ktoré takéto nežiaduce udalosti hlásia sami. Napríklad posilňovacie cvičenia sa pravdepodobne zhodujú s krátkodobou bolesťou po zákroku. Okrem toho môže byť potrebný značný priestor na cvičenia, ktoré môžu spôsobiť veľké náklady, ktoré je potrebné vopred zvážiť. V dôsledku toho existuje neistota o uskutočniteľnosti implementácie a o tom, či by to mohlo vo veľkej miere ovplyvniť nerovnosti v oblasti zdravia. Táto možnosť by však bola pre zainteresované strany prijateľná. Celkovo by žiaduce dôsledky pravdepodobne prevážili nad nežiaducimi následkami. Panel určil túto tému a jej dôkazy sa podstatne prekrývajú s kľúčovou otázkou 12 (qigong sa považoval za cvičenie). Preto bolo urobené 1 odporúčanie, ktoré sa týkalo oboch tém.

 

Manuálna terapia

 

Kľúčová otázka 17: Mala by sa multimodálna starostlivosť verzus samoriadenie použiť pre pretrvávajúce (N3 mesiace) stupne I-II NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Jedna RCT od Gustavssona a spol.80 hodnotila účinnosť samoliečby pretrvávajúcej bolesti krku typu s muskuloskeletálnym napätím pre bolesti krku I. až II. Porovnávali liečebné účinky viaczložkovej skupinovej intervencie samoriadenia bolesti a stresu (n = 77) s individuálne podávanou multimodálnou fyzikálnou terapiou (n = 79). Merania bolesti (NRS) a invalidity (NDI) sa zbierali na začiatku a po 10. a 20. týždni. Obe skupiny mali v rámci skupiny rozdiely v zníženej intenzite bolesti a invalidite. Pri 20-týždňovom sledovaní po priemerne 7 sedeniach, na základe použitých opatrení, mala viaczložková skupinová intervencia samoriadenia bolesti a stresu väčší liečebný účinok na zvládanie bolesti a pacienti sami hlásili kontrolu bolesti a invaliditu. ako skupina multimodálnej starostlivosti. Počiatočné účinky liečby sa do značnej miery zachovali počas 2-ročného obdobia sledovania (tabuľka 10).81

 

Odporúčanie: Pre pacientov s pretrvávajúcou bolesťou krku (N3 mesiace) a súvisiacimi poruchami stupňa I až II odporúčame multimodálnu starostlivosť* alebo samoriadenie stresu� na základe preferencie pacienta, predchádzajúcej reakcie na starostlivosť a dostupných zdrojov. (Slabé odporúčanie, nekvalitné dôkazy)

 

Poznámka: *Individualizovaná multimodálna starostlivosť môže zahŕňať manuálnu terapiu (manipulácia, mobilizácia, masáž, trakcia), akupunktúru, teplo, transkutánnu elektrickú nervovú stimuláciu, cvičenie a/alebo ultrazvuk. �Samostatné zvládanie stresu môže zahŕňať cvičenia na relaxáciu, rovnováhu a uvedomenie si tela, prednášky a diskusie o sebaovládaní bolesti a stresu. Skupina multimodálnej starostlivosti dostala v priemere 7 (rozsah 4 – 8) sedení v porovnaní s 11 (rozsah 1 – 52) sedení v skupine na zvládanie stresu počas 20 týždňov.

 

vzdelanie

 

Kľúčová otázka 18: Mala by sa pre pretrvávajúcu (N3 mesiace) NAD použiť štruktúrovaná edukácia pacienta verzus masážna terapia?

 

Zhrnutie dôkazov. Sherman a kol.82 uviedli klinicky nevýznamné výsledky po 4 týždňoch pre invaliditu. Táto štúdia naznačuje, že kniha o starostlivosti o seba a kurz masážnej terapie poskytujú podobné klinické výhody
pacientov s pretrvávajúcou bolesťou krku.

 

Panel určil, že celková istota dôkazov bola nízka, s relatívne veľkými očakávanými účinkami a bez zaznamenaných závažných nežiaducich udalostí z intervencie (možné nejaké bolesti hlavy). Existuje neistota v požadovaných nákladoch vrátane potrebného personálu, vybavenia a materiálu. Túto možnosť je však možné implementovať vo väčšine prostredí a má silné dôsledky na zníženie nerovností v oblasti zdravia. Ako preventívna stratégia je intervencia prijateľná pre zainteresované strany, vrátane chiropraktických lekárov, pacientov a tvorcov politík. Porota si nebola istá rovnováhou medzi žiaducimi a nežiaducimi následkami. Pred vydaním akéhokoľvek odporúčania sú v tejto oblasti potrebné ďalšie vysokokvalitné štúdie.

 

Manuálna terapia

 

Kľúčová otázka 19: Mala by sa manipulácia použiť pri pretrvávajúcich stupňoch I až II NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Evans a kol.77 porovnávali manipuláciu s chrbticou ako doplnok k 20-týždňovej cvičebnej terapii pod dohľadom (20 sedení) so samotnou cvičebnou terapiou pod dohľadom u dospelých s pretrvávajúcou bolesťou krku I. až II. stupňa, zatiaľ čo Maiers a kol.78 porovnávali manipuláciu s chrbticou okrem domácej liečby cvičenia (maximálne 20 sedení) na domáce cvičenie samostatne u seniorov s pretrvávajúcimi bolesťami krku I. až II. Výsledky bolesti a invalidity v 12. a 52. týždni nedosiahli štatistickú významnosť v rozdieloch medzi skupinami, s výnimkou úrovne bolesti v 12. týždni v Maiersovej štúdii.78 Tretia RCT od Lin a kol.83 pridelila 63 pacientom s pretrvávajúcou bolesťou krku (NAD I-II) do experimentálnej skupiny (n = 33) liečenej manipuláciou s krčnou chrbticou a tradičnou čínskou masážou (TCM) v porovnaní so samotnou TCM (n = 30) počas 3 týždňov. Výsledky uprednostňovali cervikálnu manipuláciu s TCM pred samotnou TCM pre bolesť (NPS) a invaliditu (Northwick Park Neck Disability Questionnaire) po 3 mesiacoch (tabuľka 11).

 

Panel dospel k záveru o nízkej istote dôkazov s malými žiaducimi a nežiaducimi účinkami zásahu. Na intervenciu je potrebných málo zdrojov a je pravdepodobne prijateľná pre zainteresované strany a realizovateľná. Hoci porota rozhodla, že žiaduce a nežiaduce dôsledky sú úzko vyvážené, bolo poskytnuté nasledujúce vyhlásenie.

 

Odporúčanie: U pacientov s pretrvávajúcim stupňom I až II NAD odporúčame manipuláciu v spojení s terapiou mäkkých tkanív. (Slabé odporúčanie, nekvalitné dôkazy)

 

Poznámka: Vyhodnotené po ôsmich 20-minútových sedeniach (počas 3 týždňov). Nezahŕňa manipuláciu ako samostatnú liečbu.

 

Manuálna terapia

 

Kľúčová otázka 20: Mala by sa pri pretrvávajúcich (N3 mesiace) stupňa I až II NAD použiť masáž vs žiadna liečba (zoznam čakania)?

 

Zhrnutie dôkazov. Sherman et al.82 a Lauche et al.84 uviedli neklinicky významné rozdiely vo výsledkoch pre invaliditu po 4. a 12. týždni. Sherman et al.82 navrhli, že švédska a/alebo klinická masáž s verbálnym poradenstvom v oblasti starostlivosti o seba poskytuje podobný klinický prínos ako kniha starostlivosti o seba pre výsledky postihnutia. Lauche et al.84 navrhli, že masáž bankovaním a progresívna svalová relaxácia vedú k podobným zmenám v postihnutí. Sherman a kol.85 uviedli výsledky pre bolesť krku a invaliditu po 4 týždňoch a navrhli, že vyššie dávky masáže poskytujú vynikajúci klinický prínos (tabuľka 12).

 

Panel určil nízku istotu dôkazov s malými žiaducimi a nežiaducimi účinkami. Na získanie klinického prínosu môžu byť potrebné dodatočné náklady. Sherman a kol.85 navrhli minimálne 14 hodín potrebného času personálu. Kvôli nákladom spojeným s masážou vo vysokých dávkach nemusí byť pre pacientov alebo platiteľov úplne prijateľná. Táto možnosť je však uskutočniteľná a relatívne ľahko realizovateľná vo vzdelaných a bohatých populáciách podobných primárne študovaným subjektom.85 Celkovo sa panel rozhodol, že želané dôsledky pravdepodobne prevažujú nad nežiaducimi následkami a navrhuje ponúknuť túto možnosť.

 

Odporúčanie: Pre pacientov s pretrvávajúcimi (N3 mesiace) stupňami I až II NAD odporúčame masáž vo vysokých dávkach pred žiadnou liečbou (zoznam čakateľov) na základe preferencií pacienta a dostupných zdrojov. (Slabé odporúčanie, nekvalitné dôkazy)

 

Poznámka: Intervencie boli podávané 3-krát po 60 minút týždenne počas 4 týždňov. Nižšie dávky a trvanie nemali terapeutický prínos a nemôžeme navrhnúť ponuku ako možnosť.

 

Pasívne fyzikálne modality

 

Kľúčová otázka 21: Mala by sa LLLT použiť pre pretrvávajúce (N3 mesiace) stupne I až II NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Po skríningu a preskúmaní plného textu neboli zahrnuté žiadne štúdie, ktoré by sa zaoberali rozdielmi medzi skupinami medzi výsledkami bolesti alebo postihnutia, ktoré by poskytli túto kľúčovú otázku. Nedostatok dôkazov a neistota v celkovej rovnováhe medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami viedli porotu k rozhodnutiu nenapísať v súčasnosti odporúčanie pre túto tému. V tejto oblasti sú potrebné ďalšie vysokokvalitné štúdie, kým sa dá urobiť istota v úsudkoch alebo odporúčaniach.

 

Kľúčová otázka 22: Mala by sa transkutánna elektrická nervová stimulácia vs. multimodálny program terapie mäkkých tkanív použiť pre pretrvávajúce (N3 mesiace) stupne I až II NAD?

 

Zhrnutie dôkazov. Po skríningu a preskúmaní plného textu neboli zahrnuté žiadne štúdie, ktoré by sa zaoberali rozdielmi medzi skupinami medzi výsledkami bolesti alebo postihnutia, ktoré by poskytli túto kľúčovú otázku. Nedostatok dôkazov a neistota v celkovej rovnováhe medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami viedli porotu k rozhodnutiu nenapísať v súčasnosti odporúčanie pre túto tému. V tejto oblasti sú potrebné ďalšie vysokokvalitné štúdie, kým sa dá urobiť istota v úsudkoch alebo odporúčaniach.

 

Kľúčová otázka 23: Mala by sa pri NAD III. stupňa (variabilné trvanie) použiť cervikálna trakcia?

 

Zhrnutie dôkazov. Po skríningu a preskúmaní plného textu neboli zahrnuté žiadne štúdie, ktoré by sa zaoberali rozdielmi medzi skupinami medzi výsledkami bolesti alebo postihnutia, ktoré by poskytli túto kľúčovú otázku. Nedostatok dôkazov a neistota v celkovej rovnováhe medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami viedli porotu k rozhodnutiu nenapísať v súčasnosti odporúčanie pre túto tému. V tejto oblasti sú potrebné ďalšie vysokokvalitné štúdie, kým sa dá urobiť istota v úsudkoch alebo odporúčaniach.

 

Multimodálna starostlivosť

 

Kľúčová otázka 24: Mala by sa pri pretrvávajúcich stupňoch I až III NAD použiť multimodálna starostlivosť verzus nepretržitá starostlivosť od praktického lekára?

 

Zhrnutie dôkazov. Jedna RCT od Walkera a kol.86 hodnotila účinnosť multimodálnej starostlivosti o bolesť krku s alebo bez jednostranných symptómov horných končatín (stupne I-III). Porovnávali liečebné účinky kombinovanej multimodálnej starostlivosti a domácich cvičení (n = 47) s multimodálnou minimálnou intervenciou (n = 47). Obe intervenčné skupiny dostali v priemere 2 sedenia týždenne počas 3 týždňov. Po 6 týždňoch neboli vykonané žiadne zásahy. Východiskové dotazníky, ktoré sami uvádzali, zahŕňali bolesť krku a paží (VAS) a invaliditu (NDI). Všetky opatrenia sa opakovali v 3., 6. a 52. týždni. Pacienti v skupine s multimodálnou starostlivosťou a domácim cvičením mali významne väčšie zníženie krátkodobej bolesti krku a krátkodobej a dlhodobej invalidity v porovnaní s multimodálnou minimálnou intervenčnou skupinou (tabuľka 13). Sekundárna analýza Walkera a kol. Štúdia87 zistila, že pacienti, ktorí dostávali cervikálne ťahové aj neťahové manipulácie, neboli o nič lepšie ako skupina, ktorá dostávala len cervikálne ťahové manipulácie. Táto podhodnotená sekundárna analýza zakazuje akékoľvek definitívne vyhlásenie týkajúce sa prítomnosti alebo absencie liečebnej výhody jedného prístupu oproti druhému. Zníženie bolesti uvádzané Walkerovou skupinou s multimodálnou starostlivosťou a cvičením v porovnaní so skóre zmien uvádzanými inými štúdiami, vrátane Hovinga a kol.88,89

 

V RCT Monticone et al.90 hodnotili účinnosť multimodálnej starostlivosti pri pretrvávajúcej bolesti krku. Porovnávali liečebný účinok samotnej multimodálnej starostlivosti (n = 40) s multimodálnou starostlivosťou v spojení s kognitívno-behaviorálnou liečbou (n = 40). Obe skupiny mali zníženie bolesti (NRS) a invalidity (NPDS), ale medzi skupinami neboli po 52. týždni žiadne klinicky významné rozdiely. Pridanie kognitívnej behaviorálnej liečby neprinieslo lepšie výsledky ako samotná multimodálna starostlivosť.

 

Odporúčanie: Pre pacientov s pretrvávajúcou bolesťou krku I. až III. stupňa odporúčame lekárom ponúknuť multimodálnu starostlivosť* a/alebo radu praktického lekára na základe preferencie pacienta. (Slabé odporúčanie, nekvalitné dôkazy)

 

Poznámka: *Multimodálna starostlivosť a cvičenia môžu pozostávať z manipulácie s ťahovým/nenáťahovým kĺbom, svalovej energie, strečingu a domácich cvičení (cervikálna retrakcia, spevnenie hlbokého flexora krku, cervikálna rotácia ROM). �Multimodálna minimálna intervencia môže pozostávať z posturálneho poradenstva, povzbudzovania k udržaniu pohybu krku a každodenných aktivít, cvičenia ROM s cervikálnou rotáciou, pokynov na pokračovanie v predpísanej liečbe a terapeutického pulzného (10%) ultrazvuku pri 0.1 W/cm2 počas 10 minút aplikovaného na krk a cervikálne ROM cvičenia.

 

Cvičenie

 

Kľúčová otázka 25: Mali by sa skupinové cvičenia vs vzdelávanie alebo poradenstvo používať u pracovníkov s pretrvávajúcou bolesťou krku a ramien?

 

Zhrnutie dôkazov. Skombinovali sme kľúčové otázky pre: „Mali by sa pri pretrvávajúcej bolesti krku a pridružených porúch u pracovníkov používať štruktúrované vzdelávanie pacienta vs cvičebné programy?“ a �Mali by sa cvičenia na pracovisku vs. poradenstvo používať pri bolestiach krku u pracovníkov?� Jeden veľký zhluk RCT (n = 537) od Zebisa et al.91 hodnotili účinnosť silového tréningu na pracovisku v porovnaní s radou, ako zostať fyzicky aktívny pri nešpecifickej intenzite bolesti krku a ramien. Zistenia naznačili podobné zníženie intenzity bolesti krku a ramien po 20. týždni pre cvičebný program v porovnaní s odporúčaním (tabuľka 14). Intervencia pozostávala z 3 sedení týždenne, z ktorých každé trvalo 20 minút, po dobu až 20 týždňov (spolu 60 sedení).

 

Cvičebný program na pracovisku pozostával z vysokointenzívneho silového tréningu založeného na princípoch progresívneho preťaženia a zahŕňal lokálne posilňovanie krčných a ramenných svalov 4 rôznymi cvikmi s činkami a 1 cvikom na svaly extenzorov zápästia. Viac ako 15 % pracovníkov zaradených do cvičebnej skupiny na pracovisku hlásilo menšie a prechodné sťažnosti. Porovnávacia skupina nehlásila žiadne nežiaduce udalosti.

 

Analýza podskupiny92 primárneho Zebisa et al. štúdia91 zahŕňala 131 žien s počiatočným hodnotením bolesti krku najmenej 30 mm VAS od 537 mužských a ženských účastníkov. Výsledky uprednostňovali špecifický odporový tréning pred odporúčaním zostať aktívny pri bolesti (VAS) po 4 týždňoch. Táto štúdia nebola zahrnutá, pretože zistenia už boli zohľadnené v primárnej štúdii.

 

Odporúčanie: Pre pracovníkov s pretrvávajúcou bolesťou krku a ramien odporúčame zmiešaný vysoko intenzívny silový tréning pod dohľadom a bez dozoru alebo samotné poradenstvo. (Slabé odporúčanie, dôkazy strednej kvality)

 

Poznámka: Na zníženie intenzity bolesti 3 sedenia týždenne, každé v trvaní 20 minút, počas 20 týždňov. Cvičenie zahŕňa posilňovanie. Na úplnú implementáciu cvičebného zásahu sú pravdepodobne potrebné dodatočné zdroje.

 

Štruktúrované vzdelávanie pacientov

 

Kľúčová otázka 26: Mali by sa pre pretrvávajúce (N3 mesiace) NAD u pracovníkov použiť štruktúrované vzdelávanie pacienta vs cvičebné programy?

 

Zhrnutie dôkazov. Andersen et al.93 uviedli klinicky nevýznamné výsledky po 10 týždňoch pre bolesť krku a ramien, čo naznačuje, že týždenné e-mailové informácie o všeobecnom zdravotnom správaní a cvičebných programoch zameraných na únosy ramien poskytujú podobný klinický prínos. Implementácia silového tréningu s vysokou intenzitou na priemyselných pracoviskách (implementácia cvičenia do každodenného života a zvýšenie aktívneho trávenia voľného času) je však vo všeobecnosti podporovaná.94,95 V inom RCT bolo zníženie bolesti výrazne väčšie ako v r. skupina prijímajúca rady sama. 91 Poznatky Zebisa et al. 91 sú tiež zahrnuté v časti cvičebných zásahov tohto usmernenia.

 

Panel určil miernu istotu v klinickom dôkaze s malými žiaducimi a nežiaducimi účinkami intervencie. Potrebné zdroje sú relatívne malé, za predpokladu, že lekár predloží pacientovi vzdelanie. Nerovnosti v oblasti zdravia by boli pozitívne ovplyvnené a intervencia by bola prijateľná pre zainteresované strany a realizovateľná. Panel sa rozhodol neopakovať tieto zistenia v tejto časti. Panel sa domnieval, že výhody zvýšenia frekvencie a intenzity cvičebných režimov sa neobmedzujú len na ľudí pracujúcich v priemyselnom prostredí alebo na akúkoľvek špecifickú podskupinu populácie s výnimkou starších dospelých.

 

Intervencie na prevenciu pracovnej neschopnosti

 

Kľúčové otázky 27-29: Malo by sa pri perzistentnej (N3 mesiace) tendinitíde rotátorovej manžety v súvislosti s prácou použiť kalenie na pracovisku v porovnaní s otužovaním na klinike? Mali by sa preventívne zásahy pri pracovnej neschopnosti používať pri pretrvávajúcej bolesti krku a ramien?�Mali by sa preventívne zásahy pri pracovnej neschopnosti používať pri pretrvávajúcich (N3 mesiacov) symptómoch horných končatín?

 

 

Zhrnutie dôkazov. Pri preskúmaní dôkazov o intervenciách na prevenciu zdravotného postihnutia41 GDG dospelo k záveru, že rovnováha medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami bola pri kľúčových otázkach 27-29 „úzko vyvážená alebo neistá“. V dôsledku toho panel smerníc nebol schopný sformulovať odporúčania pre tieto kľúčové otázky, no budúci výskum s veľkou pravdepodobnosťou buď pozitívne alebo negatívne podporí rôzne typy intervencií na prevenciu zdravotného postihnutia.

 

Odporúčania pre trvalé (N3 mesiace) I. až III. WAD cvičenie

 

Kľúčová otázka 30: Malo by sa pri pretrvávajúcich (N3 mesiace) I. až II. stupňa WAD používať všeobecné cvičenie pod dohľadom a poradenstvo vs samotné poradenstvo?

 

Zhrnutie dôkazov. V RCT Stewart a kol. (2007)96 hodnotili účinnosť 3 poradenských sedení samotných v porovnaní s 3 poradenskými sedeniami kombinovanými s 12 cvičebnými sedeniami počas 6 týždňov o bolesti krku (NRS) a invalidite� (NDI) u 134 pacientov s pretrvávajúcimi stupňami I až II WAD. Výsledky uvedené v tabuľke 15 ukázali, že cvičenia pod dohľadom s poradenstvom sú z dlhodobého hľadiska (12 mesiacov) rovnako účinné ako samotné poradenstvo. Poradenstvo zahŕňalo štandardizované vzdelávanie, uisťovanie a povzbudzovanie k obnoveniu svetelnej aktivity a pozostávalo z 1 konzultácie a 2 následných telefonických kontaktov. Kvalita dôkazov však bola znížená na nízku na základe kritérií SIGN (randomizácia a meranie výsledkov boli „nedostatočne riešené“) a nízkeho počtu účastníkov a udalostí.45

 

Pragmatická štúdia pridelila 172 pacientom s pretrvávajúcim WAD stupňami I až II, aby absolvovali komplexný 12-týždňový cvičebný program (20 sedení vrátane techniky manuálnej terapie prvý týždeň [bez manipulácie] a kognitívno-behaviorálnej terapie poskytovanej fyzioterapeutmi) alebo poradenstvo (1 sedenie a telefonická podpora).97 Komplexný cvičebný program nebol účinnejší ako samotná rada na zníženie bolesti alebo postihnutia, hoci zistenia uprednostňovali komplexný fyzioterapeutický cvičebný program pred poradenstvom.

 

Panel určil nízku istotu v dôkazoch, s malými žiaducimi a nežiaducimi účinkami a bez závažných nežiaducich udalostí (5 pacientov, ktorí dostali komplexný cvičebný program a 4 pacienti, ktorí dostali poradenstvo, mali menšie prechodné nežiaduce udalosti). Panel celkovo rozhodol, že rovnováha medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami, ako sú náklady, je neistá a na vydanie odporúčania je potrebných viac dôkazov.

 

V 20-týždňovej klastrovej RCT Gram a kol. (2014)98 náhodne pridelilo 351 kancelárskych pracovníkov do 2 tréningových skupín, ktoré absolvovali rovnaký celkový počet plánovaných cvičení 3-krát týždenne, pričom jedna skupina bola pod dohľadom počas celého intervenčného obdobia a druhá len spočiatku dostávala minimálny dozor, a referenčná skupina (bez cvičenia ). Hoci výsledky ukázali, že tréning pod dohľadom na pracovisku znížil bolesť krku, výsledky neboli klinicky významné a obe tréningové skupiny sa zlepšili nezávisle od rozsahu dohľadu. Panel sa rozhodol nebrať do úvahy túto štúdiu pri formulovaní odporúčania, pretože cvičenie nebolo priamo porovnané s radou a medzi skupinami došlo k významnej strate sledovania. Hoci sa cvičenie pod dohľadom javí ako prospešné, náklady môžu byť vysoké. To by sa však možno dalo zmierniť ponúknutím skupinovej liečby, ktorá môže zvýšiť súlad a zodpovednosť voči kontrolovanej skupine.

 

Odporúčanie: Pre pacientov s pretrvávajúcimi (N3 mesiace) stupňami I až II WAD odporúčame cvičenia pod dohľadom s radou alebo radou len na základe preferencií pacienta a dostupných zdrojov. (Slabé odporúčanie, nekvalitné dôkazy)

 

Poznámka: Pre cvičenia pod dohľadom môžu byť potrebné dodatočné zdroje.

 

Multimodálna starostlivosť

 

Kľúčová otázka 31: Mala by sa multimodálna starostlivosť verzus program samoriadenia použiť pre pretrvávajúce (N3 mesiace) WAD II. stupňa?

 

Zhrnutie dôkazov. Jull a kol.99 neuviedli žiadne klinicky alebo štatisticky významné výsledky pre bolesť a invaliditu po 10 týždňoch. Navrhli, že multimodálna starostlivosť (cvičenia, mobilizácia, vzdelávanie a ergonomické poradenstvo) poskytuje podobné výsledky ako program sebariadenia založený na vzdelávacej brožúre (mechanizmus bičovania, ubezpečenie o zotavení, zostať aktívny, ergonomické poradenstvo, cvičenie). Starostlivosť nezahŕňala vysokorýchlostnú manipuláciu. Hoci je táto štúdia špecifická pre fyzioterapeutov, je dobre v rámci pôsobnosti chiropraktikov (manuálnych terapeutov).

 

Jedna ďalšia RCT od Julla et al.100 hodnotila účinnosť multidisciplinárnej individualizovanej liečby u pacientov s akútnym whiplashom (b4 týždne po úraze). Pacienti náhodne zaradení do pragmatickej intervencie (n = 49) mohli počas 10 týždňov dostávať lieky vrátane opioidnej analgézie, multimodálnej fyzioterapie a psychológie na posttraumatický stres. Po 8 alebo 6 mesiacoch sa nezistili žiadne významné rozdiely vo frekvencii zotavenia (NDI ≥ 12 %) medzi skupinami pragmatickej a bežnej starostlivosti. Po 6 mesiacoch nedošlo k žiadnemu zlepšeniu v súčasných mierach neuzdravenia (63.6 %, pragmatická starostlivosť; 48.8 %, zvyčajná starostlivosť), čo naznačuje žiadnu výhodu včasnej multiprofesionálnej intervencie.

 

Panel určil nízku istotu v klinickom dôkaze, pričom boli hlásené malé žiaduce a nežiaduce účinky. Realizácia zásahu si však vyžiadala relatívne malé náklady a zdroje. Elektronické šírenie vzdelávacej zložky multimodálnej starostlivosti môže znížiť nerovnosti v oblasti zdravia. Táto možnosť môže byť prijateľná pre lekárov (za predpokladu kooperatívnych prístupov starostlivosti), tvorcov politík a pacientov a je pravdepodobné, že je možné ju implementovať v podmienkach bežnej starostlivosti. Celkovo je rovnováha medzi žiaducimi a nežiaducimi dôsledkami neistá a v súčasnosti nie je uvedené žiadne odporúčanie. V tejto oblasti je potrebné vykonať ďalšie štúdie a mali by zahŕňať multimodálnu starostlivosť vrátane vysokorýchlostných postupov alebo manipulácie.

 

vzdelanie

 

Kľúčová otázka 32: Mala by sa pri pretrvávajúcej (N3 mesiace) WAD použiť štruktúrovaná edukácia pacienta verzus poradenstvo?

 

Zhrnutie dôkazov. Stewart a kol. (2007)96 uvádzali neklinicky významné rozdiely medzi výsledkami bolesti a invalidity po 6 týždňoch. Táto štúdia naznačila, že pridanie odstupňovaného cvičebného programu založeného na fyzioterapii k intervencii so štruktúrovaným poradenstvom poskytlo podobný klinický prínos ako samotné štruktúrované vzdelávanie.

 

Panel určil nízku istotu dôkazov s nízkymi žiaducimi a nežiaducimi predpokladanými účinkami. Hlavnými sťažnosťami boli bolesti svalov, kolien a chrbtice s miernymi bolesťami hlavy.96 Malé zdroje potrebné na intervenciu môžu znížiť nerovnosti v oblasti zdravia a táto možnosť je prijateľná pre zainteresované strany a je možné ju implementovať vo väčšine prostredí.

 

Panel určil, že táto kľúčová otázka sa podstatne prekrýva s kľúčovou otázkou 5 a rozhodla sa vydať 1 odporúčanie na obe témy.

 

Diskusia

 

Toto usmernenie založené na dôkazoch stanovuje najlepšiu prax pre manažment NAD a WAD, ktoré je výsledkom alebo zhoršenie zrážky s motorovým vozidlom, a aktualizuje 2 predchádzajúce usmernenia na podobné témy.24,25 Toto usmernenie pokrýva nedávny nástup (0-3 mesiace) perzistentné (N3 mesiace) NAD a WAD stupne I až III. Nezahŕňa liečbu muskuloskeletálnej hrudnej chrbtice alebo bolesti hrudnej steny.

 

Primárne výsledky uvádzané vo vybraných štúdiách boli intenzita bolesti krku a invalidita. Hoci všetky odporúčania zahrnuté v tomto usmernení sú založené na nízkom riziku zaujatých RCT, celková kvalita dôkazov je vo všeobecnosti nízka vzhľadom na iné faktory, ktoré zohľadňuje GRADE, ako je nepresnosť, a preto je sila odporúčaní v súčasnosti slabá. Slabé odporúčania znamenajú, že lekári musia venovať viac času procesu spoločného rozhodovania a zabezpečiť, aby informovaný výber odrážal hodnoty a preferencie pacienta.56 Intervencie, ktoré nie sú opísané v tomto usmernení, nemožno odporučiť na liečbu pacientov s NAD alebo WAD. kvôli nedostatku dôkazov o ich účinnosti a bezpečnosti (tabuľka 16).

 

Nedávny systematický prehľad a metaanalýza od Wiangkhama (2015)101 o účinnosti konzervatívneho manažmentu akútnej WAD II. stupňa zahŕňala 15 RCT, všetky hodnotené ako vysoké riziko zaujatosti (n = 1676 účastníkov) v 9 krajinách. Autori dospeli k záveru, že konzervatívne intervencie (neinvazívna liečba), vrátane aktívnych mobilizačných cvičení, manuálnych techník, fyzikálnych činidiel, multimodálnej terapie, behaviorálnych prístupov a edukácie, sú vo všeobecnosti účinné pri nedávnom nástupe WAD stupňa II na zníženie bolesti v strednej časti tela. a dlhodobo a na zlepšenie cervikálnej ROM v krátkodobom horizonte v porovnaní so štandardnou alebo kontrolnou intervenciou.101 Hoci zistenia z Wiangkhamovho prehľadu sú vo všeobecnosti v súlade s tými zo systematických prehľadov, ktoré sme zahrnuli do tohto usmernenia,24,25 združovanie vysokého rizika zaujatosti a klinicky heterogénnych štúdií vážne spochybňuje platnosť tohto novšieho prehľadu.

 

Podobnosti a rozdiely s odporúčaniami OPTIMa Collaboration

 

Po prvé, odporúčania pre manažment menších poranení krku nedávno zverejnilo ministerstvo financií Ontária v spolupráci s OPTIMa Collaboration 20 a zverejnilo ich ako samostatné usmernenie. 27 Zvažovali riziká skreslenia zahrnutých RCT pomocou kritérií SIGN45 a odporúčaní smerníc vyvinutých s použitím modifikovaného rámca OHTAC28 na základe 3 rozhodovacích determinantov1: celkový klinický prínos (dôkaz účinnosti a bezpečnosti)2; pomer kvality a ceny (ak sú k dispozícii dôkazy o nákladovej efektívnosti); a3 súlad s očakávanými spoločenskými a etickými hodnotami. V aktuálnom usmernení sme použili prístup GRADE, ktorý okrem zvažovania rizika zaujatosti zahrnutých RCT zohľadňuje ďalšie 4 faktory (nepresnosť, nekonzistentnosť, nepriamosť, zaujatosť publikovania) na hodnotenie dôvery v odhady účinku (kvalitu dôkaz) pre každý výsledok.102 V dôsledku nepresnosti odhadov v niekoľkých RCT sa celková kvalita prípustných štúdií považovala za nízku. GRADE zvažuje podobné rozhodovacie determinanty ako modifikovaný OHTAC na vypracovanie odporúčaní, keď následne robí celkové hodnotenie spoľahlivosti odhadov účinku vo všetkých výstupoch na základe výsledkov považovaných za kritické pre konkrétne odporúčanie.56 V súlade s tým bol panel smerníc požiadaný, aby zvážiť túto nízku kvalitu dôkazov pri posudzovaní „žiaducich“ dôsledkov. Keď prínosy dôležitých výsledkov mierne prevážili nežiaduce účinky intervencie, bolo urobené slabé odporúčanie (tj návrhy starostlivosti). Pravdepodobne to bude zahŕňať zabezpečenie toho, aby pacienti pochopili dôsledky rozhodnutí, ktoré robia, prípadne pomocou formálnej pomoci pri rozhodovaní.56 Ak by však bol úsudok �úzko vyvážený alebo neistý�, nebolo možné urobiť žiadne odporúčanie.

 

Po druhé, OPTIMa 20 odporučil, aby sa intervencie poskytovali len v súlade s publikovanými dôkazmi o účinnosti, vrátane parametrov dávkovania, trvania a frekvencie, a v rámci najvhodnejšej fázy. Dôraz počas ranej fázy (0-3 mesiace) by sa mal klásť na vzdelávanie, rady, uisťovanie, aktivitu a povzbudzovanie. Zdravotnícki pracovníci by mali byť povzbudzovaní, aby počas akútnej fázy zvážili bdelé čakanie a klinické monitorovanie ako terapeutické možnosti založené na dôkazoch. U zranených osôb vyžadujúcich terapiu by sa mali na základe spoločného rozhodovania implementovať časovo obmedzené intervencie založené na dôkazoch, čo je prístup, ktorý sa rovnako vzťahuje na pacientov v perzistentnej fáze (4 – 6 mesiacov). Napriek použitiu mierne odlišných metód na odvodenie odporúčaní, tieto 2 procesy vo všeobecnosti viedli k podobným usmerneniam.

 

Po tretie, OPTIMa20 uviedlo, že nasledujúce intervencie sa neodporúčajú pri nedávno prepukajúcej NAD: samotné štruktúrované vzdelávanie pacienta (buď verbálne alebo písomné); protizáťažová alebo relaxačná masáž; krčný golier; elektroakupunktúra (elektrická stimulácia akupunktúrnych bodov akupunktúrnymi ihlami alebo elektroterapia aplikovaná na kožu), téma, ktorá nie je zahrnutá v našej príručke; elektrická stimulácia svalov; teplo (na klinike). Podobne v prípade pretrvávajúceho NAD, programy výlučne klinicky riadených posilňovacích cvičení s vysokými dávkami, protizáťažová alebo relaxačná masáž, relaxačná terapia pre bolesť alebo postihnutie, transkutánna elektrická nervová stimulácia (TENS), elektrická svalová stimulácia, pulzná krátkovlnná diatermia, teplo (na klinike), elektroakupunktúra a injekcie botulotoxínu sa neodporúčajú. Na rozdiel od toho, na základe RCT od Zebisa et al.91 súčasné usmernenie navrhuje ponúkať multimodálnu starostlivosť a/alebo vzdelávanie pacientov pre priemyselných pracovníkov s bolesťou krku I. až III. stupňa. Hoci sa nedá očakávať, že by štruktúrované vzdelávanie pacienta použité samostatne prinieslo veľké výhody pre pacientov s bolesťou krku, táto stratégia môže byť prínosom počas zotavovania pacientov s pretrvávajúcou WAD, ak sa používa ako doplnková liečba.40 Pre pretrvávajúcu bolesť krku (stupne I-II ), Gustavsson et al.80 uviedli, že multimodálna starostlivosť kombinujúca manuálnu terapiu (manipulácia s chrbticou, mobilizácia, masáž, trakcia) a pasívne modality (teplo, TENS, cvičenie a/alebo ultrazvuk) znížila postihnutie krku. Treba však poznamenať, že minulé prehľady nedokázali urobiť žiadne definitívne závery o účinnosti TENS ako izolovanej liečby akútnej bolesti 103 alebo chronickej bolesti 104 u dospelých, ani o účinnosti tepelnej terapie.105,106

 

Porovnanie odporúčaní s 2 predchádzajúcimi chiropraktickými usmerneniami 24,25 odhaľuje, že multimodálny prístup zahŕňajúci manuálnu terapiu, poradenstvo a cvičenie zostáva celkovou odporúčanou stratégiou voľby pri liečbe bolesti krku. Liečebné modality zahrnuté v odporúčanej multimodálnej starostlivosti sa však líšili podľa kvality dôkazov dostupných v tom čase. Smernica o manažmente WAD z roku 2010 vypracovala odporúčania na liečbu založené na dôkazoch nízkej kvality z 8 dostupných RCT a 3 kohortových štúdií.25 Celkovo sú odporúčania pre nedávnu a pretrvávajúcu WAD podobné (multimodálna starostlivosť a cvičenie pod dohľadom a multidisciplinárna starostlivosť). . Usmernenie o bolesti krku z roku 2014 vyvinulo 24 odporúčaní na liečbu zo 11 RCT. Súčasné usmernenie vyvinulo 41 odporúčaní z 13 RCT s nízkym rizikom zaujatosti. V súlade s usmernením z roku 26 pre nedávno vzniknutú bolesť krku súčasné odporúčania navrhujú ponúkať multimodálnu starostlivosť vrátane mobilizácie, rád a cvičení. Súčasné usmernenia tiež odporúčajú ponúkať kontrolované stupňovité posilňovacie a stabilizačné cvičenia. Podobne ako v usmernení z roku 2014 pre pretrvávajúcu bolesť krku (stupne I-II),24 súčasné odporúčania navrhujú ponúkať multimodálnu starostlivosť pozostávajúcu z manuálnej terapie (spinálna manipulačná terapia alebo mobilizácia) a cvičenia. Teraz sú uvedené podrobnosti o špecifických cvičebných modalitách, vrátane návrhov na cvičenia pod dohľadom a bez dozoru, silový tréning a skupinové cvičenia pod dohľadom, ako sú cvičebné programy na pracovisku a joga pod dohľadom.

 

Nežiaduce udalosti

 

Toto usmernenie konkrétne nepreskúmalo dôkazy o nežiaducich udalostiach z liečby. V prehľade Wonga a kol.42 o manuálnej terapii a pasívnych modalitách sa však 22 z nízkeho rizika zaujatých RCT týkalo rizika poškodenia z konzervatívnej starostlivosti. Väčšina nežiaducich účinkov bola mierna až stredne závažná a prechodná (väčšinou zvýšená stuhnutosť a bolesť v mieste liečby, s priemernou mierou asi 30 %). Neboli hlásené žiadne závažné neurovaskulárne nežiaduce udalosti. Ďalší prehľad publikovaných RCT a prospektívne kohortové štúdie potvrdili, že približne polovica ľudí liečených manuálnou terapiou môže po liečbe očakávať menšie až stredne závažné nežiaduce udalosti, ale že riziko veľkých nežiaducich udalostí je malé.107 Zhromažďovanie údajov z RCT manuálnej terapie o výskyte nežiaducich udalostí ukázali, že relatívne riziko menších alebo stredne závažných nežiaducich udalostí bolo podobné pre manuálnu terapiu a cvičebnú liečbu a pre simulované/pasívne/kontrolné intervencie.

 

Podporuje sa holistický a kolaboratívny pohľad na potreby pacienta s bolesťou a postihnutím zameraný na pacienta. 108,109 Hoci chiropraktici nie sú zodpovední za farmakologický manažment, mali by mať dostatočné znalosti o farmakologických látkach a ich nežiaducich účinkoch. Jedna vhodná RCT22 zistila, že domáce cvičenia a rady sú rovnako účinné ako lieky (acetaminofén, NSAID, svalové relaxanciá a opioidné analgetikum) pri krátkodobom znižovaní bolesti a invalidity u pacientov s akútnou alebo subakútnou bolesťou krku I. až II. stupňa. Avšak liečba bola spojená s vyšším rizikom nežiaducich účinkov. Je zaujímavé, že nedávne dôkazy naznačujú, že acetaminofén nie je účinný pri zvládaní bolesti dolnej časti chrbta110,111 a účinnosť dlhodobej liečby opioidmi na zlepšenie chronickej bolesti a funkcie je neistá.64 Avšak riziko vážnych poškodení závislé od dávky je spojené s dlhodobé užívanie opioidov (zvýšené riziko predávkovania, zneužívania a závislosti na opioidoch, zlomenín, infarktu myokardu a užívania liekov na liečbu sexuálnej dysfunkcie).64 Riziko neúmyselného predávkovania opioidmi sa zdá byť obzvlášť dôležité počas prvých 2 týždňov po iniciácia dlhodobo pôsobiacich látok.112,113

 

Odporúčanie

 

I. Zainteresované strany

 

Výber poskytovateľa starostlivosti. Rad poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (chiropraktici, všeobecní lekári, fyzioterapeuti, registrovaní masážni terapeuti a osteopati) poskytujú starostlivosť o NAD a WAD.108,114 Vzhľadom na úroveň zručností potrebných na poskytovanie manuálnej terapie, vrátane spinálnej manipulačnej terapie a iných foriem terapií (napr. predpisovanie špecifického cvičenia) a na základe individuálnych preferencií pacienta by manipuláciu s krčnou chrbticou ako súčasť multimodálnej starostlivosti mali poskytovať riadne vyškolení licencovaní odborníci. 115

 

II. Praktizujúci

 

Odporúčania osvedčených postupov – počiatočné hodnotenie a monitorovanie.

 

Toto usmernenie sa konkrétne zaoberá liečbou NAD a WAD stupňa I až III. Dôležité je, že náš panel podporuje�nasledujúcich 5 odporúčaní osvedčených postupov pre starostlivosť o pacientov uvedených v usmernení OPTIMa27: Lekári by mali1 vylúčiť závažné štrukturálne alebo iné patologické stavy ako príčinu porúch súvisiacich s bolesťou krku pred klasifikáciou ako I., II. alebo III2. ; posúdiť prognostické faktory pre oneskorené zotavenie3; edukovať a uisťovať pacientov o benígnom a samoobmedzenom charaktere typického priebehu NAD I. až III. stupňa a o dôležitosti zachovania aktivity a pohybu4; posielať pacientov so zhoršujúcimi sa symptómami a tých, u ktorých sa objavia nové fyzické alebo psychické symptómy, na ďalšie vyšetrenie kedykoľvek počas ich starostlivosti; a5 prehodnocovať pacienta pri každej návšteve, aby sa zistilo, či je potrebná ďalšia starostlivosť, či sa stav zhoršuje alebo či sa pacient zotavil. Pacienti hlásiaci významné zotavenie by mali byť prepustení. Podobné odporúčania formulovala Pracovná skupina pre bolesti krku116 a v predchádzajúcich praktických príručkách pre manažment WAD a NAD chiropraktikmi.24,25

 

Výhody fyzickej aktivity a sebariadenia. Vzdelávanie pacientov o výhodách fyzickej aktivity a účasti na ich starostlivosti sa stalo štandardom starostlivosti na medzinárodnej úrovni. Napriek výhodám terapeutického cvičenia na zvládanie chronickej bolesti krku a presvedčivým dôkazom uprednostňujúcim pravidelnú fyzickú aktivitu na zníženie súvisiacich komorbidít, poskytovatelia starostlivosti ich pacientom bežne nepredpisujú. dodržiavať praktické pokyny a nie sú spojené so stupňom poškodenia pacienta.117 Na strane pacienta je dodržiavanie predpísaných cvičebných programov často nízke. 120

 

Podpora fyzickej aktivity vrátane cvičenia je prvolíniovou liečbou, ktorá sa považuje za dôležitú pri prevencii a liečbe muskuloskeletálnej bolesti a s ňou súvisiacich komorbidít (napr. ischemickej choroby srdca, cukrovky 2. typu a depresie).123-126 Pre menšinu u pacientov s chronickou bolesťou chrbtice sú vhodné lekárske zákroky a farmakologická liečba; av menšom počte prípadov môže byť indikovaná multidisciplinárna liečba bolesti alebo chirurgický zákrok. 118

 

Ľudia s muskuloskeletálnymi bolesťami si často osvoja neaktívny životný štýl. Fyzická nečinnosť je, žiaľ, spojená s dôležitými nepriaznivými účinkami na zdravie, vrátane zvýšeného rizika koronárnej choroby srdca, cukrovky 2. typu a rakoviny prsníka a hrubého čreva a všeobecne kratšia očakávaná dĺžka života.127 Svetová zdravotnícka organizácia128 poskytla jasné usmernenia o fyzickej aktivite pre zdravie pre deti, dospelých a starších. Okrem toho nedávny výskum naznačuje, že pacienti s WAD s vysokými úrovňami pasívnych stratégií zvládania majú pomalšie zotavovanie sa z bolesti a invalidity.129 Stratégie podpory sebariadenia (SMS) zamerané na zvýšenie fyzickej aktivity a stratégie aktívneho zvládania sú kľúčové pre efektívne zvládanie bolesti chrbtice a súvisiace komorbidity. 124,125,130-134 CCGI vyvinula intervenciu pre preklad vedomostí (KT) založenú na teórii, ktorá sa zameriava na identifikované bariéry zmeny profesionálneho správania s cieľom zvýšiť prijatie SMS stratégií medzi kanadskými chiropraktikmi.135 Rozhovory s klinickými lekármi identifikovali 9 teoretických domén ako pravdepodobne relevantných (tj vnímané faktory ovplyvniť používanie multimodálnej starostlivosti na zvládnutie nešpecifickej bolesti krku).135 Intervencia, ktorá obsahuje webový seminár a vzdelávací modul o plánovaní krátkych akcií, je vysoko štruktúrovanou stratégiou SMS, ktorá umožňuje ciele zamerané na pacienta136 a je pilotne testovaná medzi kanadskými chiropraktici (prebiehajúca pilotná štúdia).137 Poskytovatelia starostlivosti sa vyzývajú, aby vykonávali pravidelné klinické prehodnocovanie a monitorovali progresiu pacientov v stratégiách sebariadenia a zároveň odrádzali od závislosti na pasívnej liečbe.

 

 

 

 

III. Výskum

 

Celkovo zostáva kvalita výskumu konzervatívneho manažmentu NAD a WAD nízka, čo čiastočne vysvetľuje, že pre klinickú prax možno sformulovať len slabé odporúčania. Ďalej, hlásenie RCT zostáva suboptimálne. 138 Predchádzajúce odporúčania na zlepšenie kvality výskumu stále platia.24,25 Budúci výskum by sa mal zamerať na objasnenie úlohy spinálnej manipulačnej terapie samotnej alebo ako súčasti multimodálnej starostlivosti pri zvládaní nedávnej bolesti krku a mal by mať primeranú frekvenciu a dĺžku sledovania. -hore. Napríklad veľký počet návštev pacientov na pohotovostných oddeleniach sa každoročne týka akútnej bolesti krku a ramena v dôsledku WAD.14,139 Malá RCT naznačila, že manipulácia s krčnou chrbticou je rozumnou alternatívou k intramuskulárnym NSAID na okamžitú úľavu od bolesti u týchto pacientov. 63 Avšak malá veľkosť vzorky, porovnanie jedného sedenia manipulácie s chrbticou s injekciou NSAID a jednodňové sledovanie neboli reprezentatívne pre klinickú prax.

 

Bolo publikovaných niekoľko nedávnych primerane kontrolovaných vysokokvalitných výskumných štúdií chiropraktickej starostlivosti o NAD. Štúdie zahrnuté v prehľadoch navyše neodhadli maximálne terapeutické prínosy (tj najlepšie dávkovanie pre posudzovanú liečbu). Dobre navrhnuté klinické štúdie s dostatočným počtom účastníkov, dlhodobejšie liečby a následné obdobia sú potrebné na zvýšenie dôvery v odporúčania a na zlepšenie nášho chápania efektívnej a nákladovo efektívnej konzervatívnej starostlivosti a manipulácie s chrbticou. manažment pacientov s NAD a WAD.

 

Plán šírenia a implementácie. Prax založená na dôkazoch sa zameriava na zlepšenie klinického rozhodovania a starostlivosti o pacienta.140,141 Keď sa dodržiavajú, majú CPG potenciál zlepšiť zdravotné výsledky a efektívnosť systému zdravotnej starostlivosti.142-144 Avšak nízka miera dodržiavania CPG bola zaznamenaná v celej zdravotnej starostlivosti sektoroch145 av manažmente ochorení pohybového aparátu vrátane NAD a WAD.77,101,102 Takéto rozdiely prispievajú k veľkým geografickým rozdielom vo využívaní a kvalite služieb zdravotnej starostlivosti. 146

 

Úsilie o preklenutie „medzery medzi výskumom a praxou“ viedlo k rastúcemu záujmu o KT.145,147 Preklad znalostí je definovaný ako výmena, syntéza a eticky správna aplikácia znalostí na zlepšenie zdravia a poskytovanie efektívnejších zdravotníckych služieb. 148 Preklad znalostí má za cieľ preklenúť medzeru medzi výskumom a praxou a zlepšiť výsledky pacientov podporovaním integrácie a výmeny výskumu a poznatkov založených na dôkazoch do klinickej praxe.

 

Pri príprave na implementáciu usmernenia sme zvážili kontrolný zoznam plánovania implementácie usmernenia 149 a�dostupné stratégie a podporné dôkazy141,150 na zvýšenie prijatia usmernenia. Hoci účinky intervencií KT majú tendenciu byť mierne, sú pravdepodobne dôležité na úrovni zdravia populácie.37

 

Na zvýšenie informovanosti sa chiropraktickým odborným organizáciám vyzýva, aby informovali svojich členov o nových usmerneniach a nástrojoch CCGI, ktoré sú ľahko dostupné na našej webovej stránke (www.chiroguidelines.org). Rámec nástrojov implementácie usmernenia sa použil na objasnenie cieľov nástrojov; identifikovať koncových používateľov a kontext a prostredie, kde sa budú nástroje používať; poskytnúť návod na použitie; a opíšte metódy na vývoj nástrojov a súvisiacich dôkazov a na vyhodnotenie nástrojov.151 Implementačné nástroje určené na zvýšenie prijatia usmernení zahŕňajú materiály pre praktického lekára a pacientov (obr. 8, príloha 7); algoritmy (obr. 6 a 7), webináre, videá a vzdelávacie moduly (www.cmcc. ca/CE); kontrolné zoznamy v mieste starostlivosti; a pripomienky zdravotného stavu.152-154 CCGI vytvorila sieť mienkotvorných lídrov v celej Kanade (www.chiroguidelines.org). Na základe úspešného úsilia implementovať smernicu WAD v Austrálii s využitím názorových vodcov medzi regulovanými fyzioterapeutmi, chiropraktikmi a osteopatmi 155 CCGI plánuje sériu implementačných štúdií medzi kanadskými chiropraktikmi.137 Budeme tiež pilotovať v rámci výskumných sietí založených na chiropraktickej praxi. 156 Monitorovanie používania usmernení v chiropraxii je náročné, pretože používanie elektronických zdravotných záznamov na rutinný zber informácií z klinickej praxe nie je v Kanade bežné a tí, ktorí používajú elektronické zdravotné záznamy, často zhromažďujú rôzne ukazovatele. 157 Frekvencia sťahovania (uverejnenie usmernenia o otvorenom prístupe na webovú stránku CCGI) a počet registrujúcich sa účastníkov a ukončenie vzdelávacieho online materiálu (webinár, video a vzdelávací modul) sa však budú monitorovať mesačne ako zástupné opatrenia pre prijatie usmernenia.

 

Aktualizácia usmernenia

 

Metódy aktualizácie usmernenia budú nasledovné: 1) Monitorovanie zmien v dôkazoch, dostupných intervenciách, dôležitosti a hodnote výsledkov, dostupných zdrojov alebo relevantnosti odporúčaní pre lekárov (obmedzené systematické vyhľadávanie literatúry každý rok počas 3-5 rokov a prieskum odborníkom v danej oblasti ročne: 2) posúdenie potreby aktualizácie (relevantnosť nových dôkazov alebo iných zmien, druh a rozsah aktualizácie); a 3) oznámenie procesu, zdrojov a časového harmonogramu Poradnému výboru pre usmernenia CCGI, ktorý predloží odporúčanie Riadiacemu výboru smerníc, aby prijal rozhodnutie o aktualizácii a naplánovaní procesu.158-163

 

Silné stránky a obmedzenia

 

Medzi nedostatky tohto usmernenia patrí nízke množstvo a kvalita podporných dôkazov nájdených počas prehliadok. K väčšine zníženia hodnotenia dôkazov na podporu výsledkov došlo z dôvodu nepresnosti. Okrem toho naše aktualizované vyhľadávanie publikovaných správ zahŕňalo 2 databázy (Medline a Cochrane Central Register of Controlled Trials), ale bolo obmedzené na správy publikované v angličtine, ktoré pravdepodobne vylučovali niektoré relevantné štúdie. Toto je však nepravdepodobný zdroj zaujatosti.164,165 Kvalitatívne štúdie, ktoré skúmali prežívané skúsenosti pacientov, neboli zahrnuté. Tento prehľad teda nemôže komentovať, ako si pacienti cenili a prežívali svoje vystavenie sa manuálnym terapiám alebo pasívnym fyzickým modalitám. Hoci zloženie panelu smerníc bolo rôznorodé, so skúsenými metodológmi, odbornými lekármi a zástupcami zainteresovaných strán a pacientov, iba 1 člen bol z inej zdravotníckej disciplíny (fyzioterapeut). Rozsah tohto usmernenia sa zameral na vybrané výsledky, ako je bolesť a postihnutie, hoci zahrnuté štúdie hodnotili niekoľko ďalších výsledkov.

 

záver

 

Tento CPG nahrádza pôvodné (2005) a revidované (2014) usmernenia týkajúce sa bolesti krku, ako aj usmernenia z roku 2010, ktoré vydala Kanadská asociácia chiropraxov (CCA); Kanadská federácia chiropraktických regulačných a vzdelávacích akreditačných rád (CFCREAB).

 

Ľudia by mali dostať starostlivosť založenú na terapeutických možnostiach založených na dôkazoch. Na základe preferencií pacienta a dostupných zdrojov môže byť zmiešaný multimodálny prístup zahŕňajúci manuálnu terapiu a rady o samoriadení a cvičení (pod dohľadom/bez dozoru alebo doma) účinnou liečebnou stratégiou pre nedávne a pretrvávajúce NAD a WAD stupňa I. do III. Pokrok by sa mal pravidelne monitorovať, aby sa preukázal prínos, najmä na základe zmiernenia bolesti a zníženia invalidity.

 

Zdroje financovania a konflikty záujmov

 

Finančné prostriedky poskytnuté Kanadskou nadáciou pre chiropraktický výskum. Názory financujúceho orgánu neovplyvnili obsah usmernenia. Pre túto štúdiu neboli hlásené žiadne konflikty záujmov.

 

Vylúčenie zodpovednosti

 

Praktické usmernenia založené na dôkazoch publikované CCGI zahŕňajú odporúčania určené na optimalizáciu starostlivosti o pacienta, ktoré sú informované systematickým preskúmaním dôkazov a hodnotením prínosov a škôd alternatívnych možností starostlivosti.21 Usmernenia sú určené na informovanie pri klinickom rozhodovaní. nie sú vo svojej podstate predpisujúce a nenahrádzajú profesionálnu chiropraktickú starostlivosť alebo poradenstvo, ktoré je vždy potrebné vyhľadať pri akomkoľvek špecifickom stave. Okrem toho usmernenia nemusia byť úplné alebo presné, pretože nové štúdie, ktoré boli publikované príliš neskoro v procese tvorby usmernenia alebo po zverejnení, nie sú začlenené do žiadneho konkrétneho usmernenia pred jeho šírením. CCGI a členovia jej pracovnej skupiny, výkonný výbor a zainteresované strany (ďalej len „Zmluvné strany CCGI“) odmietajú akúkoľvek zodpovednosť za presnosť alebo úplnosť usmernenia a zriekajú sa všetkých záruk, vyjadrených alebo predpokladaných. Používatelia usmernenia sú vyzvaní, aby si vyhľadali novšie informácie, ktoré by mohli ovplyvniť diagnostické a/alebo liečebné odporúčania obsiahnuté v príručke. Zmluvné strany CCGI sa ďalej zriekajú akejkoľvek zodpovednosti za akékoľvek škody (vrátane, bez obmedzenia, priamych, nepriamych, náhodných, represívnych alebo následných škôd), ktoré vyplývajú z použitia, nemožnosti použitia alebo výsledkov použitia usmernenia, akýchkoľvek odkazov použité v usmernení alebo materiáloch, informáciách alebo postupoch obsiahnutých v usmernení na základe akejkoľvek právnej teórie a bez ohľadu na to, či existovala informácia o možnosti takýchto škôd.

 

Prostredníctvom komplexného a systematického prehľadu literatúry obsahujú CPG založené na dôkazoch CCGI údaje z existujúcej recenzovanej literatúry. Táto literatúra spĺňa vopred špecifikované zaraďovacie kritériá pre klinickú výskumnú otázku, ktorú CCGI v čase publikácie považuje za najlepší dostupný dôkaz na účely všeobecných klinických informácií. Tento dôkaz má rôznu kvalitu od pôvodných štúdií rôznej metodologickej náročnosti. CCGI odporúča, aby výkonnostné opatrenia na zlepšenie kvality, úhrady založené na výkone a verejné oznamovanie boli založené na dôsledne vypracovaných odporúčaniach smerníc.

 

Informácie o príspevku

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

 

Praktické aplikácie

 

• Multimodálny prístup zahŕňajúci manuálnu terapiu, poradenstvo v oblasti sebaovládania a cvičenie môže byť účinnou liečebnou stratégiou pre nedávno vzniknutú a pretrvávajúcu bolesť krku a poruchy súvisiace s bičom.

 

Poďakovanie

 

Ďakujeme nasledujúcim ľuďom za ich príspevky k tomuto článku: Dr. John Riva, DC, pozorovateľ; Heather Owens, koordinátorka výskumu, korektúry; Cameron McAlpine (riaditeľ komunikácie a marketingu, Ontario Chiropractic Association) za pomoc pri príprave sprievodného dokumentu určeného pre pacientov s NAD; členovia panelu smerníc, ktorí pôsobili v konsenzuálnom paneli Delphi, ktorí umožnili tento projekt štedrým darovaním svojich odborných znalostí a klinického úsudku.

 

Prílohy a ďalšie informácie

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

 

Záverom možno povedať, že poruchy spojené s bičom môžu spôsobiť poškodenie zložitých štruktúr krčnej chrbtice alebo krku, pretože samotná sila nárazu môže rozšíriť mäkké tkanivá za ich prirodzený rozsah pohybu. Mnohí zdravotnícki pracovníci môžu bezpečne a efektívne liečiť bičíky, ako aj iné zranenia pri automobilových nehodách. Výsledky vyššie uvedeného článku demonštrujú, že multimodálny prístup vrátane manuálnej terapie, poradenstva a cvičenia môže byť účinnou liečebnou stratégiou pre nedávnu aj pretrvávajúcu bolesť krku spôsobenú poruchami spojenými s bičom.�Informácie uvádzané v National Centrum pre biotechnologické informácie (NCBI). Rozsah našich informácií je obmedzený na chiropraktiku, ako aj na poranenia a stavy chrbtice. Ak chcete prediskutovať túto tému, neváhajte sa opýtať Dr. Jimeneza alebo nás kontaktujte na adrese 915-850-0900 .

 

Kurátorom je Dr. Alex Jimenez

 

 

Ďalšie témy: Bolesť chrbta

 

Podľa štatistík približne 80 % ľudí zažije príznaky bolesti chrbta aspoň raz za život. Bolesti chrbta je bežná sťažnosť, ktorá môže vzniknúť v dôsledku rôznych zranení a/alebo stavov. Častokrát môže prirodzená degenerácia chrbtice s vekom spôsobiť bolesti chrbta. Herniované disky sa vyskytujú, keď mäkký, gélovitý stred medzistavcovej platničky pretlačí trhlinu v jej obklopujúcom vonkajšom prstenci chrupavky, stláča a dráždi nervové korene. Herniácie disku sa najčastejšie vyskytujú pozdĺž dolnej časti chrbta alebo bedrovej chrbtice, ale môžu sa vyskytnúť aj pozdĺž krčnej chrbtice alebo krku. Zasiahnutie nervov v dolnej časti chrbta v dôsledku zranenia a / alebo zhoršeného stavu môže viesť k príznakom ischias.

 

EXTRA DÔLEŽITÁ TÉMA:�Liečba bolesti krku El Paso, TX Chiropraktik

 

 

VIAC TÉM: EXTRA EXTRA: El Paso, Tx | Športovci