Čo je degeneratívne ochorenie disku (DDD)?: Prehľad

by Dr Alex Jimenez | Bolesti chrbta, Chiropraxe, Chronická bolesť chrbta, Chronické bolesti, zdravie, Herniated Disc, Dolná bolesť chrbta, Bolesť krku, ischias, Bolesť ischiasových nervov, Skolióza, Spinálna hygiena, Starostlivosť o chrbticu, Ošetrenie, wellness

Degeneratívne ochorenie platničiek je všeobecný termín pre stav, pri ktorom poškodená medzistavcová platnička spôsobuje chronickú bolesť, ktorou môže byť buď bolesť krížov v driekovej chrbtici alebo bolesť krku v krčnej chrbtici. Nejde o „ochorenie“ samo o sebe, ale o poruchu medzistavcovej platničky chrbtice. Intervertebrálna platnička je štruktúra, ktorej sa v poslednom čase venuje veľká pozornosť kvôli jej klinickým dôsledkom. Patologické zmeny, ktoré sa môžu vyskytnúť pri degenerácii disku, zahŕňajú fibrózu, zúženie a vysušenie disku. Na medzistavcovej platničke sa môžu vyskytovať aj rôzne anatomické defekty ako skleróza koncových platničiek, štrbinová a mucinózna degenerácia anulu a tvorba osteofytov.

Bolesť krížov a krku sú hlavnými epidemiologickými problémami, o ktorých sa predpokladá, že súvisia s degeneratívnymi zmenami platničky. Bolesť chrbta je druhou najčastejšou príčinou návštevy lekára v USA. Odhaduje sa, že asi 80 % dospelých v USA trpí bolesťou krížov aspoň raz za život. (Modic, Michael T. a Jeffrey S. Ross) Preto je na zvládnutie tohto bežného stavu potrebné dôkladné pochopenie degeneratívneho ochorenia disku.

Anatómia súvisiacich štruktúr

Anatómia chrbtice

Chrbtica je hlavnou štruktúrou, ktorá udržuje držanie tela a spôsobuje rôzne problémy s chorobnými procesmi. Chrbtica sa skladá zo siedmich krčných stavcov, dvanástich hrudných stavcov, piatich driekových stavcov a zrastených krížových a kostrčových stavcov. Stabilitu chrbtice udržujú tri stĺpiky.

Predný stĺpec je tvorený predným pozdĺžnym väzivom a prednou časťou tela stavca. Stredný stĺpik tvorí zadná časť tela stavca a zadné pozdĺžne väzivo. Zadný stĺpec pozostáva zo zadného telesného oblúka, ktorý má priečne výbežky, lamely, fazety a tŕňové výbežky. (�Degeneratívne ochorenie disku: pozadie, anatómia, patofyziológia�)

Anatómia medzistavcovej platničky

Intervertebrálna platnička leží medzi dvoma susednými telami stavcov v chrbtici. Približne jednu štvrtinu celkovej dĺžky chrbtice tvoria medzistavcové platničky. Tento disk tvorí fibrokartilaginózny kĺb, nazývaný aj kĺb symfýzy. Umožňuje mierny pohyb v stavcoch a drží stavce pohromade. Medzistavcová platnička sa vyznačuje odolnosťou voči napätiu a kompresii. Medzistavcová platnička sa skladá hlavne z troch častí; vnútorné želatínové nucleus pulposus, vonkajší anulus fibrosus a koncové platničky chrupavky, ktoré sú umiestnené v hornej a dolnej časti v mieste spojenia tiel stavcov.

Nucleus pulposus je vnútorná časť, ktorá je želatínová. Pozostáva z proteoglykánu a vodného gélu, ktoré držia pohromade kolagénové a elastínové vlákna typu II usporiadané voľne a nepravidelne. Aggrecan je hlavný proteoglykán nachádzajúci sa v nucleus pulposus. Zahŕňa približne 70 % nucleus pulposus a takmer 25 % anulus fibrosus. Dokáže zadržiavať vodu a poskytuje osmotické vlastnosti, ktoré sú potrebné na to, aby odolali stlačeniu a pôsobili ako tlmič nárazov. Toto vysoké množstvo agrekanu v normálnej platničke umožňuje tkanivu podporovať stláčanie bez kolapsu a zaťaženie je rovnomerne rozložené na anulus fibrosus a telo stavca počas pohybov chrbtice. (Wheater, Paul R a kol.)

Vonkajšia časť sa nazýva anulus fibrosus, ktorá má bohaté kolagénové vlákna typu I usporiadané ako kruhová vrstva. Kolagénové vlákna prebiehajú šikmo medzi lamelami prstenca v striedavých smeroch, čo mu dáva schopnosť odolávať pevnosti v ťahu. Obvodové väzy spevňujú anulus fibrosus periférne. Na prednej strane hrubé väzivo ďalej spevňuje prstenec fibrosus a tenšie väzivo spevňuje zadnú stranu. (Choi, Yong-Soo)

Zvyčajne je medzi každým párom stavcov jeden disk okrem medzi atlasom a osou, čo sú prvý a druhý krčný stavec v tele. Tieto disky sa môžu pohybovať o 6? vo všetkých osiach pohybu a rotácie okolo každej osi. Ale táto voľnosť pohybu sa medzi rôznymi časťami chrbtice líši. Krčné stavce majú najväčší rozsah pohybu, pretože medzistavcové platničky sú väčšie a je tu široká konkávna spodná a konvexná horná plocha tela stavca. Majú tiež priečne zarovnané fazetové kĺby. Hrudné stavce majú minimálny rozsah pohybu vo flexii, extenzii a rotácii, ale majú voľnú laterálnu flexiu, pretože sú pripevnené k hrudnému košu. Bedrové stavce majú opäť dobrú flexiu a extenziu, pretože ich medzistavcové platničky sú veľké a tŕňové výbežky sú umiestnené vzadu. Bočná lumbálna rotácia je však obmedzená, pretože fazetové kĺby sú umiestnené sagitálne. (�Degeneratívne ochorenie disku: pozadie, anatómia, patofyziológia�)

Prívod krvi

Medzistavcová platnička je jednou z najväčších avaskulárnych štruktúr v tele s kapilárami končiacimi na koncových platniach. Tkanivá získavajú živiny z ciev v subchondrálnej kosti, ktoré ležia v blízkosti hyalínovej chrupavky na koncovej platni. Tieto živiny, ako je kyslík a glukóza, sa dostávajú do medzistavcovej platničky jednoduchou difúziou. (�Medzistavcová platnička � Chrbtica � Orthobullets.Com�)

Nervové zásobenie

Senzorická inervácia medzistavcových platničiek je komplexná a mení sa podľa miesta v chrbtici. Predpokladá sa, že senzorický prenos je sprostredkovaný látkou P, kalcitonínom, VIP a CPON. Sinusový vertebrálny nerv, ktorý vychádza z dorzálneho koreňového ganglia, inervuje povrchové vlákna anulu. Nervové vlákna nepresahujú povrchové vlákna.

Lumbálne medzistavcové platničky sú na posterolaterálnej strane dodatočne zásobené vetvami z ventrálnych primárnych rami a zo šedých rami communicantes blízko ich spojenia s ventrálnymi primárnymi rami. Bočné aspekty diskov sú dodávané vetvami z rami communicantes. Niektoré z rami communicantes môžu prechádzať cez medzistavcové platničky a ukotviť sa v spojivovom tkanive, ktoré leží hlboko k pôvodu psoas. (Palmgren, Tove a kol.)

Krčné medzistavcové platničky sú na laterálnej strane navyše zásobované vetvami vertebrálneho nervu. Zistilo sa tiež, že cervikálne sínusové vertebrálne nervy majú vzostupný smer v vertebrálnom kanáli, ktorý zásobuje platničku v mieste ich vstupu a v bode vyššie. (BOGDUK, NIKOLAI a kol.)

Patofyziológia degeneratívneho ochorenia disku

Približne 25 % ľudí pred dosiahnutím veku 40 rokov vykazuje na určitej úrovni degeneratívne zmeny disku. Vo veku nad 40 rokov dôkazy MRI ukazujú zmeny u viac ako 60% ľudí. (Suthar, Pokhraj) Preto je dôležité študovať degeneratívny proces medzistavcových platničiek, pretože sa zistilo, že degenerujú rýchlejšie ako akékoľvek iné spojivové tkanivo v tele, čo vedie k bolestiam chrbta a krku. Zmeny na troch medzistavcových platničkách sú spojené so zmenami v tele stavca a kĺboch, čo naznačuje progresívny a dynamický proces.

Degeneratívny proces medzistavcových platničiek bol podľa Kirkaldy-Willisa a Bernarda rozdelený do troch štádií, ktoré sa nazývajú „degeneratívna kaskáda“. Tieto štádiá sa môžu prekrývať a môžu nastať v priebehu desaťročí. Klinická identifikácia týchto štádií však nie je možná kvôli prekrývaniu symptómov a znakov.

Fáza 1 (Fáza degenerácie)

Toto štádium je charakterizované degeneráciou. Existujú histologické zmeny, ktoré vykazujú obvodové trhliny a trhliny v anulus fibrosus. Tieto obvodové trhliny sa môžu zmeniť na radiálne trhliny a keďže je anulus pulposus dobre inervovaný, tieto trhliny môžu spôsobiť bolesti chrbta alebo krku, ktoré sú lokalizované a s bolestivými pohybmi. V dôsledku opakovanej traumy platničiek sa môžu koncové platničky oddeliť, čo vedie k prerušeniu zásobovania platničkou krvou, a tým ju zbaví prísunu živín a odstránenia odpadu. Anulus môže obsahovať mikrofraktúry v kolagénových fibrilách, ktoré možno vidieť elektrónovou mikroskopiou a MRI sken môže odhaliť vysušenie, vydutie disku a zónu vysokej intenzity v anuluse. Fazetové kĺby môžu vykazovať synoviálnu reakciu a môže spôsobiť silnú bolesť s pridruženou synovitídou a neschopnosťou pohybovať kĺbom v zygapofýzových kĺboch. Tieto zmeny sa nemusia nevyhnutne vyskytnúť u každého človeka. (Gupta, Vijay Kumar a kol.)

Nucleus pulposus je tiež zapojený do tohto procesu, pretože jeho schopnosť nasávať vodu je znížená v dôsledku akumulácie biochemicky zmenených proteoglykánov. Tieto zmeny spôsobujú najmä dva enzýmy nazývané matrix metaloproteináza-3 (MMP-3) a tkanivový inhibítor metaloproteinázy-1 (TIMP-1). (Bhatnagar, Sushma a Maynak Gupta) Ich nerovnováha vedie k zničeniu proteoglykánov. Znížená schopnosť absorbovať vodu vedie k zníženiu hydrostatického tlaku v nucleus pulposus a spôsobuje vybočenie prstencových lamiel. To môže zvýšiť pohyblivosť tohto segmentu, čo vedie k šmykovému namáhaniu prstencovej steny. Všetky tieto zmeny môžu viesť k procesu nazývanému prstencová delaminácia a praskanie v anulus fibrosus. Ide o dva samostatné patologické procesy a oba môžu viesť k bolesti, lokálnej citlivosti, hypomobilite, stiahnutým svalom, bolestivým pohybom kĺbov. Neurologické vyšetrenie v tomto štádiu je však zvyčajne normálne.

Fáza 2 (Fáza nestability)

Po štádiu dysfunkcie nasleduje štádium nestability, ktoré môže vyplývať z progresívneho zhoršovania mechanickej integrity kĺbového komplexu. V tejto fáze môže dôjsť k niekoľkým zmenám, vrátane narušenia a resorpcie disku, čo môže viesť k strate výšky priestoru na disku. V tomto štádiu sa môžu vyskytnúť aj viaceré prstencové trhliny so súčasnými zmenami v zagopofýzových kĺboch. Môžu zahŕňať degeneráciu chrupavky a fazetovú kapsulárnu laxitu vedúcu k subluxácii. Tieto biomechanické zmeny vedú k nestabilite postihnutého segmentu.

Symptómy pozorované v tejto fáze sú podobné tým, ktoré sa vyskytujú vo fáze dysfunkcie, ako je „dávanie chrbta“ do pohybu, bolesť pri dlhšom státí a „chytenie“ v chrbte pri pohyboch. Sú sprevádzané znakmi, ako sú abnormálne pohyby v kĺboch ​​počas palpácie a pozorovanie, že sa chrbtica kýve alebo posúva na stranu po tom, čo sa po flexii postavila vzpriamene. (Gupta, Vijay Kumar a kol.)

Fáza 3 (fáza restabilizácie)

V tomto treťom a poslednom štádiu vedie progresívna degenerácia k zúženiu priestoru disku s fibrózou a tvorbou osteofytov a transdiskálnym premostením. Bolesť vyplývajúca z týchto zmien je závažná v porovnaní s predchádzajúcimi dvoma štádiami, ale tieto sa môžu medzi jednotlivcami líšiť. Toto zúženie priestoru disku môže mať niekoľko dôsledkov na chrbticu. To môže spôsobiť zúženie medzistavcového kanála v smere horný-dolný s aproximáciou priľahlých pedikúl. Pozdĺžne väzy, ktoré podopierajú chrbticu, môžu v niektorých oblastiach tiež chýbať, čo vedie k laxnosti a nestabilite chrbtice. Pohyby chrbtice môžu spôsobiť vydutie ligamentum flavum a môžu spôsobiť subluxáciu superkulárneho výbežku. To v konečnom dôsledku vedie k zmenšeniu priemeru medzistavcového priestoru v predozadnom smere a stenóze horných nervových koreňových kanálikov.

V dôsledku zmeny axiálneho zaťaženia chrbtice a tiel stavcov môže dôjsť k tvorbe osteofytov a hypertrofii faziet. Tie sa môžu tvoriť na horných aj dolných artikulárnych výbežkoch a osteofyty môžu vyčnievať do medzistavcového kanála, zatiaľ čo hypertrofované fazety môžu vyčnievať do centrálneho kanála. Predpokladá sa, že osteofyty vznikajú proliferáciou kĺbovej chrupavky v perioste, po ktorej podliehajú endochondrálnej kalcifikácii a osifikácii. Osteofyty sa tvoria aj v dôsledku zmien napätia kyslíka a v dôsledku zmien tlaku tekutiny okrem porúch rozloženia zaťaženia. Osteofyty a periartikulárna fibróza môžu viesť k stuhnutiu kĺbov. Kĺbové výbežky sa môžu orientovať aj šikmo, čo spôsobuje retrospondylolistézu, ktorá vedie k zúženiu medzistavcového kanála, kanálika nervových koreňov a miechového kanála. (KIRKALDY-WILLIS, WH a kol.)

Všetky tieto zmeny vedú k bolestiam krížov, ktoré so závažnosťou ustupujú. Môžu sa vyskytnúť ďalšie príznaky, ako je znížený pohyb, citlivosť svalov, stuhnutosť a skolióza. Synoviálne kmeňové bunky a makrofágy sa podieľajú na tomto procese uvoľňovaním rastových faktorov a molekúl extracelulárnej matrice, ktoré pôsobia ako mediátory. Zistilo sa, že uvoľňovanie cytokínov je spojené s každým štádiom a môže mať terapeutické dôsledky v budúcom vývoji liečby.

Etiológia rizikových faktorov degeneratívneho ochorenia disku

Starnutie a degenerácia

Je ťažké odlíšiť starnutie od degeneratívnych zmien. Pearce et al navrhli, že starnutie a degenerácia predstavujú postupné štádiá v rámci jedného procesu, ktoré sa vyskytujú u všetkých jedincov, ale s rôznou rýchlosťou. Degenerácia disku sa však vyskytuje najčastejšie rýchlejšie ako starnutie. Preto sa s ním stretávame aj u pacientov v produktívnom veku.

Zdá sa, že existuje vzťah medzi starnutím a degeneráciou, ale zatiaľ nebola stanovená žiadna jasná príčina. Uskutočnilo sa mnoho štúdií týkajúcich sa výživy, bunkovej smrti a akumulácie degradovaných produktov matrice a zlyhania jadra. Obsah vody v medzistavcovej platničke s pribúdajúcim vekom klesá. Nucleus pulposus môže mať trhliny, ktoré môžu zasahovať do anulus fibrosus. Začiatok tohto procesu sa nazýva chondrosis inter vertebralis, čo môže znamenať začiatok degeneratívnej deštrukcie medzistavcovej platničky, koncových platničiek a tiel stavcov. Tento proces spôsobuje zložité zmeny v molekulárnom zložení disku a má biomechanické a klinické následky, ktoré môžu často viesť k podstatnému poškodeniu postihnutého jedinca.

Koncentrácia buniek v medzikruží s pribúdajúcim vekom klesá. Je to hlavne preto, že bunky v disku sú vystavené starnutiu a strácajú schopnosť proliferovať. Ďalšie súvisiace príčiny vekovo špecifickej degenerácie medzistavcových platničiek zahŕňajú stratu buniek, zníženú výživu, posttranslačné modifikácie matricových proteínov, akumuláciu produktov degradovaných matricových molekúl a únavové zlyhanie matrice. Zníženie výživy do centrálneho disku, čo umožňuje akumuláciu bunkových odpadových produktov a degradovaných molekúl matrice, sa zdá byť najdôležitejšou zmenou zo všetkých týchto zmien. To zhoršuje výživu a spôsobuje pokles hladiny pH, čo môže ďalej ohroziť funkciu buniek a môže viesť k bunkovej smrti. Zvýšený katabolizmus a znížený anabolizmus starnúcich buniek môže podporovať degeneráciu. (Buckwalter, Joseph A.) Podľa jednej štúdie bolo v nucleus pulposus viac buniek starnutia v porovnaní s anulus fibrosus a herniované platničky mali vyššiu šancu na starnutie buniek.� (Roberts, S. et al.)

Keď proces starnutia nejaký čas trvá, koncentrácie chondroitín 4 sulfátu a chondroitín 5 sulfátu, ktorý je silne hydrofilný, sa zníži, zatiaľ čo pomer keratín sulfátu k chondroitín sulfátu sa zvýši. Keratan sulfát je mierne hydrofilný a má tiež menšiu tendenciu vytvárať stabilné agregáty s kyselinou hyalurónovou. Keď je agrekan fragmentovaný a jeho molekulová hmotnosť a čísla sú znížené, viskozita a hydrofilnosť nucleus pulposus klesá. Degeneratívne zmeny na medzistavcových platničkách urýchľuje znížený hydrostatický tlak nucleus pulposus a znížený prísun živín difúziou. Keď sa zníži obsah vody v extracelulárnej matrici, zníži sa aj výška medzistavcovej platničky. Zníži sa aj odolnosť kotúča voči axiálnemu zaťaženiu. Pretože axiálne zaťaženie sa potom prenáša priamo na anulus fibrosus, štrbiny medzikružia sa môžu ľahko roztrhnúť.

Všetky tieto mechanizmy vedú k štrukturálnym zmenám pozorovaným pri degeneratívnom ochorení disku. V dôsledku zníženého obsahu vody v anulus fibrosus a súvisiacej straty poddajnosti sa axiálne zaťaženie môže prerozdeliť na zadnú stranu faziet namiesto normálnej prednej a strednej časti faziet. To môže spôsobiť fazetovú artritídu, hypertrofiu priľahlých tiel stavcov a kostné výrastky alebo kostné výrastky, známe ako osteofyty, v dôsledku degeneratívnych platničiek. (Choi, Yong-Soo)

Genetika a degenerácia

Zistilo sa, že genetická zložka je dominantným faktorom pri degeneratívnom ochorení disku. Štúdie dvojčiat a štúdie zahŕňajúce myši ukázali, že gény zohrávajú úlohu pri degenerácii disku. (Boyd, Lawrence M., et al.) Gény, ktoré kódujú kolagén I, IX a XI, interleukín 1, agrekan, receptor vitamínu D, matricovú metaloproteinázu 3 (MMP � 3) a ďalšie proteíny patria medzi gény, ktoré sú predpokladá, že sa podieľa na degeneratívnom ochorení platničiek. Zistilo sa, že polymorfizmy v alelách 5A a 6A vyskytujúce sa v promótorovej oblasti génov, ktoré regulujú produkciu MMP3, sú hlavným faktorom zvýšenej degenerácie bedrových platničiek u staršej populácie. Interakcie medzi týmito rôznymi génmi významne prispievajú k ochoreniu degenerácie medzistavcových platničiek ako celku.

Výživa a degenerácia

Predpokladá sa tiež, že degenerácia platničky nastáva v dôsledku zlyhania nutričného zásobovania buniek medzistavcových platničiek. Okrem normálneho procesu starnutia je nutričný deficit buniek disku nepriaznivo ovplyvnený kalcifikáciou koncových platničiek, fajčením a celkovým nutričným stavom. Nutričný nedostatok môže viesť k tvorbe kyseliny mliečnej spolu s tým spojeným nízkym tlakom kyslíka. Výsledné nízke pH môže ovplyvniť schopnosť buniek platničky vytvárať a udržiavať extracelulárnu matricu platničiek a spôsobuje degeneráciu medzistavcových platničiek. Degenerované platničky nemajú schopnosť normálne reagovať na vonkajšiu silu a môžu viesť k poruchám aj pri najmenšom namáhaní chrbta. (Taher, Fadi a kol.)

Rastové faktory stimulujú chondrocyty a fibroblasty, aby produkovali väčšie množstvo extracelulárnej matrice. Inhibuje tiež syntézu matricových metaloproteináz. Príklady týchto rastových faktorov zahŕňajú transformujúci rastový faktor, inzulínu podobný rastový faktor a základný fibroblastový rastový faktor. Degradovaná matrica je opravená zvýšenou hladinou transformujúceho rastového faktora a základného fibroblastového rastového faktora.

Životné prostredie a degenerácia

Aj keď sú všetky platničky rovnakého veku, platničky nachádzajúce sa v dolných bedrových segmentoch sú náchylnejšie na degeneratívne zmeny ako platničky nachádzajúce sa v hornom segmente. To naznačuje, že nielen starnutie, ale aj mechanické zaťaženie je príčinným faktorom. Súvislosť medzi degeneratívnym ochorením platničiek a environmentálnymi faktormi bola komplexne definovaná Williamsom a Sambrookom v roku 2011. (Williams, FMK a PN Sambrook) Veľká fyzická záťaž spojená s vašou profesiou je rizikovým faktorom, ktorý má určitý podiel na vzniku platničky. degeneratívne ochorenie. Podľa niektorých štúdií existuje aj možnosť, že degeneráciu platničiek spôsobia chemikálie, ako napríklad fajčenie. (Batti�, Michele C.) V štúdiách s dvojčatami sa zistilo, že nikotín spôsobuje zhoršený prietok krvi do medzistavcovej platničky, čo vedie k degenerácii platničky. (BATTI�, MICHELE C., et al.) Okrem toho sa zistila súvislosť medzi aterosklerotickými léziami v aorte a bolesťou dolnej časti chrbta, ktorá uvádza spojenie medzi aterosklerózou a degeneratívnym ochorením platničiek. (Kauppila, LI) Závažnosť degenerácie disku sa v niektorých štúdiách podieľala na nadváhe, obezite, metabolickom syndróme a zvýšenom indexe telesnej hmotnosti. (�Populačná štúdia o juvenilnej degenerácii disku a jej asociácii s nadváhou a obezitou, bolesťami krížov a zníženým funkčným stavom. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Operácia kostného kĺbu Am 2011;93(7):662�70�)

Bolesť pri degenerácii disku (diskogénna bolesť)

Diskogénna bolesť, ktorá je typom nociceptívnej bolesti, vzniká z nociceptorov v anulus fibrosus, keď je nervový systém postihnutý degeneratívnym ochorením platničky. Annulus fibrosus obsahuje imunitne reaktívne nervové vlákna vo vonkajšej vrstve disku s ďalšími chemikáliami, ako je vazoaktívny črevný polypeptid, peptid súvisiaci s génom kalcitonínu a látka P. (KONTTINEN, YRJ� T., et al.) Keď degeneratívne zmeny v vyskytujú sa medzistavcové platničky, mení sa normálna štruktúra a mechanické zaťaženie, čo vedie k abnormálnym pohybom. Tieto nociceptory disku môžu byť abnormálne senzibilizované na mechanické stimuly. Bolesť môže byť vyvolaná aj prostredím s nízkym pH spôsobeným prítomnosťou kyseliny mliečnej, čo spôsobuje zvýšenú produkciu mediátorov bolesti.

Bolesť spôsobená degeneratívnym ochorením platničiek môže mať viacero príčin. Môže sa vyskytnúť v dôsledku štrukturálneho poškodenia, tlaku a podráždenia nervov v chrbtici. Samotný disk obsahuje len niekoľko nervových vlákien, ale akékoľvek zranenie môže tieto nervy alebo nervy v zadnom pozdĺžnom väze senzibilizovať a spôsobiť bolesť. Môžu sa vyskytnúť mikropohyby na stavcoch, ktoré môžu spôsobiť bolestivé reflexné svalové kŕče, pretože platnička je poškodená a opotrebovaná so stratou napätia a výšky. Bolestivé pohyby vznikajú, pretože nervy zásobujúce oblasť sú stlačené alebo podráždené fazetovými kĺbmi a väzmi vo foramen, čo vedie k bolestiam nôh a chrbta. Táto bolesť sa môže zhoršiť uvoľnením zápalových proteínov, ktoré pôsobia na nervy vo foramen alebo na zostupné nervy v miechovom kanáli.

Patologické vzorky degeneratívnych platničiek pri pozorovaní pod mikroskopom odhaľujú, že v trhlinách vonkajšej vrstvy anulus fibrosus siahajúcich do nucleus pulposus sa nachádza vaskularizované granulačné tkanivo a rozsiahle inervácie. Oblasť granulačného tkaniva je infiltrovaná hojnými mastocytmi a tie vždy prispievajú k patologickým procesom, ktoré v konečnom dôsledku vedú k diskogénnej bolesti. Tieto zahŕňajú neovaskularizáciu, degeneráciu medzistavcových platničiek, zápal tkaniva platničky a tvorbu fibrózy. Žírne bunky tiež uvoľňujú látky, ako napríklad tumor nekrotizujúci faktor a interleukíny, ktoré môžu signalizovať aktiváciu niektorých dráh, ktoré zohrávajú úlohu pri spôsobovaní bolesti chrbta. Medzi ďalšie látky, ktoré môžu spustiť tieto dráhy, patrí fosfolipáza A2, ktorá sa vyrába z kaskády kyseliny arachidónovej. Nachádza sa vo zvýšených koncentráciách vo vonkajšej tretine medzikružia degeneratívneho disku a predpokladá sa, že stimuluje tam umiestnené nociceptory, aby uvoľnili zápalové látky na spustenie bolesti. Tieto látky spôsobujú axonálne poškodenie, intraneurálny edém a demyelinizáciu. (Brisby, Helena)

Predpokladá sa, že bolesť chrbta pochádza zo samotnej medzistavcovej platničky. Preto sa bolesť v priebehu času postupne znižuje, keď degenerujúci disk prestane spôsobovať bolesť. Podľa endoskopických štúdií však bolesť v skutočnosti vychádza zo samotnej platničky len u 11 % pacientov. Zdá sa, že skutočná príčina bolesti chrbta je spôsobená stimuláciou mediálneho okraja nervu a uvedená bolesť pozdĺž ruky alebo nohy sa zdá byť spôsobená stimuláciou jadra nervu. Liečba degenerácie platničky by sa mala zameriavať hlavne na úľavu od bolesti, aby sa znížilo utrpenie pacienta, pretože ide o najviac invalidizujúci symptóm, ktorý narušuje život pacienta. Preto je dôležité stanoviť mechanizmus bolesti, pretože k nej dochádza nielen v dôsledku štrukturálnych zmien na medzistavcových platničkách, ale aj v dôsledku iných faktorov, ako je uvoľňovanie chemikálií a pochopenie týchto mechanizmov môže viesť k účinnej úľave od bolesti. (Choi, Yong-Soo)

Klinická prezentácia degeneratívneho ochorenia disku

Pacienti s degeneratívnym ochorením platničiek čelia nespočetnému množstvu symptómov v závislosti od miesta ochorenia. Tí, ktorí majú degeneráciu bedrovej platničky, majú bolesť dolnej časti chrbta, radikulárne symptómy a slabosť. Tí, ktorí majú degeneráciu krčnej platničky, majú bolesti krku a ramien.

Bolesť v krížoch sa môže zhoršiť pohybmi a polohou. Zvyčajne sa príznaky zhoršujú flexiou, zatiaľ čo extenzia ich často zmierňuje. Menšie poranenia spôsobené krútením, dokonca aj pri hojdaní golfovou palicou, môžu vyvolať symptómy. Bolesť sa zvyčajne pozoruje ako menšia pri chôdzi alebo behu, pri častom zmene polohy a pri ležaní. Bolesť je však zvyčajne subjektívna a v mnohých prípadoch sa značne líši od osoby k osobe a väčšina ľudí bude trpieť nízkou úrovňou chronickej bolesti dolnej časti chrbta nepretržite, pričom príležitostne trpí bolesťou slabín, bedier a nôh. Intenzita bolesti sa z času na čas zvýši a bude trvať niekoľko dní a potom postupne ustúpi. Toto „vzplanutie“ je akútna epizóda a musí sa liečiť silnými analgetikami. Horšia bolesť sa vyskytuje v sede a zhoršuje sa pri častom ohýbaní, zdvíhaní a krútení. Závažnosť bolesti sa môže značne líšiť, pričom niektorí majú občas dotieravú bolesť, kým iní majú občas silnú a znemožňujúcu bolesť.� (Jason M. Highsmith, MD)

Lokalizovaná bolesť a citlivosť v axiálnej chrbtici zvyčajne vznikajú z nociceptorov nachádzajúcich sa v medzistavcových platničkách, fazetových kĺboch, sakroiliakálnych kĺboch, dura mater nervových koreňov a myofasciálnych štruktúrach nachádzajúcich sa v axiálnej chrbtici. Ako bolo spomenuté v predchádzajúcich častiach, degeneratívne anatomické zmeny môžu mať za následok zúženie miechového kanála nazývané spinálna stenóza, prerastanie výbežkov chrbtice nazývaných osteofyty, hypertrofiu dolných a horných kĺbových výbežkov, spondylolistézu, vydutie ligamentum flavum a herniáciu disku. . Tieto zmeny vedú k súboru symptómov, ktoré sú známe ako neurogénna klaudikácia. Môžu sa vyskytnúť príznaky ako bolesť krížov a nôh spolu s necitlivosťou alebo brnením v nohách, svalovou slabosťou a poklesom chodidiel. Strata kontroly čriev alebo močového mechúra môže naznačovať zasiahnutie miechy a je potrebná rýchla lekárska starostlivosť, aby sa predišlo trvalému postihnutiu. Tieto príznaky sa môžu líšiť v závažnosti a môžu sa prejavovať v rôznej miere u rôznych jedincov.

Bolesť môže vyžarovať aj do iných častí tela v dôsledku skutočnosti, že miecha vydáva niekoľko vetiev na dve rôzne miesta tela. Preto, keď degenerovaný disk tlačí na koreň miechového nervu, bolesť sa môže prejaviť aj v nohe, do ktorej nerv nakoniec inervuje. Tento jav, nazývaný radikulopatia, sa môže vyskytnúť z mnohých zdrojov vznikajúcich v dôsledku procesu degenerácie. Vyklenutá platnička, ak vyčnieva centrálne, môže ovplyvniť zostupné korienky cauda equina, ak sa vyklenie posterolaterálne, môže ovplyvniť nervové korene vystupujúce v ďalšom dolnom medzistavcovom kanáli a pri vysunutí platničky môže byť postihnutý miechový nerv v jej ventrálnom ramene. bočne. Podobne osteofyty vyčnievajúce pozdĺž horného a dolného okraja zadnej časti tiel stavcov môžu narážať na rovnaké nervové tkanivá a spôsobiť rovnaké symptómy. Horná hypertrofia artikulárneho procesu môže tiež zasahovať do nervových koreňov v závislosti od ich projekcie. Nervy môžu zahŕňať nervové korene pred výstupom z ďalšieho dolného medzistavcového kanála a nervové korene v hornom nervovom koreňovom kanáli a durálnom vaku. Tieto symptómy v dôsledku zrážania nervov boli dokázané štúdiami na mŕtvolách. Predpokladá sa, že neurálny kompromis nastane, keď je neuroforaminálny priemer kriticky okludovaný so 70 % zmenšením. Okrem toho môže dôjsť k neurálnemu kompromisu, keď je zadná platnička stlačená na výšku menšiu ako 4 milimetre, alebo keď sa výška otvoru zníži na menej ako 15 milimetrov, čo vedie k foraminálnej stenóze a zrážaniu nervu. (Taher, Fadi a kol.)

Diagnostický prístup

Pacienti sú na začiatku hodnotení s presnou anamnézou a dôkladným fyzikálnym vyšetrením a vhodnými vyšetreniami a provokačným testovaním. História je však často nejasná kvôli chronickej bolesti, ktorú nemožno správne lokalizovať, a ťažkostiam s určením presnej anatomickej polohy počas provokatívneho testovania kvôli vplyvu susedných anatomických štruktúr.

Prostredníctvom pacientovej anamnézy možno identifikovať príčinu bolesti krížov, ktorá vychádza z nociceptorov v medzistavcových platničkách. Pacienti môžu tiež v anamnéze uviesť chronickú povahu symptómov a súvisiacu necitlivosť gluteálnej oblasti, brnenie, ako aj stuhnutosť chrbtice, ktorá sa zvyčajne zhoršuje s aktivitou. Citlivosť môže byť vyvolaná pohmatom cez chrbticu. Vzhľadom na to, že ochorenie je chronické a bolestivé, väčšina pacientov môže trpieť poruchami nálady a úzkostnými poruchami. Predpokladá sa, že depresia negatívne prispieva k chorobnej záťaži. Neexistuje však jasný vzťah medzi závažnosťou ochorenia a náladou alebo úzkostnými poruchami. Je dobré dávať si pozor aj na tieto duševné poruchy. Aby sa vylúčili iné závažné patológie, je potrebné položiť otázky týkajúce sa únavy, chudnutia, horúčky a zimnice, ktoré môžu naznačovať niektoré iné ochorenia. (Jason M. Highsmith, MD)

Pri vyšetrovaní pacienta na degeneratívne ochorenie platničiek sa musí vylúčiť iná etiológia bolesti dolnej časti chrbta. Musia sa vylúčiť abdominálne patológie, ktoré môžu spôsobiť bolesti chrbta, ako je aneuryzma aorty, obličkové kamene a ochorenie pankreasu.

Degeneratívne ochorenie platničiek má niekoľko diferenciálnych diagnóz, ktoré je potrebné zvážiť, keď pacient trpí bolesťou chrbta. Tie obsahujú; idiopatická bolesť dolnej časti chrbta, degenerácia zygapofýzových kĺbov, myelopatia, lumbálna stenóza, spondylóza, osteoartritída a lumbálna radikulopatia. (�Degeneratívne ochorenie platničiek� Fyziopédia�)

Vyšetrovanie

Vyšetrenia sa používajú na potvrdenie diagnózy degeneratívneho ochorenia disku. Tieto možno rozdeliť na laboratórne štúdie, zobrazovacie štúdie, testy nervového vedenia a diagnostické postupy.

Zobrazovacie štúdie

Zobrazovanie pri degeneratívnom ochorení platničiek sa používa hlavne na popis anatomických vzťahov a morfologických vlastností postihnutých platničiek, čo má veľkú terapeutickú hodnotu pri budúcom rozhodovaní o možnostiach liečby. Akékoľvek zobrazovacie metódy, ako je obyčajná rádiografia, CT alebo MRI, môžu poskytnúť užitočné informácie. Základnú príčinu však možno nájsť len u 15 % pacientov, keďže pri degeneratívnom ochorení disku bez herniácie disku a neurologického deficitu nie sú viditeľné žiadne jasné rádiologické zmeny. Okrem toho neexistuje žiadna korelácia medzi anatomickými zmenami pozorovanými na zobrazovaní a závažnosťou symptómov, hoci existujú korelácie medzi počtom osteofytov a závažnosťou bolesti chrbta. Degeneratívne zmeny v rádiografii možno pozorovať aj u asymptomatických ľudí, čo vedie k ťažkostiam s prispôsobením sa klinickej relevantnosti a kedy začať liečbu. (�Degeneratívne ochorenie platničiek� Fyziopédia�)

Obyčajná rádiografia

Táto lacná a široko dostupná obyčajná rádiografia krčka maternice môže poskytnúť dôležité informácie o deformáciách, usporiadaní a degeneratívnych kostných zmenách. Aby sa určila prítomnosť nestability chrbtice a sagitálnej rovnováhy, musia sa vykonať štúdie dynamickej flexie alebo extenzie.

Magnetická rezonancia (MRI)

Magnetická rezonancia je najčastejšie používanou metódou na presnú, spoľahlivú a najkomplexnejšiu diagnostiku degeneratívnych zmien medzistavcovej platničky. Používa sa pri počiatočnom hodnotení pacientov s bolesťou krku po obyčajnej rádiografii. Môže poskytnúť neinvazívne obrázky vo viacerých rovinách a poskytuje vynikajúcu kvalitu obrazu disku. MRI môže ukázať hydratáciu a morfológiu disku na základe hustoty protónov, chemického prostredia a obsahu vody. Pri interpretácii správ z MRI je potrebné vziať do úvahy klinický obraz a anamnézu pacienta, pretože sa ukázalo, že až 25 % rádiológov zmení svoju správu, keď sú dostupné klinické údaje. Fonar vyrobil prvý otvorený MRI skener so schopnosťou skenovať pacienta v rôznych polohách, ako je státie, sedenie a ohýbanie. Vďaka týmto jedinečným vlastnostiam môže byť tento otvorený MRI skener použitý na skenovanie pacientov vo vzpriamených polohách a stojacich na detekciu základných patologických zmien, ktoré sú zvyčajne prehliadané pri konvenčnom MRI skenovaní, ako je lumbálne degeneratívne ochorenie disku s herniou. Tento stroj je vhodný aj pre klaustrofóbnych pacientov, pretože počas procesu skenovania môžu sledovať veľkú televíznu obrazovku. (�Degeneratívne ochorenie disku: pozadie, anatómia, patofyziológia.�)

Nucleus pulposus a annulus fibrosus disku môžu byť zvyčajne identifikované na MRI, čo vedie k detekcii herniácie disku ako uzavretej a nezahrnutej. Keďže MRI môže zobraziť aj prstencové trhliny a zadné pozdĺžne väzivo, môže sa použiť na klasifikáciu herniácie. Môže ísť o jednoduché prstencové vydutie až po uvoľnenie fragmentových hernií disku. Tieto informácie môžu popisovať patologické platničky, ako sú vytlačené platničky, vyčnievajúce platničky a migrované platničky.

Existuje niekoľko klasifikačných systémov založených na intenzite signálu MRI, výške disku, rozlíšení medzi jadrom a prstencom a štruktúre disku. Metóda od Pfirrmanna a kol. bola široko používaná a klinicky akceptovaná. Podľa upraveného systému existuje 8 stupňov pre degeneratívne ochorenie bedrovej platničky. Stupeň 1 predstavuje normálnu medzistavcovú platničku a stupeň 8 zodpovedá konečnému štádiu degenerácie, zobrazujúcemu progresiu ochorenia platničky. Existujú zodpovedajúce obrázky na uľahčenie diagnózy. Keďže poskytujú dobrú diferenciáciu tkanív a podrobný popis štruktúry disku, na účely klasifikácie sa používajú sagitálne T2 vážené snímky. (Pfirrmann, Christian WA a kol.)

Modic opísal zmeny vyskytujúce sa v telách stavcov susediacich s degenerujúcimi platničkami ako zmeny typu 1 a typu 2. Pri zmenách Modic 1 je znížená intenzita T1 vážených obrázkov a zvýšená intenzita T2 vážených obrázkov. Predpokladá sa, že k tomu dochádza, pretože koncové platničky prešli sklerózou a susedná kostná dreň vykazuje zápalovú reakciu, keď sa zvyšuje difúzny koeficient. Toto zvýšenie difúzneho koeficientu a konečnú odolnosť voči difúzii spôsobujú chemické látky uvoľňované prostredníctvom autoimunitného mechanizmu. Modické zmeny typu 2 zahŕňajú deštrukciu kostnej drene susedných vertebrálnych koncových platničiek v dôsledku zápalovej reakcie a infiltrácie tuku v dreni. Tieto zmeny môžu viesť k zvýšenej hustote signálu na T1 vážených obrázkoch. (Modic, MT a kol.)

Počítačová tomografia (CT)

Ak nie je k dispozícii MRI, počítačová tomografia sa považuje za diagnostický test, ktorý dokáže odhaliť herniáciu disku, pretože má lepší kontrast medzi posterolaterálnymi okrajmi priľahlých kostných stavcov, perineálnym tukom a materiálom herniovaného disku. Napriek tomu pri diagnostike laterálnych hernií zostáva MRI zobrazovacou metódou voľby.

CT vyšetrenie má oproti MRI niekoľko výhod, napríklad má menej klaustrofóbne prostredie, nízku cenu a lepšiu detekciu kostných zmien, ktoré sú jemné a pri iných metódach môžu chýbať. CT dokáže s väčšou presnosťou odhaliť skoré degeneratívne zmeny fazetových kĺbov a spondylózu. Kostnú integritu po fúzii najlepšie hodnotí aj CT.

Herniáciu disku a súvisiace poškodenie nervov možno diagnostikovať pomocou kritérií vyvinutých Gundrym a Heithoffom. Je dôležité, aby výbežok disku ležal priamo nad nervovými koreňmi prechádzajúcimi diskom a bol fokálny a asymetrický s dorzolaterálnou polohou. Malo by dôjsť k preukázateľnému stlačeniu alebo posunutiu nervového koreňa. Nakoniec, nerv distálny od impingementu (miesto herniácie) sa často zväčšuje a vydutie s výsledným edémom, vyčnievaním priľahlých epidurálnych žíl a zápalovými exsudátmi, čo vedie k rozmazaniu okraja.

Bedrová Diskografia

Tento postup je kontroverzný a bez ohľadu na to, či má znalosť miesta bolesti nejakú hodnotu pre operáciu alebo nie, nebol dokázaný. Falošne pozitívne výsledky sa môžu vyskytnúť v dôsledku centrálnej hyperalgézie u pacientov s chronickou bolesťou (neurofyziologický nález) a v dôsledku psychosociálnych faktorov. Je otázne, kedy presne sa diskogénna bolesť stane klinicky významnou. Tí, ktorí podporujú toto vyšetrenie, obhajujú prísne kritériá na výber pacientov a pri interpretácii výsledkov a veria, že toto je jediný test, ktorý dokáže diagnostikovať diskogénnu bolesť. Lumbálna diskografia sa dá použiť vo viacerých situáciách, aj keď to nie je vedecky dokázané. Tie obsahujú; diagnostika laterálnej herniácie, diagnostika symptomatickej platničky medzi viacerými abnormalitami, posúdenie podobných abnormalít pozorovaných na CT alebo MRI, vyhodnotenie chrbtice po operácii, výber úrovne fúzie a sugestívne znaky existencie diskogénnej bolesti.

Diskografia sa viac zaujíma o vyvolanie patofyziológie, než o určenie anatómie disku. Preto je cieľom diskografie hodnotenie diskogénnej bolesti. MRI môže odhaliť abnormálne vyzerajúcu platničku bez bolesti, zatiaľ čo silnú bolesť možno vidieť na diskografii, kde je málo nálezov na MRI. Počas injekcie normálneho fyziologického roztoku alebo kontrastného materiálu sa môže objaviť hubovitý koncový bod s abnormálnymi platničkami, ktoré akceptujú väčšie množstvo kontrastu. Kontrastný materiál sa môže rozšíriť do nucleus pulposus cez trhliny a trhliny v anulus fibrosus v abnormálnych platničkách. Tlak tohto kontrastného materiálu môže vyvolať bolesť v dôsledku inervácií recidivujúceho meningeálneho nervu, zmiešaného miechového nervu, predného primárneho ramena a šedého rami communicantes zásobujúceho vonkajší anulus fibrosus. Radikulárna bolesť môže byť vyvolaná, keď kontrastný materiál dosiahne miesto zásahu nervového koreňa abnormálnym diskom. Tento diskografický test má však niekoľko komplikácií, ako je poranenie nervových koreňov, chemická alebo bakteriálna diskitída, alergia na kontrast a exacerbácia bolesti. (Bartynski, Walter S. a A. Orlando Ortiz)

Kombinácia zobrazovacej modality

Aby bolo možné adekvátne vyhodnotiť kompresiu nervového koreňa a cervikálnu stenózu, môže byť potrebná kombinácia zobrazovacích metód.

CT diskografia

Po vykonaní úvodnej diskografie sa do 4 hodín vykoná CT diskografia. Môže sa použiť na určenie stavu disku, ako je herniovaný, vyčnievajúci, vytlačený, obsiahnutý alebo sekvestrovaný. Môže sa tiež použiť v chrbtici na rozlíšenie hromadných účinkov tkaniva jazvy alebo materiálu disku po operácii chrbtice.

CT myelografia

Tento test sa považuje za najlepšiu metódu na hodnotenie kompresie nervových koreňov. Keď sa CT vykonáva v kombinácii alebo po myelografii, možno relatívne ľahko získať podrobnosti o rôznych rovinách kostnej anatómie.

Diagnostické postupy

Transforaminálne selektívne nervové koreňové bloky (SNRB)

Keď je pri vyšetrení magnetickou rezonanciou podozrenie na viacúrovňové degeneratívne ochorenie disku, tento test sa môže použiť na určenie špecifického nervového koreňa, ktorý bol ovplyvnený. SNRB je diagnostický aj terapeutický test, ktorý možno použiť pri lumbálnej spinálnej stenóze. Test vytvorí oblasť hypoestézie na demotomálnej úrovni injekciou anestetika a kontrastného materiálu pod fluoroskopickým vedením do úrovne zainteresovaného nervového koreňa. Existuje korelácia medzi klinickými symptómami viacúrovňového cervikálneho degeneratívneho ochorenia disku a nálezmi na MRI a nálezmi SNRB podľa Anderberga et al. Existuje 28 % korelácia s výsledkami SNRB a s dermatomálnou radikulárnou bolesťou a oblasťami neurologického deficitu. Zistilo sa, že najzávažnejšie prípady degenerácie na MRI korelujú so 60 %. Hoci sa SNRB nepoužíva rutinne, je užitočným testom pri hodnotení pacientov pred chirurgickým zákrokom pri viacúrovňovom degeneratívnom ochorení disku, najmä na chrbtici, spolu s klinickými znakmi a nálezmi na MRI. (Narouze, Samer a Amaresh Vydyanathan)

Elektromyografické štúdie

Testy distálneho motorického a senzorického nervového vedenia, nazývané elektromyografické štúdie, ktoré sú normálne pri abnormálnom vyšetrení ihlou, môžu odhaliť symptómy kompresie nervov, ktoré sa vyskytujú v klinickej anamnéze. Podráždené nervové korene možno lokalizovať pomocou injekcií na anestéziu postihnutých nervov alebo receptorov bolesti v priestore disku, sakroiliakálneho kĺbu alebo fazetových kĺbov diskografiou. (�Kalendár elektromyografie a kineziológie�)

Laboratórne štúdie

Laboratórne testy sa zvyčajne robia na vylúčenie iných diferenciálnych diagnóz.

Keďže séronegatívne spondyloartropatie, ako je ankylozujúca spondylitída, sú bežnou príčinou bolesti chrbta, musí sa testovať imunohistokompatibilita HLA B27. Odhaduje sa, že 350,000 600,000 osôb v USA a 27 XNUMX v Európe bolo postihnutých týmto zápalovým ochorením neznámej etiológie. Ale HLA BXNUMX sa extrémne zriedka vyskytuje u Afroameričanov. Ďalšie séronegatívne spondyloartropatie, ktoré možno testovať pomocou tohto génu, zahŕňajú psoriatickú artritídu, zápalové ochorenie čriev a reaktívnu artritídu alebo Reiterov syndróm. Sérový imunoglobulín A (IgA) môže byť u niektorých pacientov zvýšený.

Testy ako rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) a test hladiny C-reaktívneho proteínu (CRP) pre reaktanty akútnej fázy pozorované pri zápalových príčinách bolesti dolnej časti chrbta, ako je osteoartritída a malignita. Vyžaduje sa aj úplný krvný obraz vrátane diferenciálneho počtu na zistenie etiológie ochorenia. Autoimunitné ochorenia sú podozrivé, keď sú testy na reumatoidný faktor (RF) a anti-nukleárne protilátky (ANA) pozitívne. Analýza sérovej kyseliny močovej a synoviálnej tekutiny na kryštály môže byť v zriedkavých prípadoch potrebná na vylúčenie dny a ukladania dihydrátu pyrofosfátu.

liečba

Neexistuje žiadna definitívna liečebná metóda, na ktorej by sa zhodli všetci lekári, pokiaľ ide o liečbu degeneratívneho ochorenia platničiek, pretože príčina bolesti sa môže u rôznych jedincov líšiť, rovnako ako závažnosť bolesti a veľké rozdiely v klinickom obraze. Možnosti liečby môžu byť široko diskutované pod; konzervatívna liečba, medikamentózna liečba a chirurgická liečba.

Konzervatívna liečba

Táto liečebná metóda zahŕňa cvičebnú terapiu s behaviorálnymi intervenciami, fyzickými modalitami, injekciami, edukáciou chrbta a metódami školy chrbta.

Cvičebná terapia s behaviorálnymi intervenciami

V závislosti od diagnózy pacienta je možné predpísať rôzne typy cvičení. Považuje sa za jednu z hlavných metód konzervatívnej liečby chronickej bolesti dolnej časti chrbta. Cvičenia môžu byť upravené tak, aby zahŕňali strečingové cvičenia, aeróbne cvičenia a cvičenia na posilnenie svalov. Jednou z hlavných výziev tejto terapie je jej neschopnosť posúdiť účinnosť medzi pacientmi v dôsledku veľkých rozdielov v cvičebných režimoch, frekvencii a intenzite. Podľa štúdií bola najväčšia účinnosť pri subakútnej bolesti dolnej časti chrbta s rôznym trvaním symptómov dosiahnutá vykonávaním odstupňovaných cvičebných programov v rámci pracovného prostredia pacienta. Významné zlepšenia boli pozorované u pacientov trpiacich chronickými symptómami pri tejto terapii s ohľadom na funkčné zlepšenie a zníženie bolesti. Individuálne terapie navrhnuté pre každého pacienta pod prísnym dohľadom a poddajnosťou pacienta sa tiež javia ako najúčinnejšie u pacientov trpiacich chronickými bolesťami chrbta. Na zlepšenie tohto prístupu je možné v kombinácii použiť iné konzervatívne prístupy. (Hayden, Jill A. a kol.)

Aeróbne cvičenia, ak sa vykonávajú pravidelne, môžu zlepšiť vytrvalosť. Na uvoľnenie svalového napätia možno použiť relaxačné metódy. Za cvičenie pri bolestiach chrbta sa považuje aj plávanie. Cvičenie na podlahe môže zahŕňať predlžovacie cvičenia, strečing podkolennej šľachy, spodnú časť chrbta, dvojité strečingy kolien po bradu, zdvíhanie sedadiel, modifikované sed-ľahy, vystuženie brucha a horské a prehybové cvičenia.

Fyzikálne modality

Táto metóda zahŕňa použitie elektrickej nervovej stimulácie, relaxáciu, ľadové obklady, biofeedback, zahrievacie podložky, fonoforézu a ionoforézu.

Transkutánna elektrická nervová stimulácia (TENS)

Pri tejto neinvazívnej metóde sa do kože dodáva elektrická stimulácia, aby sa stimulovali periférne nervy v danej oblasti, aby sa do určitej miery zmiernila bolesť. Táto metóda zmierňuje bolesť ihneď po aplikácii, ale jej dlhodobá účinnosť je pochybná. V niektorých štúdiách sa zistilo, že v porovnaní s placebom nedochádza k významnému zlepšeniu bolesti a funkčného stavu. Prístroje vykonávajúce tieto TENS sú ľahko dostupné z ambulancie. Zdá sa, že jediným vedľajším účinkom je mierne podráždenie kože, ktoré sa vyskytlo u tretiny pacientov. (Johnson, Mark I)

Škola chrbta

Táto metóda bola zavedená s cieľom znížiť symptómy bolesti a ich recidívy. Prvýkrát bol predstavený vo Švédsku a zohľadňuje držanie tela, ergonómiu, vhodné cviky na chrbát a anatómiu bedrovej oblasti. Pacienti sa učia správnemu držaniu tela, aby mohli sedieť, stáť, zdvíhať závažia, spať, umývať si tvár a čistiť si zuby, aby sa vyhli bolesti. V porovnaní s inými liečebnými modalitami sa ukázalo, že terapia školou chrbta je účinná v bezprostrednom aj prechodnom období na zlepšenie bolesti chrbta a funkčného stavu.

Vzdelávanie pacientov

Pri tejto metóde poskytovateľ inštruuje pacienta, ako zvládnuť symptómy bolesti chrbta. Najprv sa vyučuje normálna anatómia chrbtice a biomechanika zahŕňajúca mechanizmy poranenia. Ďalej je pacientovi vysvetlená diagnóza degeneratívneho ochorenia disku pomocou modelov chrbtice. Pre jednotlivého pacienta sa určí rovnovážna poloha a potom sa požiada, aby ju udržal, aby sa predišlo symptómom.

Bio-psychosociálny prístup k multidisciplinárnej terapii chrbta

Chronická bolesť chrbta môže pacientovi spôsobiť veľa úzkosti, čo vedie k psychickým poruchám a nízkej nálade. To môže nepriaznivo ovplyvniť terapeutické výsledky, čím sa väčšina liečebných stratégií stane zbytočnou. Preto sa pacienti musia vzdelávať o naučených kognitívnych stratégiách nazývaných „behaviorálne“ a „bio-psychosociálne“ stratégie, aby získali úľavu od bolesti. Okrem liečenia biologických príčin bolesti by sa touto metódou mali zaoberať aj psychologické a sociálne príčiny. Na zníženie pacientovho vnímania bolesti a postihnutia sa používajú metódy ako modifikované očakávania, relaxačné techniky, kontrola fyziologických reakcií naučeným správaním a posilňovanie.

Masážne terapia

Pri chronickej bolesti krížov sa táto terapia javí ako prospešná. Počas 1 roka sa zistilo, že masážna terapia je u niektorých pacientov mierne účinná v porovnaní s akupunktúrou a inými relaxačnými metódami. Je však menej účinná ako TENS a cvičebná terapia, hoci jednotliví pacienti môžu uprednostňovať jedno pred druhým. (Furlan, Andrea D. a kol.)

Manipulácia s chrbticou

Táto terapia zahŕňa manipuláciu s kĺbom nad rámec jeho normálneho rozsahu pohybu, ale neprekračujúci rozsah normálneho anatomického rozsahu. Ide o manuálnu terapiu, ktorá zahŕňa dlhú manipuláciu s pákou s nízkou rýchlosťou. Predpokladá sa, že zlepšuje bolesť krížov prostredníctvom niekoľkých mechanizmov, ako je uvoľnenie zachytených nervov, deštrukcia kĺbových a periartikulárnych adhézií a manipulácia s segmentmi chrbtice, ktoré prešli posunom. Môže tiež znížiť vydutie platničky, uvoľniť hypertonické svaly, stimulovať nociceptívne vlákna zmenou neurofyziologickej funkcie a premiestniť menisky na kĺbovom povrchu.

Manipulácia s chrbticou sa považuje za účinnejšiu v porovnaní s väčšinou metód, ako je TENS, cvičebná terapia, lieky NSAID a terapia v škole chrbta. V súčasnosti dostupný výskum je pozitívny, pokiaľ ide o jeho účinnosť z dlhodobého aj krátkodobého hľadiska. Je tiež veľmi bezpečné podávať nedostatočne vyškoleným terapeutom, pričom prípady hernie disku a cauda equina sú hlásené len u menej ako 1 z 3.7 milióna ľudí. (Bronfort, Gert a kol.)

Bedrové podpery

Pacienti trpiaci chronickou bolesťou krížov v dôsledku degeneratívnych procesov na viacerých úrovniach s viacerými príčinami môžu profitovať z bedrovej podpory. Pokiaľ ide o jeho účinnosť, existujú protichodné dôkazy, pričom niektoré štúdie uvádzajú mierne zlepšenie okamžitej a dlhodobej úľavy, zatiaľ čo iné nenaznačujú žiadne takéto zlepšenie v porovnaní s inými liečebnými metódami. Bedrové opierky môžu stabilizovať, korigovať deformáciu, znižovať mechanické sily a obmedzovať pohyby chrbtice. Môže tiež pôsobiť ako placebo a znižovať bolesť masírovaním postihnutých oblastí a aplikáciou tepla.

Lumbálna trakcia

Táto metóda využíva postroj pripevnený k hrebeňu bedrovej kosti a dolnej časti hrudného koša a aplikuje pozdĺžnu silu pozdĺž axiálnej chrbtice na zmiernenie chronickej bolesti dolnej časti chrbta. Úroveň a trvanie sily sa nastavuje podľa pacienta a je možné ju merať pomocou prístrojov pri chôdzi aj v ľahu. Lumbálna trakcia pôsobí otvorením medzistavcových priestorov a znížením bedrovej lordózy. Príznaky degeneratívneho ochorenia platničiek sú touto metódou redukované v dôsledku dočasného prestavenia chrbtice a súvisiacich výhod. Zmierňuje kompresiu nervov a mechanické namáhanie, narúša zrasty vo fazete a prstenci a tiež signály nociceptívnej bolesti. Nie je však veľa dôkazov o jeho účinnosti pri znižovaní bolesti chrbta alebo zlepšovaní každodenných funkcií. Okrem toho, riziká spojené s lumbálnou trakciou sú stále predmetom výskumu a sú k dispozícii niektoré kazuistiky, kde to spôsobilo nervový náraz, dýchacie ťažkosti a zmeny krvného tlaku v dôsledku veľkej sily a nesprávneho umiestnenia postroja. (Harte, A a kol.)

Lekárske ošetrenie

Medikamentózna terapia zahŕňa medikamentóznu liečbu svalovými relaxanciami, steroidnými injekciami, NSAID, opioidmi a inými analgetikami. To je potrebné, okrem konzervatívnej liečby, u väčšiny pacientov s degeneratívnym ochorením platničiek. Farmakoterapia je zameraná na kontrolu zdravotného postihnutia, zníženie bolesti a opuchov pri súčasnom zlepšení kvality života. Poskytuje sa podľa individuálneho pacienta, pretože neexistuje konsenzus týkajúci sa liečby.

Svalové relaxanty

Degeneratívne ochorenie platničiek môže mať úžitok zo svalových relaxancií tým, že znížia kŕče svalov a tým zmiernia bolesť. Účinnosť svalových relaxancií pri zlepšovaní bolesti a funkčného stavu bola stanovená prostredníctvom niekoľkých typov výskumu. Benzodiazepín je v súčasnosti najbežnejším svalovým relaxantom.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)

Tieto lieky sa bežne používajú ako prvý krok pri degeneratívnom ochorení disku poskytujúce analgéziu, ako aj protizápalové účinky. Existujú silné dôkazy, že znižuje chronickú bolesť dolnej časti chrbta. Jeho použitie je však obmedzené gastrointestinálnymi poruchami, ako je akútna gastritída. Selektívne inhibítory COX2, ako napríklad celekoxib, môžu prekonať tento problém tým, že sa zamerajú iba na receptory COX2. Ich použitie nie je široko akceptované kvôli ich potenciálnym vedľajším účinkom na zvýšenie kardiovaskulárnych ochorení pri dlhodobom používaní.

Opioidné lieky

Toto je krok vyššie v rebríčku bolesti WHO. Je vyhradená pre pacientov trpiacich silnou bolesťou nereagujúcimi na NSAID a pacientov s neznesiteľnými poruchami GI pri liečbe NSAID. Predpisovanie narkotík na liečbu bolesti chrbta sa však medzi klinickými lekármi značne líši. Podľa literatúry môže 3 až 66 % pacientov užívať nejakú formu opioidu na zmiernenie bolesti chrbta. Aj keď je krátkodobé zníženie symptómov výrazné, existuje riziko dlhodobého zneužívania narkotík, vysokej miery tolerancie a respiračných ťažkostí u staršej populácie. Nevoľnosť a vracanie sú niektoré z krátkodobých vedľajších účinkov, s ktorými sa stretávame. (�Systematický prehľad: Liečba chronickej bolesti chrbta opiátmi: prevalencia, účinnosť a súvislosť so závislosťou�)

antidepresíva

Antidepresíva v nízkych dávkach majú analgetickú hodnotu a môžu byť prospešné u pacientov s chronickou bolesťou dolnej časti chrbta, ktorí môžu mať pridružené symptómy depresie. Bolesť a utrpenie môžu narúšať spánok pacienta a znižovať prah bolesti. Tieto sa dajú riešiť používaním antidepresív v nízkych dávkach, aj keď neexistujú dôkazy o tom, že by to zlepšilo funkciu.

Injekčná terapia

Epidurálne steroidné injekcie

Epidurálne steroidné injekcie sú najpoužívanejším typom injekcie na liečbu chronického degeneratívneho ochorenia disku a súvisiacej radikulopatie. Existuje rozdiel medzi typom použitého steroidu a jeho dávkou. Za účinnú a bezpečnú dávku sa považuje 8-10 ml zmesi metylprednizolónu a normálneho fyziologického roztoku. Injekcie sa môžu podávať interlaminárnymi, kaudálnymi alebo transforaminovými cestami. Ihla môže byť vložená pod vedením fluoroskopie. Najprv kontrast, potom lokálna anestézia a nakoniec sa touto metódou vstrekne steroid do epidurálneho priestoru na postihnutej úrovni. Úľava od bolesti sa dosiahne vďaka kombinácii účinkov lokálnej anestézie a steroidu. Okamžitú úľavu od bolesti možno dosiahnuť lokálnym anestetikom blokovaním prenosu signálu bolesti a zároveň potvrdením diagnózy. Zápal je tiež znížený v dôsledku pôsobenia steroidov pri blokovaní prozápalovej kaskády.

Počas posledného desaťročia sa používanie epidurálnej injekcie steroidov zvýšilo o 121%. Existuje však kontroverzia týkajúca sa jeho použitia v dôsledku rozdielov v úrovniach odozvy a potenciálne závažných nežiaducich účinkov. Zvyčajne sa predpokladá, že tieto injekcie spôsobujú len krátkodobú úľavu od symptómov. Niektorí lekári môžu podať 2 až 3 injekcie v priebehu jedného týždňa, hoci dlhodobé výsledky sú rovnaké ako u pacienta, ktorému bola podaná iba jedna injekcia. Počas jedného roka by sa nemali podať viac ako 4 injekcie. Pre okamžitú a účinnejšiu úľavu od bolesti možno do injekcie pridať aj morfín bez konzervačných látok. Na tento účel sa pridávajú dokonca aj lokálne anestetiká, ako je lidokaín a bupivakaín. Dôkazy o dlhodobej úľave od bolesti sú obmedzené. (�Placebom kontrolovaná štúdia na vyhodnotenie účinnosti úľavy od bolesti s použitím ketamínu s epidurálnymi steroidmi na chronickú bolesť krížov�)

Táto terapia má potenciálne vedľajšie účinky, okrem jej vysokých nákladov a obáv z účinnosti. Ihly môžu byť nesprávne umiestnené, ak sa skiaskopia nepoužíva až v 25 % prípadov, a to aj za prítomnosti skúseného personálu. Epidurálne uloženie možno spoľahlivo identifikovať podľa svrbenia. Po injekcii morfínu sa môže vyskytnúť útlm dýchania alebo retencia moču, a preto je potrebné pacienta sledovať 24 hodín po injekcii.

Fazetové injekcie

Tieto injekcie sa podávajú do fazetových kĺbov, tiež nazývaných zygapofyzálne kĺby, ktoré sa nachádzajú medzi dvoma susednými stavcami. Anestéziu možno priamo vstreknúť do kĺbovej štrbiny alebo do pridruženej mediálnej vetvy dorzálnej vetvy, ktorá ju inervuje. Existujú dôkazy, že táto metóda zlepšuje funkčnú schopnosť, kvalitu života a zmierňuje bolesť. Predpokladá sa, že poskytujú krátkodobé aj dlhodobé výhody, hoci štúdie ukázali, že fazetové injekcie a epidurálne steroidné injekcie majú podobnú účinnosť. (Wynne, Kelly A)

SI kĺbové injekcie

Ide o diartrodiálny synoviálny kĺb s nervovým zásobením z myelinizovaných aj nemyelínových nervových axónov. Injekcia môže účinne liečiť degeneratívne ochorenie platničiek zahŕňajúce sakroiliakálny kĺb, čo vedie k dlhodobej aj krátkodobej úľave od symptómov, ako je bolesť dolnej časti chrbta a uvedená bolesť nôh, stehna a zadku. Injekcie sa môžu opakovať každé 2 až 3 mesiace, ale mali by sa podávať iba v prípade, ak je to klinicky nevyhnutné. (MAUGARS, Y. a kol.)�

Intradiskálne neoperačné terapie diskogénnej bolesti

Ako je popísané v rámci výskumov, diskografiu možno použiť ako diagnostickú aj terapeutickú metódu. Po identifikácii chorého disku je možné pred začatím operácie vyskúšať niekoľko minimálne invazívnych metód. Elektrický prúd a jeho teplo možno použiť na koaguláciu zadného prstenca, čím sa posilnia kolagénové vlákna, denaturujú a zničia zápalové mediátory a nociceptory a utesnia postavy. Metódy, ktoré sa pri tom používajú, sa nazývajú intradiskálna elektrotermálna terapia (IDET) alebo rádiofrekvenčná zadná anuloplastika (RPA), pri ktorej sa na platničku zavádza elektróda. IDET má mierne dôkazy o zmiernení symptómov u pacientov s degeneratívnym ochorením disku, zatiaľ čo RPA má obmedzenú podporu, pokiaľ ide o jeho krátkodobú a dlhodobú účinnosť. Oba tieto postupy môžu viesť ku komplikáciám, ako je poranenie nervového koreňa, porucha katétra, infekcia a hernia disku po zákroku.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba je vyhradená pre pacientov so zlyhanou konzervatívnou terapiou s prihliadnutím na závažnosť ochorenia, vek, iné komorbidity, sociálno-ekonomický stav a úroveň očakávaného výsledku. Odhaduje sa, že približne 5 % pacientov s degeneratívnym ochorením platničiek podstúpi operáciu, či už pre ochorenie bedrového kĺbu alebo ochorenie krčka maternice. (Rydevik, Bjørn L.)

Procedúry bedrovej chrbtice

Lumbálna operácia je indikovaná u pacientov so silnými bolesťami s trvaním 6 až 12 mesiacov neúčinnej medikamentóznej terapie, ktorí majú kritickú spinálnu stenózu. Operácia je zvyčajne elektívny zákrok, s výnimkou prípadu syndrómu cauda equina. Existujú dva typy procedúr, ktorých cieľom je zahŕňať spinálnu fúziu alebo dekompresiu alebo oboje. (�Degeneratívne ochorenie disku: pozadie, anatómia, patofyziológia.�)

Spinálna fúzia zahŕňa zastavenie pohybov v bolestivom segmente stavca s cieľom znížiť bolesť spojením niekoľkých stavcov dohromady pomocou kostného štepu. Z dlhodobého hľadiska sa považuje za účinný u pacientov s degeneratívnym ochorením platničiek s malígnym stavom chrbtice alebo nadmerným pohybom. Existuje niekoľko prístupov k fúznej chirurgii. (Gupta, Vijay Kumar a kol.)

• Lumbálna spinálna posterolaterálna fúzia guttur

Táto metóda zahŕňa umiestnenie kostného štepu do posterolaterálnej časti chrbtice. Kostný štep možno odobrať zo zadného hrebeňa bedrovej kosti. Pre úspešné štepenie sa kosti oddelia z periostu. Ortéza chrbta je potrebná v pooperačnom období a pacienti môžu musieť zostať v nemocnici asi 5 až 10 dní. Pre úspešnú fúziu je potrebný obmedzený pohyb a prestať fajčiť. Môže sa však vyskytnúť niekoľko rizík, ako je nezhojenie, infekcia, krvácanie a pevné spojenie s bolesťou chrbta.

• Zadná lumbálna medzitelová fúzia

Pri tejto metóde možno rovnakým prístupom vykonať aj metódy dekompresie alebo diskektómie. Kostné štepy sa aplikujú priamo do priestoru disku a ligamentum flavum sa úplne vyreže. Pri degeneratívnom ochorení disku sa interlaminárny priestor dodatočne rozširuje vykonaním parciálnej mediálnej facetektómie. Chrbtové výstuhy sú pri tejto metóde voliteľné. V porovnaní s predným prístupom má niekoľko nevýhod, ako napríklad, že možno vložiť len malé štepy, zmenšenú plochu povrchu dostupnú pre fúziu a ťažkosti pri vykonávaní operácie u pacientov s deformáciou chrbtice. Hlavným rizikom je nezlúčenie.

• Predná lumbálna medzitelová fúzia

Tento postup je podobný zadnému s tým rozdielom, že sa k nemu pristupuje cez brucho namiesto chrbta. Má výhodu v tom, že nenarúša chrbtové svalstvo a nervové zásobenie. Je kontraindikovaný u pacientov s osteoporózou a má riziko krvácania, retrográdnej ejakulácie u mužov, nerastu a infekcie.

• Transforaminálna fúzia lumbálnej interbody

Toto je upravená verzia zadného prístupu, ktorá sa stáva populárnou. Ponúka nízke riziko pri dobrej expozícii a ukázalo sa, že má vynikajúci výsledok s niekoľkými komplikáciami, ako je únik CSF, prechodné neurologické poškodenie a infekcia rany.

Celková artroplastika disku

Toto je alternatíva k fúzii disku a používa sa na liečbu degeneratívneho ochorenia bedrovej platničky pomocou umelého disku na nahradenie postihnutého disku. V závislosti od klinickej situácie možno použiť celkovú protézu alebo jadrovú protézu.

decompression zahŕňa odstránenie časti platničky tela stavca, ktorá naráža na nerv, aby ho uvoľnila a poskytla priestor na jeho obnovu pomocou postupov nazývaných diskektómia a laminektómia. Účinnosť zákroku je otázna, hoci ide o bežne vykonávanú operáciu. Komplikácií je veľmi málo s nízkou pravdepodobnosťou recidívy symptómov s vyššou spokojnosťou pacienta. (Gupta, Vijay Kumar a kol.)

• Lumbálna discektómia

Operácia sa vykonáva zadnou stredovou čiarou rozdelením ligamentum flavum. Identifikuje sa postihnutý nervový koreň a vydutý prstenec sa odreže, aby sa uvoľnil. Potom by sa malo vykonať úplné neurologické vyšetrenie a pacienti sú zvyčajne schopní ísť domov o 1 až 5 dní neskôr. Cvičenie dolnej časti chrbta by sa malo začať čoskoro, po ktorom by mala nasledovať ľahká a potom ťažká práca v 2. a 12. týždni.

• Lumbálna laminektómia

Tento postup možno vykonať na jednej úrovni, ako aj na viacerých úrovniach. Laminektómia by mala byť čo najkratšia, aby sa predišlo nestabilite chrbtice. Pacienti po zákroku zaznamenali výraznú úľavu od symptómov a zníženie radikulopatie. Riziká môžu zahŕňať inkontinenciu čriev a močového mechúra, únik CSF, poškodenie nervových koreňov a infekciu.

Zákroky krčnej chrbtice

Cervikálne degeneratívne ochorenie platničiek je indikované na operáciu pri neznesiteľnej bolesti spojenej s progresívnym motorickým a senzorickým deficitom. Chirurgický zákrok má viac ako 90% priaznivý výsledok, keď existuje rádiografický dôkaz kompresie nervových koreňov. Existuje niekoľko možností vrátane prednej cervikálnej diskektómie (ACD), ACD a fúzie (ACDF), ACDF s vnútornou fixáciou a zadnej foraminotómie. (�Degeneratívne ochorenie disku: pozadie, anatómia, patofyziológia.�)

Bunková terapia

Transplantácia kmeňových buniek sa objavila ako nová terapia degeneratívneho ochorenia disku so sľubnými výsledkami. Zistilo sa, že zavedenie autológnych chondrocytov znižuje diskogénnu bolesť počas 2-ročného obdobia. Tieto terapie v súčasnosti prechádzajú testami na ľuďoch. (Jeong, Je Hoon a kol.)

Génová terapia

V súčasnosti prebieha výskum génovej transdukcie na zastavenie degeneratívneho procesu disku a dokonca na vyvolanie regenerácie disku. Na tento účel je potrebné identifikovať prospešné gény a zároveň znížiť aktivitu génov podporujúcich degeneráciu. Tieto nové možnosti liečby dávajú nádej, že budúca liečba bude zameraná na regeneráciu medzistavcových platničiek. (Nishida, Kotaro a kol.)

Degeneratívne ochorenie platničiek je zdravotný problém charakterizovaný chronickou bolesťou chrbta v dôsledku poškodenej medzistavcovej platničky, ako je bolesť krížov v driekovej chrbtici alebo bolesť krku v krčnej chrbtici. Ide o poruchu medzistavcovej platničky chrbtice. Pri degenerácii disku môže dôjsť k niekoľkým patologickým zmenám. Na medzistavcovej platničke sa môžu vyskytnúť aj rôzne anatomické chyby. Bolesť krížov a krku sú hlavnými epidemiologickými problémami, o ktorých sa predpokladá, že súvisia s degeneratívnym ochorením platničiek. Bolesť chrbta je druhou najčastejšou príčinou návštev lekárov v Spojených štátoch. Odhaduje sa, že asi 80 % dospelých v USA trpí bolesťou krížov aspoň raz za život. Preto je na zvládnutie tohto bežného stavu potrebné dôkladné pochopenie degeneratívneho ochorenia disku. – Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Rozsah našich informácií je obmedzený na chiropraktické, muskuloskeletálne, fyzické lieky, wellness a citlivé zdravotné problémy a/alebo články, témy a diskusie o funkčnej medicíne. Funkčné zdravotné a wellness protokoly používame na liečbu a podporu starostlivosti o zranenia alebo poruchy pohybového aparátu. Naše príspevky, témy, predmety a postrehy pokrývajú klinické záležitosti, problémy a témy, ktoré súvisia a podporujú priamo alebo nepriamo náš klinický rozsah praxe.* Naša kancelária sa primerane pokúsila poskytnúť podporné citácie a identifikovala relevantnú výskumnú štúdiu alebo štúdie podporujúce naše príspevky. Kópie podporných výskumných štúdií tiež sprístupňujeme rade a/alebo verejnosti na požiadanie. Chápeme, že pokrývame záležitosti, ktoré si vyžadujú dodatočné vysvetlenie, ako to môže pomôcť pri konkrétnom pláne starostlivosti alebo liečebnom protokole; preto, ak chcete ďalej prediskutovať vyššie uvedenú tému, neváhajte sa opýtať Dr. Alexa Jimeneza alebo nás kontaktujte na adrese 915-850-0900. Poskytovatelia s licenciou v Texase* a Novom Mexiku*�

Kurátorom je Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Referencie

1. �Degeneratívne ochorenie platničiek.� Zdravie chrbtice, 2017, www.spine-health.com/glossary/degenerative-disc-disease.
2. Modic, Michael T. a Jeffrey S. Ross. �Degeneratívne ochorenie disku bedrového kĺbu.� Rádiológia, zv. 245, č. 1, 2007, s. 43-61. Rádiologická spoločnosť Severnej Ameriky (RSNA), doi:10.1148/radiol.2451051706.
3. �Degeneratívne ochorenie disku: pozadie, anatómia, patofyziológia.� Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/1265453-overview.
4. Taher, Fadi a kol. �Degeneratívne ochorenie disku bedrového kĺbu: Súčasné a budúce koncepty diagnostiky a manažmentu.� Pokroky v ortopédii, roč. 2012, 2012, s. 1-7. Hindawi Limited, doi:10.1155/2012/970752.
5. Choi, Yong-Soo. �Patophysiology Of Degenerative Disc Disease.� Asian Spine Journal, vol 3, no. 1, 2009, s. 39. Korean Society Of Spine Surgery (KAMJE), doi:10.4184/asj.2009.3.1.39.
6. Wheater, Paul R a kol. Wheaterova funkčná histológia. 5. vydanie, [New Delhi], Churchill Livingstone, 2007,.
7. Palmgren, Tove a kol. �Imunohistochemická štúdia nervových štruktúr v anulus Fibrosus ľudských normálnych bedrových medzistavcových platničiek.� Spine, zv. 24, č. 20, 1999, s. 2075. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199910150-00002.
8. BOGDUK, NIKOLAI a kol. �Inervácia krčných medzistavcových platničiek.� Chrbtica, zv. 13, č. 1, 1988, str. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:2/8-10.1097-00007632.
9. �Medzistavcová platnička � Chrbtica � Orthobullets.Com.� Orthobullets.Com, 2017, www.orthobullets.com/spine/9020/intervertebral-disc.
10. Suthar, Pokhraj. �MRI Hodnotenie degeneratívneho ochorenia bedrového disku.� JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH, 2015, JCDR Research And Publications, doi:10.7860/jcdr/2015/11927.5761.
11. Buckwalter, Joseph A. �Aging And Degeneration Of The Human Intervertebral Disc.� Spine, vol 20, no. 11, 1995, str. 1307-1314. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199506000-00022.
12. Roberts, S. a kol. �Senescence In Human Intervertebral Discs.� European Spine Journal, vol 15, no. S3, 2006, s. 312-316. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-006-0126-8.
13. Boyd, Lawrence M. a kol. �Včasný nástup degenerácie medzistavcovej platničky a koncovej platničky stavca u myší s nedostatkom kolagénu typu IX.� Artritída a reumatizmus, zv. 58, č. 1, 2007, s. 164-171. Wiley-Blackwell, doi:10.1002/art.23231.
14. Williams, FMK a PN Sambrook. �Bolesti krku a chrbta a degenerácia medzistavcových platničiek: Úloha profesionálnych faktorov.� Best Practice & Research Clinical Rheumatology, vol 25, no. 1, 2011, s. 69-79. Elsevier BV, doi:10.1016/j.berh.2011.01.007.
15. Batti�, Michele C. �Degenerácia lumbálnych diskov: Epidemiológia a genetika.� The Journal Of Bone And Joint Surgery (Americký), zv. 88, č. suppl_2, 2006, s. 3. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01313.
16. BATTI�, MICHELE C. a kol. �1991 Volvo Award In Clinical Sciences.� Spine, vol 16, no. 9, 1991, s. 1015-1021. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199109000-00001.
17. Kauppila, LI �Ateroskleróza a degenerácia disku/bolesti dolnej časti chrbta � Systematic Review.� Journal Of Vascular Surgery, vol 49, č. 6, 2009, s. 1629. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jvs.2009.04.030.
18. �Populačná štúdia o juvenilnej degenerácii disku a jej asociácii s nadváhou a obezitou, bolesťami krížov a zníženým funkčným stavom. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011;93(7):662�70.� The Spine Journal, vol 11, no. 7, 2011, s. 677. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2011.07.008.
19. Gupta, Vijay Kumar a kol. �Bedrové degeneratívne ochorenie disku: Klinická prezentácia a prístupy k liečbe.� IOSR Journal Of Dental And Medical Sciences, vol. 15, č. 08, 2016, s. 12-23. Časopisy IOSR, doi:10.9790/0853-1508051223.
20. Bhatnagar, Sushma a Maynak Gupta. �Pokyny pre klinickú prax založenú na dôkazoch pre intervenčnú liečbu bolesti pri rakovine.� Indian Journal Of Palliative Care, vol. 21, č. 2, 2015, s. 137. Medknow, doi:10.4103/0973-1075.156466.
21. KIRKALDY-WILLIS, WH a kol. �Patológia a patogenéza lumbálnej spondylózy a stenózy.� Chrbtica, zv. 3, č. 4, 1978, s. 319-328. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-197812000-00004.
22. KONTTINEN, YRJ� T. a kol. �Neuroimunohistochemická analýza peridiskových nociceptívnych nervových elementov.� Spine, zv. 15, č. 5, 1990, str. 383-386. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199005000-00008.
23. Brisby, Helena. �Patológia a možné mechanizmy odozvy nervového systému na degeneráciu disku.� The Journal Of Bone And Joint Surgery (American), zv. 88, č. suppl_2, 2006, s. 68. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01282.
24. Jason M. Highsmith, MD. �Príznaky degeneratívneho ochorenia disku | Bolesť chrbta, nôh.� Spineuniverse, 2017, www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc/symptoms-degenerative-disc-disease.
25. �Degeneratívne ochorenie disku � Physiopedia.� Physio-Pedia.Com, 2017, www.physio-pedia.com/Degenerative_Disc_Disease.
26. Modic, MT a kol. �Degeneratívne ochorenie disku: Hodnotenie zmien v dreni vertebrálneho tela pomocou MR zobrazovania..� Rádiológia, zv. 166, č. 1, 1988, s. 193-199. Radiological Society Of North America (RSNA), doi:10.1148/radiology.166.1.3336678.
27. Pfirrmann, Christian WA a kol. �Klasifikácia magnetickej rezonancie degenerácie bedrovej medzistavcovej platničky.� Chrbtica, zv. 26, č. 17, 2001, s. 1873-1878. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-200109010-00011.
28. Bartynski, Walter S. a A. Orlando Ortiz. �Intervenčné hodnotenie lumbálnej platničky: provokačná lumbálna diskografia a funkčná anestetická diskografia.� Techniky v vaskulárnej a intervenčnej rádiológii, zv. 12, č. 1, 2009, s. 33-43. Elsevier BV, doi:10.1053/j.tvir.2009.06.003.
29. Narouze, Samer a Amaresh Vydyanathan. �Ultrazvukovo riadená cervikálna transforaminálna injekcia a selektívny nervový koreňový blok.� Techniky v regionálnej anestézii a manažmente bolesti, zv. 13, č. 3, 2009, s. 137-141. Elsevier BV, doi:10.1053/j.trap.2009.06.016.
30. �Journal Of Electromyography & Kinesiology Calendar.� Journal Of Electromyography And Kinesiology, vol 4, no. 2, 1994, str. 126. Elsevier BV, doi:10.1016/1050-6411(94)90034-5.
31. Hayden, Jill A. a kol. �Systematický prehľad: Stratégie používania cvičebnej terapie na zlepšenie výsledkov pri chronickej bolesti dolnej časti chrbta.� Annals Of Internal Medicine, zv. 142, č. 9, 2005, s. 776. American College Of Physicians, doi:10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Johnson, Mark I. �Transkutánna elektrická nervová stimulácia (TENS) a zariadenia podobné TENS: Poskytujú úľavu od bolesti?.� Pain Reviews, vol 8, no. 3-4, 2001, s. 121-158. Portico, doi:10.1191/0968130201pr182ra.
33. Harte, A a kol. �Účinnosť lumbálnej trakcie pri liečbe bolesti dolnej časti chrbta.� Physiotherapy, vol 88, no. 7, 2002, str. 433-434. Elsevier BV, doi:10.1016/s0031-9406(05)61278-3.
34. Bronfort, Gert a kol. �Účinnosť manipulácie a mobilizácie chrbtice pri bolestiach krížov a krku: Systematický prehľad a najlepšia syntéza dôkazov.� The Spine Journal, vol 4, č. 3, 2004, s. 335-356. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2003.06.002.
35. Furlan, Andrea D. a kol. �Masáž pri bolestiach dolnej časti chrbta: Systematický prehľad v rámci skupiny Cochrane Collaboration Back Review Group.� Spine, zv. 27, č. 17, 2002, s. 1896-1910. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-200209010-00017.
36. �Systematický prehľad: Liečba opioidmi pri chronickej bolesti chrbta: prevalencia, účinnosť a asociácia so závislosťou.� Clinical Governance: An International Journal, vol 12, č. 4, 2007, Emerald, doi:10.1108/cgij.2007.24812dae.007.
37. �Placebom kontrolovaná štúdia na vyhodnotenie účinnosti úľavy od bolesti s použitím ketamínu s epidurálnymi steroidmi na chronickú bolesť dolnej časti chrbta.� International Journal Of Science And Research (IJSR), vol 5, č. 2, 2016, s. 546-548. International Journal Of Science And Research, doi:10.21275/v5i2.nov161215.
38. Wynne, Kelly A. �Facetové spoločné injekcie v liečbe chronickej bolesti dolnej časti chrbta: prehľad.� Pain Reviews, vol 9, č. 2, 2002, s. 81-86. Portico, doi:10.1191/0968130202pr190ra.
39. MAUGARS, Y. a kol. �POSÚDENIE ÚČINNOSTI INJEKCIÍ SAKRIOLIAKÝCH KORTIKOSTEROIDOV PRI SPONDYLARTROPATIIÁCH: DVOJSLEPENÁ ŠTÚDIA.� Reumatológia, zv. 35, č. 8, 1996, str. 767-770. Oxford University Press (OUP), doi:10.1093/rheumatology/35.8.767.
40. Rydevik, Bj�rn L. �Uhol pohľadu: Sedem až desaťročný výsledok dekompresnej chirurgie pri degeneratívnej lumbálnej spinálnej stenóze.� Chrbtica, zv. 10, č. 21, 1, str. 1996. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:98/10.1097-00007632-199601010.
41. Jeong, Je Hoon a kol. �Regenerácia medzistavcových platničiek v modeli degenerácie disku potkana pomocou implantovaných stromálnych buniek odvodených z tukového tkaniva.� Acta Neurochirurgica, zv. 152, č. 10, 2010, s. 1771-1777. Springer Nature, doi:10.1007/s00701-010-0698-2.
42. Nishida, Kotaro a kol. �Prístup génovej terapie pre degeneráciu disku a súvisiace poruchy chrbtice.� European Spine Journal, vol 17, č. S4, 2008, s. 459-466. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-008-0751-5.