Prehľad chiropraktickej starostlivosti o vydutie disku a herniáciu

Vyklenutie disku a hernia disku sú niektoré z najčastejších stavov postihujúcich chrbticu u pacientov v mladom a strednom veku. Odhaduje sa, že približne 2.6 % populácie USA ročne navštívi lekára na liečbu porúch chrbtice. Len kvôli času mimo práce sa stratí približne 7.1 miliardy dolárov.

O herniáciu platničky ide vtedy, keď celé nucleus pulposus alebo jeho časť vyčnieva cez roztrhnutý alebo oslabený vonkajší anulus fibrosus medzistavcovej platničky. Toto je tiež známe ako vykĺznutá platnička a často sa vyskytuje v dolnej časti chrbta, niekedy postihuje aj krčnú oblasť. Herniácia medzistavcovej platničky je definovaná ako lokalizovaný posun materiálu platničky s 25 % alebo menej obvodu platničky na snímke MRI, podľa North American Spine Society 2014. Herniácia môže pozostávať z nucleus pulposus, annulus fibrosus, apofýzovej kosti alebo osteofytov a chrupky koncovej platničky stavca na rozdiel od vydutia disku.

Existujú tiež hlavne dva typy herniácie disku. Protrúzia disku je, keď ohniskové alebo symetrické rozšírenie disku vychádza zo svojich obmedzení v medzistavcovom priestore. Nachádza sa na úrovni medzistavcovej platničky a jej vonkajšie prstencové vlákna sú neporušené. Extrúzia disku je, keď medzistavcová platnička presahuje nad alebo pod susedné stavce alebo koncové platničky s úplným prstencovým roztrhnutím. Pri tomto type extrúzie disku je krk alebo základňa užšia ako kupola alebo herniácia.

Vydutie disku je, keď sú vonkajšie vlákna anulus fibrosus posunuté z okrajov priľahlých tiel stavcov. Tu je posunutie viac ako 25% obvodu medzistavcovej platničky. Tiež nepresahuje pod alebo nad okraje disku, pretože ho obmedzuje pripojenie annulus fibrosus. Líši sa od herniácie disku, pretože zahŕňa menej ako 25 % obvodu disku. Zvyčajne je vydutie disku postupným procesom a je široké. Vydutie disku možno rozdeliť na dva typy. Pri obvodovej vydutine je zapojený celý obvod disku. Viac ako 90 stupňov ráfika je zapojených asymetricky do asymetrického vydutia.

Normálna anatómia medzistavcovej platničky

Predtým, ako sa budeme podrobne zaoberať definíciou hernie disku a vyklenutia disku, musíme sa pozrieť na štandardný medzistavcový disk. Podľa smerníc pre chrbticu z roku 2014 je štandardná platnička niečo, čo má klasický tvar bez akéhokoľvek dôkazu degeneratívnych zmien platničky. Medzistavcové platničky sú zodpovedné za jednu tretinu až jednu štvrtinu výšky chrbtice.

Jedna medzistavcová platnička je hrubá asi 7 - 10 mm a meria 4 cm v predo-zadnom priemere v driekovej oblasti chrbtice. Tieto chrbtové disky sú umiestnené medzi dvoma susednými telami stavcov. Medzi atlasom a osou a kostrčou však nemožno nájsť žiadne kotúče. Asi 23 platničiek sa nachádza v chrbtici, šesť v krčnej chrbtici, 12 v hrudnej chrbtici a iba päť v driekovej chrbtici.

Medzistavcové platničky sú vyrobené z vláknitých chrupaviek, ktoré tvoria fibrokartilaginózny kĺb. Vonkajší krúžok medzistavcovej platničky je známy ako anulus fibrosus, zatiaľ čo vnútorná gélovitá štruktúra v strede je známa ako nucleus pulposus. Chrupavé koncové platničky sendvičujú nucleus pulposus nadradene a podradne. Anulus fibrosus obsahuje koncentrické vrstvy kolagénových vlákien usporiadané v radiálnej štruktúre podobnej pneumatike do lamiel. Vlákna sú pripevnené k vertebrálnym koncovým platniam a orientované v rôznych uhloch. Koncové platničky svojou chrupavkovitou časťou ukotvujú disky na ich správnom mieste.

Nucleus pulposus sa skladá z vody, kolagénu a proteoglykánov. Proteoglykány priťahujú a zadržiavajú vlhkosť, čím dodávajú nucleus pulposus hydratovanú gélovitú konzistenciu. Je zaujímavé, že počas dňa sa množstvo vody nachádzajúce sa v nucleus pulposus mení v závislosti od úrovne aktivity osoby. Táto funkcia v medzistavcovej platničke slúži ako vankúš alebo systém tlmenia nárazov chrbtice na ochranu priľahlého stavca, miechových nervov, miechy, mozgu a iných štruktúr proti rôznym silám. Aj keď je individuálny pohyb medzistavcových platničiek obmedzený, určitá forma vertebrálneho pohybu, ako je flexia a extenzia, je stále možná kvôli vlastnostiam medzistavcovej platničky.

Vplyv morfológie medzistavcovej platničky na štruktúru a funkciu

Typ komponentov prítomných v medzistavcovej platničke a spôsob jej usporiadania určujú morfológiu medzistavcovej platničky. To je dôležité v tom, ako efektívne disk plní svoju funkciu. Keďže disk je najdôležitejším prvkom, ktorý nesie záťaž a umožňuje pohyb v inak tuhej chrbtici, zložky, z ktorých sa skladá, majú významné ložisko.

Zložitosť lamiel sa zvyšuje s postupujúcim vekom v dôsledku syntetickej reakcie buniek medzistavcovej platničky na zmeny v mechanickom zaťažení. Tieto zmeny v lamelách s väčším rozvetvením, prelínaním a nepravidelnou veľkosťou a počtom lamelových pásov povedú k zmenenému zaťaženiu. To následne vytvára samočinne udržiavaný cyklus narušenia, ktorý vedie k deštrukcii medzistavcových platničiek. Akonáhle sa tento proces spustí, je nezvratný. Keďže existuje zvýšený počet buniek, množstvo výživy, ktorú disk vyžaduje, tiež čoraz viac mení normálny koncentračný gradient metabolitov a živín. V dôsledku tohto zvýšeného dopytu môžu bunky tiež vo zvýšenej miere odumierať nekrózou alebo apoptózou.

Ľudské medzistavcové platničky sú avaskulárne, a preto sú živiny difundované z blízkych krvných ciev na okraji platničky. Hlavné živiny; kyslík a glukóza sa dostávajú k bunkám v disku difúziou podľa gradientu určeného rýchlosťou transportu do buniek cez tkanivá a rýchlosťou potreby. Bunky tiež čoraz viac produkujú kyselinu mliečnu ako konečný metabolický produkt. Toto je tiež odvádzané cez kapiláry a venuly späť do obehu.

Keďže difúzia závisí od vzdialenosti, bunky ležiace ďaleko od krvných kapilár môžu mať zníženú koncentráciu živín v dôsledku zníženého prísunu. Pri chorobných procesoch sa normálne avaskulárna medzistavcová platnička môže stať cievnou a inervovanou pri degenerácii a chorobných procesoch. Hoci to môže zvýšiť prísun kyslíka a živín do buniek v platničke, môže to tiež viesť k vzniku mnohých iných typov buniek, ktoré sa za normálnych okolností nenachádzajú v platničke so zavedením cytokínov a rastových faktorov.

Morfológia medzistavcovej platničky v rôznych častiach chrbtice sa tiež líši, hoci mnohí lekári zakladajú klinické teórie na predpoklade, že krčná aj drieková medzistavcová platnička majú rovnakú štruktúru. Výška platničky bola minimálna v úrovni T4-5 hrudníka pravdepodobne kvôli skutočnosti, že hrudné medzistavcové platničky sú menej klinovité ako platničky v krčnej a driekovej oblasti chrbtice.

Od kraniálneho po kaudálny smer sa plocha prierezu chrbtice zväčšila. Preto na úrovni L5-S1 nucleus pulposus zaberal vyšší podiel plochy medzistavcovej platničky. Krčné platničky majú na priereze eliptický tvar, zatiaľ čo hrudné platničky mali viac kruhový tvar. Bedrové platničky majú tiež eliptický tvar, aj keď sú viac sploštené alebo vstupujú dozadu.

Čo je to vydutie disku?

O vyklenutú platničku ide vtedy, keď sa platnička jednoducho vyklenie mimo priestoru medzistavcovej platničky, ktorý bežne zaberá, bez prasknutia vonkajšieho fibrosus prstenca. Vydutá oblasť je pomerne veľká v porovnaní s herniovaným diskom. Okrem toho pri herniovanom disku praskne alebo praskne anulus fibrosus. Hoci vydutie disku je bežnejšie ako hernia disku, pacientovi spôsobuje malú alebo žiadnu bolesť. Naproti tomu herniovaný disk spôsobuje veľa bolesti.

Príčiny vydutia disku

Vydutý disk môže byť spôsobený niekoľkými príčinami. Môže sa vyskytnúť v dôsledku normálnych zmien súvisiacich s vekom, ako sú zmeny pozorované pri degeneratívnom ochorení disku. Proces starnutia môže viesť k štrukturálnym a biochemickým zmenám v medzistavcových platničkách a viesť k zníženiu obsahu vody v nucleus pulposus. Tieto zmeny môžu spôsobiť, že pacient bude náchylný na vydutie disku len s malou traumou. Niektoré návyky nezdravého životného štýlu, ako je sedavý životný štýl a fajčenie, môžu tento proces zosilniť a viesť k závažnejším zmenám s oslabením platničky.

Všeobecné opotrebovanie v dôsledku opakovanej mikrotraumy môže tiež oslabiť platničku a spôsobiť jej vydutie. Pri namáhaní kotúčov sa totiž mení normálne rozloženie zaťaženia. Pri zlom držaní tela sa môže objaviť dlhodobo nahromadená mikrotrauma. Zlé držanie tela pri sedení, státí, spánku a práci môže zvýšiť tlak v medzistavcových platničkách.

Keď človek zachová polohu predkloneného tela, môže to viesť k nadmernému natiahnutiu a prípadne oslabeniu zadnej časti anulus fibrosus. V priebehu času sa medzistavcová platnička môže vyduť dozadu. V povolaniach, ktoré si vyžadujú časté a opakované zdvíhanie, státie, šoférovanie alebo ohýbanie, môže byť vydutá platnička rizikom pri práci. Nesprávne zdvíhanie predmetov a nesprávne nosenie ťažkých predmetov môže tiež zvýšiť tlak na chrbticu a viesť k vydutiu platničky.

Vydutie medzistavcových platničiek sa zvyčajne vyskytuje počas dlhého časového obdobia. Disky sa však môžu vyduť aj v dôsledku akútnej traumy. Neočakávané náhle mechanické zaťaženie môže poškodiť disk a spôsobiť mikrotrhliny. Po nehode sa disk môže oslabiť, čo spôsobí dlhodobé mikropoškodenie, ktoré nakoniec vedie k vydutiu disku. Vypuknutie disku môže byť aj genetickou súčasťou. Jedinec môže mať zníženú hustotu elastínu v anulus fibrosus so zvýšenou náchylnosťou na ochorenia platničiek. V tomto chorobnom procese môžu hrať úlohu aj iné environmentálne skutočnosti.

Príznaky vydutia disku

Ako už bolo spomenuté, vypuklé platničky nespôsobujú bolesť a aj keď áno, závažnosť je mierna. V krčnej oblasti ochorenie spôsobí bolesť tečúcu po krku, hlbokú bolesť v oblasti ramena, bolesť vyžarujúcu pozdĺž nadlaktia a predlaktia až po prsty.

To môže viesť k diagnostickej dileme, či pacient trpí infarktom myokardu, pretože miesto odkazovanej bolesti a ožarovanie sú podobné. Pocit mravčenia na krku sa môže vyskytnúť aj v dôsledku vyklenutia disku.

V hrudnej oblasti môže byť bolesť v hornej časti chrbta, ktorá vyžaruje do hrudníka alebo hornej časti brucha. To môže tiež naznačovať patológiu horného gastrointestinálneho traktu, pľúc alebo srdca, a preto je potrebné byť opatrný pri analýze týchto symptómov.

Vypuklé platničky v bedrovej oblasti sa môžu prejaviť ako bolesť dolnej časti chrbta a pocit mravčenia v dolnej časti chrbta. Toto je najbežnejšie miesto pre vydutie disku, pretože táto oblasť drží váhu hornej časti tela. Bolesť alebo nepohodlie sa môže šíriť cez gluteálnu oblasť, stehná a chodidlá. Môže sa vyskytnúť aj svalová slabosť, necitlivosť alebo pocit mravčenia. Keď disk tlačí na miechu, reflexy oboch nôh sa môžu zvýšiť, čo vedie ku spasticite.

Niektorí pacienti môžu mať dokonca paralýzu od pása nadol. Keď sa vypuklý disk stlačí na cauda equine, môžu sa zmeniť aj funkcie močového mechúra a čriev. Vypuknutá platnička môže tlačiť na ischiatický nerv, ktorý vedie k ischias, kde bolesť vyžaruje v jednej nohe od chrbta až po chodidlá.

Bolesť z vydutej platničky sa môže pri niektorých činnostiach zhoršiť, pretože vydutina sa potom môže stlačiť na niektoré nervy. V závislosti od toho, ktorý nerv je postihnutý, sa môžu líšiť aj klinické znaky.

Diagnóza vydutia disku

Diagnóza nemusí byť zrejmá z klinickej anamnézy kvôli podobným prejavom pri závažnejších problémoch. Ale chronická povaha choroby môže poskytnúť určité stopy. Na vylúčenie infarktu myokardu, gastritídy, gastroezofageálneho refluxu a chronickej pľúcnej patológie je potrebné urobiť kompletnú anamnézu a fyzikálne vyšetrenie.

MRI vydutia disku

Na diagnostiku sú potrebné vyšetrenia. Röntgenová chrbtica sa vykonáva na zistenie hrubej patológie, hoci nemusí priamo ukázať vydutý disk. Môžu sa vyskytnúť nepriame nálezy degenerácie disku, ako sú osteofyty v koncových platničkách, plyn v disku v dôsledku fenoménu vákua a strata výšky medzistavcovej platničky. V prípade stredne veľkých vydutín sa niekedy môže javiť ako nefokálny materiál medzistavcovej platničky, ktorý vyčnieva za hranice stavca, ktorý je široký, obvodový a symetrický.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou alebo MRI môže vynikajúco definovať anatómiu medzistavcových platničiek, najmä nucleus pulposus a jeho vzťahy. Skoré nálezy pozorované na MRI pri vydutí disku zahŕňajú stratu normálnej konkávnosti zadného disku. Vydutiny môžu byť vnímané ako široké, obvodové a symetrické oblasti. Pri miernom vydutí bude materiál platničky vyčnievať za hranice stavcov nefokálnym spôsobom. Ct myelogram môže tiež poskytnúť podrobnú anatómiu disku a môže byť užitočný pri diagnostike.

Liečba vydutia disku

Liečba vyklenutého disku môže byť konzervatívna, ale niekedy je potrebná operácia.

Konzervatívna liečba

Keď je vydutie platničky asymptomatické, pacient nepotrebuje žiadnu liečbu, pretože nepredstavuje zvýšené riziko. Ak je však pacient symptomatický, manažment môže byť zameraný na zmiernenie symptómov. Bolesť sa zvyčajne vyrieši časom. Dovtedy by sa mali predpisovať silné lieky proti bolesti, ako sú nesteroidné protizápalové lieky, ako je ibuprofén. Pri neriešených bolestiach je možné do postihnutého miesta aplikovať aj steroidné injekcie a ak ani potom nezaberá, možno v najťažších prípadoch vyskúšať lumbálny blok sympatiku.

Pacient môže tiež dostať možnosť výberu alternatívnych terapií, ako je profesionálna masáž, fyzikálna terapia, ľadové obklady a vyhrievacie podložky, ktoré môžu zmierniť symptómy. Udržiavanie správneho držania tela, pásky alebo výstuhy na podporu chrbtice sa využívajú s pomocou fyzioterapeuta. To môže urýchliť proces obnovy tým, že sa vyhne ďalšiemu poškodeniu a udrží sa poškodené alebo roztrhané vlákna v medzistavcovej platničke bez úniku tekutiny z platničky. To pomáha udržiavať normálnu štruktúru prstenca a môže zvýšiť rýchlosť zotavenia. Zvyčajne sa bolestivé symptómy, ktoré sa pôvodne vyskytujú, časom vyriešia a nevedú k žiadnej bolesti. Ak sa však príznaky neustále zhoršujú, pacient môže potrebovať operáciu

Ak sa príznaky vyriešia, fyzioterapia sa môže použiť na posilnenie svalov chrbta pomocou cvičení. Postupným cvičením možno obnoviť funkciu a zabrániť recidíve.

Chirurgická liečba

Keď konzervatívna terapia po niekoľkých mesiacoch liečby nezaberá, možno zvážiť chirurgickú liečbu. Väčšina by uprednostnila minimálne invazívnu chirurgiu, ktorá využíva pokročilú technológiu na korekciu medzistavcovej platničky bez toho, aby musela hrubú disekciu chrbta. Tieto postupy, ako je mikrodiscektómia, majú v porovnaní s otvorenou operáciou kratšiu dobu zotavenia a znížené riziko tvorby jaziev, veľkej straty krvi a traumy priľahlých štruktúr.

Predtým bola základom liečby laminektómia a diskektómia. Kvôli invazívnosti zákroku a zvýšenému poškodeniu nervov však mnohí lekári v súčasnosti od týchto zákrokov upúšťajú pre vydutie disku.

Vypuknutie platničky v hrudnej chrbtici sa lieči chirurgicky kostotransverzektómiou, kde sa časť priečneho výbežku resekuje, aby sa umožnil prístup k medzistavcovej platničke. Miecha a miechové nervy sa dekompresujú pomocou hrudnej dekompresie odstránením časti tela stavca a vytvorením malého otvoru. Pacient môže potrebovať aj spinálnu fúziu neskôr, ak bolo odstránené miechové telo významné.

Videoasistovanú torakoskopickú chirurgiu je možné použiť aj tam, kde sa urobí len malý rez a chirurg môže vykonať operáciu za asistencie kamery. Ak chirurgický zákrok zahŕňa odstránenie veľkej časti chrbtice a materiálu disku, môže to viesť k nestabilite chrbtice. To môže vyžadovať kostné štepenie, aby sa stratená časť nahradila doskami a skrutkami, ktoré ich držia na mieste.

Čo je to herniácia disku?

Ako je uvedené v prvej časti tohto článku, herniácia disku nastáva, keď sa materiál disku fokálne posunie za hranice medzistavcovej platničky. Priestor disku pozostáva z koncových platničiek tiel stavcov v hornej a dolnej časti, zatiaľ čo vonkajšie okraje vertebrálnych apofýz pozostávajú z periférneho okraja. Osteofyty sa nepovažujú za okraj disku. Môže dôjsť k podráždeniu alebo stlačeniu nervových koreňov a durálneho vaku v dôsledku objemu herniovaného materiálu vedúceho k bolesti. Keď k tomu dôjde v bedrovej oblasti, je to klasicky známe ako ischias. Tento stav sa spomína už v staroveku, hoci spojenie medzi herniou disku a ischiasom sa objavilo až v 20.^th storočí. Herniácia disku je jednou z najčastejších diagnóz pozorovaných na chrbtici v dôsledku degeneratívnych zmien a je najčastejšou príčinou operácií chrbtice.

Klasifikácia herniácie disku

Existuje mnoho klasifikácií týkajúcich sa hernie medzistavcovej platničky. Pri fokálnej herniácii disku dochádza k lokalizovanému posunu materiálu disku v horizontálnej alebo axiálnej rovine. Pri tomto type ide len o menej ako 25 % obvodu disku. Pri široko založenej herniácii platničky je herniovaných asi 25 – 50 % obvodu platničky. K vyklenutiu platničky dochádza vtedy, keď 50 – 100 % materiálu platničky presahuje normálne hranice medzistavcového priestoru. Toto sa nepovažuje za formu herniácie disku. Okrem toho deformity medzistavcovej platničky spojené s ťažkými prípadmi skoliózy a spondylolistézy nie sú klasifikované ako hernia, ale skôr adaptívne zmeny obrysu platničky v dôsledku susednej deformity.

V závislosti od obrysu posunutého materiálu môžu byť herniované platničky ďalej klasifikované ako výčnelky a extrúzie. Pri vyčnievaní disku je vzdialenosť nameraná v akejkoľvek rovine zahŕňajúcej okraje materiálu disku za priestorom medzistavcovej platničky (vykonáva sa najvyššia miera) menšia ako vzdialenosť nameraná v rovnakej rovine medzi okrajmi základne.

Zobrazovanie môže ukázať posunutie disku ako výstupok na horizontálnej časti a ako extrúziu na sagitálnej sekcii v dôsledku skutočnosti, že zadné pozdĺžne väzivo obsahuje materiál disku, ktorý je posunutý dozadu. Potom by sa mala herniácia považovať za extrúziu. Niekedy môže dôjsť k herniácii medzistavcovej platničky v kraniokaudálnom alebo vertikálnom smere defektom v koncových platniach tela stavca. Tento typ herniácie je známy ako intravertebrálna herniácia.

Výčnelok disku môže byť tiež rozdelený na dva ohniskové výbežky a výčnelky so širokým základom. Pri fokálnej protrúzii je herniácia menšia ako 25 % obvodu platničky, zatiaľ čo pri široko založenej protrúzii tvorí herniácia platničky 25 – 50 % obvodu platničky.

Pri extrúzii disku sa diagnostikuje, ak je splnené niektoré z dvoch nasledujúcich kritérií. Prvým je; že vzdialenosť nameraná medzi okrajmi materiálu disku, ktorý je za priestorom medzistavcovej platničky, je väčšia ako vzdialenosť nameraná v rovnakej rovine medzi okrajmi základne. Druhý je; že materiál v priestore medzistavcovej platničky a materiál za priestorom medzistavcovej platničky má nedostatočnú kontinuitu.

Toto možno ďalej charakterizovať ako sekvestrovaný, čo je podtyp extrudovaného disku. Nazýva sa migrácia disku, keď je materiál disku odtlačený z miesta extrúzie bez toho, aby sa zvážilo, či existuje kontinuita disku alebo nie. Tento termín je užitočný pri interpretácii zobrazovacích modalít, pretože je často ťažké ukázať kontinuitu v zobrazovaní.

Herniácia medzistavcovej platničky môže byť ďalej klasifikovaná ako uzavretá platnička a platnička, ktorá nie je ohraničená. Termín obsiahnutá platnička sa používa na označenie integrity periférneho prstenca fibrosus, ktorý pokrýva herniáciu medzistavcovej platničky. Keď je tekutina vstreknutá do medzistavcovej platničky, tekutina neuniká do vertebrálneho kanála pri herniách, ktoré sú v nej obsiahnuté.

Niekedy existujú posunuté fragmenty disku, ktoré sú charakterizované ako voľné. Medzi materiálom platničky a fragmentom a pôvodnou medzistavcovou platničkou by však nemala existovať žiadna kontinuita, aby sa mohla nazývať voľným fragmentom alebo oddeleným fragmentom. V migrovanom disku a v migrovanom fragmente dochádza k extrúzii materiálu disku cez otvor v anulus fibrosus s posunutím materiálu disku preč z anulu.

Aj keď niektoré fragmenty, ktoré sú migrované, môžu byť sekvestrované, výraz migrovaný znamená len do polohy a netýka sa to kontinuity disku. Materiál posunutej medzistavcovej platničky môže byť ďalej opísaný s ohľadom na zadné pozdĺžne väzivo ako submembranózne, subkapsulárne, subligamentózne, extra ligamentózne, transligamentózne, subkapsulárne a perforované.

Miechový kanál môže byť tiež ovplyvnený herniou medzistavcovej platničky. Tento kompromis kanála môže byť tiež klasifikovaný ako mierny, stredný a ťažký v závislosti od oblasti, ktorá je ohrozená. Ak je kanál v tomto úseku narušený len menej ako jedna tretina, nazýva sa mierny, zatiaľ čo ak je narušený iba menej ako dve tretiny a viac ako jedna tretina, považuje sa za mierny. Pri ťažkom kompromise sú postihnuté viac ako dve tretiny miechového kanála. Pre foraminálne postihnutie možno použiť rovnaký systém hodnotenia.

Vytlačený materiál možno pomenovať podľa polohy, v ktorej sa nachádzajú v axiálnej rovine od stredu k pravej laterálnej oblasti. Označujú sa ako centrálny, pravý centrálny, pravý subartikulárny, pravý foraminálny a pravý extraforaminálny. Zloženie materiálu presunutej medzistavcovej platničky môže byť ďalej klasifikované ako plynné, skvapalnené, vysušené, zjazvené, kalcifikované, osifikované, kostené, jadrové a chrupavé.

Predtým, ako prejdeme do podrobností o tom, ako diagnostikovať a liečiť herniáciu medzistavcovej platničky, rozlišujme, ako sa herniácia krčnej platničky líši od bedrovej, pretože sú to najbežnejšie oblasti, v ktorých dochádza k herniácii.

Herniácia krčnej platničky vs. herniácia hrudnej platničky vs. herniácia bedrovej platničky

Herniácia bedrovej platničky je najbežnejším typom herniácie, ktorá sa vyskytuje v chrbtici, čo predstavuje približne 90 % z celkového počtu. Približne u desatiny pacientov sa však môže vyskytnúť aj hernia platničky krčka maternice. Tento rozdiel je spôsobený najmä tým, že bedrová chrbtica má vďaka zvýšenej záťaži väčší tlak. Navyše má pomerne veľký materiál medzistavcových platničiek. Najčastejšími miestami herniácie medzistavcovej platničky v driekovej oblasti sú L 5 – 6, v krčnej oblasti medzi C7 a v hrudnej oblasti T12.

Herniácia krčnej platničky sa môže vyskytnúť pomerne často, pretože krčná chrbtica pôsobí ako otočný bod pre hlavu a je to oblasť zraniteľná pre traumu, a preto je náchylná na poškodenie platničky. Herniácia hrudného disku sa vyskytuje zriedkavejšie ako ktorákoľvek z týchto dvoch. Je to spôsobené skutočnosťou, že hrudné stavce sú pripojené k rebrám a hrudnému košu, čo obmedzuje rozsah pohybu v hrudnej chrbtici v porovnaní s platničkami krčnej a driekovej chrbtice. Stále však môže dôjsť k herniácii medzistavcovej platničky hrudníka.

Herniácia krčnej platničky spôsobuje bolesť krku, ramena, bolesť vyžarujúcu z krku do ramena, brnenie atď. Herniácia bedrovej platničky môže podobne spôsobiť bolesť dolnej časti chrbta, ako aj bolesť, brnenie, necitlivosť a svalovú slabosť pozorovanú v dolnej časti chrbta. končatiny. Herniácia hrudného disku môže spôsobiť bolesť v hornej časti chrbta vyžarujúca do trupu.

Epidemiológia

Hoci sa hernia disku môže vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách, vyskytuje sa prevažne medzi štvrtou a piatou dekádou života s priemerným vekom 37 rokov. Existujú správy, ktoré odhadujú prevalenciu herniácie medzistavcovej platničky na 2 – 3 % bežnej populácie. Častejšie sa vyskytuje u mužov nad 35 rokov s prevalenciou 4.8 % a u žien je toto číslo okolo 2.5 %. Pre svoju vysokú prevalenciu sa považuje za celosvetový problém, keďže sa spája aj s výrazným postihnutím.

Rizikové faktory

Vo väčšine prípadov sa herniácia disku vyskytuje v dôsledku prirodzeného procesu starnutia medzistavcovej platničky. V dôsledku degenerácie platničky vyschne množstvo vody, ktoré bolo predtým vidieť v medzistavcovej platničke, čo vedie k zmršťovaniu platničky so zúžením medzistavcového priestoru. Tieto zmeny sú zreteľne viditeľné pri degeneratívnom ochorení disku. Okrem týchto postupných zmien v dôsledku bežného opotrebovania môžu k zvýšeniu rizika herniácie medzistavcovej platničky prispievať aj ďalšie faktory.

Nadváha môže zvýšiť zaťaženie chrbtice a zvýšiť riziko herniácie. Riziko môže zvýšiť aj sedavý život, a preto sa pri prevencii tohto stavu odporúča aktívny životný štýl. Nesprávne držanie tela pri dlhšom státí, sedení a najmä šoférovaní môže zaťažiť medzistavcové platničky v dôsledku dodatočných vibrácií z motora vozidla, ktoré vedú k mikrotraume a prasklinám platničky. Povolania, ktoré si vyžadujú neustále ohýbanie, krútenie, ťahanie a zdvíhanie, môžu zaťažovať chrbát. Nesprávna technika vzpierania je jednou z hlavných príčin.

Keď sa chrbtové svaly používajú pri zdvíhaní ťažkých predmetov namiesto zdvíhania nohami a krútenia pri zdvíhaní, môžu byť bedrové platničky náchylnejšie na herniáciu. Preto sa má pacientom vždy odporučiť, aby zdvíhali závažia nohami a nie chrbtom. Predpokladá sa, že fajčenie zvyšuje herniáciu platničky tým, že znižuje prívod krvi do medzistavcovej platničky, čo vedie k degeneratívnym zmenám platničky.

Hoci sa vyššie uvedené faktory často považujú za príčiny hernie disku, niektoré štúdie ukázali, že rozdiel v riziku je veľmi malý, keď sa táto konkrétna populácia porovnala s kontrolnými skupinami normálnej populácie.

Uskutočnilo sa niekoľko typov výskumu genetickej predispozície a hernie medzistavcovej platničky. Niektoré z génov, ktoré sa podieľajú na tomto ochorení, zahŕňajú receptor vitamínu D (VDR), čo je gén, ktorý kóduje polypeptidy dôležitého kolagénu nazývaného kolagén IX (COL9A2).

Ďalší gén nazývaný ľudský agrekánový gén (AGC) sa tiež podieľa na tom, že kóduje proteoglykány, čo je najdôležitejší štrukturálny proteín nachádzajúci sa v chrupavke. Podporuje biochemickú a mechanickú funkciu tkaniva chrupavky, a preto, keď je tento gén defektný, môže predisponovať jedinca k herniácii medzistavcovej platničky.

Okrem nich existuje mnoho ďalších génov, ktoré sa skúmajú kvôli asociácii medzi herniáciou disku, ako je napríklad matrix metaloproteináza (MMP), proteín strednej vrstvy chrupavky, trombospondín (THBS2), kolagén 11A1, sacharidová sulfotransferáza a asporín (ASPN). Môžu byť tiež považované za potenciálne génové markery pre ochorenie bedrových diskov.

Patogenéza ischias a herniácie disku

Ischiatická bolesť pochádzala z vytlačeného nucleus pulposus vyvolávajúceho rôzne javy. Môže priamo stláčať nervové korene, čo vedie k ischémii alebo bez nej, mechanicky stimulovať nervové zakončenia vonkajšej časti vláknitého prstenca a uvoľňovať zápalové látky naznačujúce jeho multifaktoriálny pôvod. Keď hernia disku spôsobí mechanickú kompresiu nervových koreňov, nervová membrána je senzibilizovaná na bolesť a iné podnety v dôsledku ischémie. Ukázalo sa, že v senzibilizovaných a poškodených nervových koreňoch je prah pre neuronálnu senzibilizáciu približne polovičný v porovnaní s normálnym a nekompromitovaným nervovým koreňom.

Infiltrácia zápalových buniek je odlišná u extrudovaných platničiek a neextrudovaných platničiek. Zvyčajne pri nevytlačených diskoch je zápal menší. Extrudovaná hernia disku spôsobí pretrhnutie zadného pozdĺžneho väzu, čím sa herniovaná časť odkryje cievnemu riečisku epidurálneho priestoru. Predpokladá sa, že zápalové bunky pochádzajú z týchto krvných ciev umiestnených vo vonkajšej časti medzistavcovej platničky.

Tieto bunky môžu pomôcť vylučovať látky, ktoré spôsobujú zápal a podráždenie nervových koreňov, čo spôsobuje bolesť sedacieho nervu. Extrudované herniácie preto s väčšou pravdepodobnosťou spôsobia bolesť a klinické poškodenie ako tie, ktoré sú obsiahnuté. Pri uzavretých herniách prevláda mechanický účinok, zatiaľ čo u neobmedzovaných alebo vytlačených platničiek prevláda zápalový účinok.

Klinická hernia disku a čo hľadať v histórii

Príznaky herniácie disku sa môžu značne líšiť v závislosti od miesta bolesti, typu herniácie a jednotlivca. Preto by sa anamnéza mala zamerať na analýzu hlavnej sťažnosti spomedzi mnohých iných symptómov.

Hlavnou sťažnosťou môže byť bolesť krku pri cervikálnej herniácii disku a môže sa vyskytnúť bolesť v rukách, ramenách, krku, hlave, tvári a dokonca aj v dolnej časti chrbta. Najčastejšie sa však označuje ako medzilopatková oblasť. Vyžarovanie bolesti sa môže vyskytnúť v závislosti od úrovne, v ktorej prebieha herniácia. Keď sú nervové korene cervikálnej oblasti ovplyvnené a stlačené, môžu nastať senzorické a motorické zmeny so zmenami v reflexoch.

Bolesť, ku ktorej dochádza v dôsledku kompresie nervového koreňa, sa nazýva radikulárna bolesť a možno ju opísať ako hlbokú, boľavú, pálivú, tupú, boľavú a elektrickú v závislosti od toho, či ide hlavne o motorickú dysfunkciu alebo senzorickú dysfunkciu. V hornej končatine môže radikulárna bolesť sledovať dermatomálny alebo myotomálny vzor. Radikulopatia zvyčajne nesprevádza bolesť krku. Môžu existovať jednostranné aj obojstranné príznaky. Tieto príznaky sa môžu zhoršiť činnosťami, ktoré zvyšujú tlak vo vnútri medzistavcových platničiek, ako je Valsalvov manéver a zdvíhanie.

Vedenie vozidla môže tiež zhoršiť bolesť v dôsledku herniácie disku v dôsledku stresu v dôsledku vibrácií. Niektoré štúdie ukázali, že nárazové zaťaženie a stres z vibrácií môžu spôsobiť mechanickú silu, ktorá zhorší malé herniácie, ale ohýbané držanie tela nemalo žiadny vplyv. Podobne aktivity, ktoré znižujú vnútrodiskový tlak, môžu znížiť symptómy, ako je ležanie.

Hlavnou sťažnosťou pri herniácii bedrového disku je bolesť dolnej časti chrbta. Ďalšími súvisiacimi príznakmi môžu byť bolesť stehna, zadku a anogenitálnej oblasti, ktorá môže vyžarovať do chodidla a palca. Hlavným postihnutým nervom v tejto oblasti je ischiatický nerv spôsobujúci ischias a s ním spojené symptómy, ako je intenzívna bolesť v zadku, bolesť nôh, svalová slabosť, necitlivosť, zhoršenie citlivosti, pocit tepla a pálenia alebo brnenia v nohách, dysfunkcia chôdze , zhoršenie reflexov, edém, dysestézia alebo parestézia na dolných končatinách. Ischias však môže byť spôsobený inými príčinami ako herniácia, ako sú nádory, infekcia alebo nestabilita, ktoré je potrebné vylúčiť pred stanovením diagnózy.

Herniovaný disk sa môže tiež stlačiť na stehenný nerv a môže spôsobiť príznaky, ako je necitlivosť, pocit brnenia v jednej alebo oboch nohách a pocit pálenia v nohách a bokoch. Zvyčajne sú nervové korene, ktoré sú postihnuté herniou v bedrovej oblasti, tie, ktoré vystupujú pod medzistavcovou platničkou. Predpokladá sa, že úroveň podráždenia nervových koreňov určuje distribúciu bolesti nôh. Pri herniách na tretej a štvrtej úrovni bedrového stavca môže bolesť vyžarovať do predného stehna alebo do slabín. Pri radikulopatii na úrovni piateho bedrového stavca sa bolesť môže vyskytnúť v bočnej a prednej oblasti stehna. Pri herniách na úrovni prvej krížovej kosti sa bolesť môže vyskytnúť v spodnej časti chodidla a lýtka. V rovnakej oblasti distribúcie sa môže vyskytnúť aj necitlivosť a pocit mravčenia. Slabosť vo svaloch nemusí byť možné rozpoznať, ak je bolesť veľmi silná.

Pri zmene polohy sa pacientovi často uľaví od bolesti. Udržanie polohy na chrbte so zdvihnutými nohami môže zmierniť bolesť. Krátka úľava od bolesti môže byť dosiahnutá krátkymi prechádzkami, zatiaľ čo dlhé prechádzky, dlhé státie a dlhé sedenie, napríklad pri šoférovaní, môžu bolesť zhoršiť.

Laterálna hernia disku sa pozoruje pri foraminálnych a extraforaminálnych herniách a majú odlišné klinické znaky ako mediálna hernia disku pozorovaná pri subartikulárnych a centrálnych herniách. Laterálne herniácie medzistavcových platničiek môžu v porovnaní so strednými herniáciami priamejšie dráždiť a mechanicky stláčať nervové korene, ktoré vystupujú a dorzálne koreňové gangliá umiestnené vo vnútri zúženého miechového kanála.

Preto je laterálna herniácia pozorovaná častejšie vo vyššom veku s viac radikulárnymi bolesťami a neurologickými deficitmi. V laterálnych skupinách je tiež viac vyžarujúcich bolestí nôh a herniácií medzistavcových platničiek v porovnaní so strednými herniami platničiek.

Herniovaný disk v hrudnej oblasti sa vôbec nemusí prejavovať bolesťou chrbta. Namiesto toho existujú prevládajúce symptómy spôsobené bolesťou v hrudníku v dôsledku podráždenia nervov. Môže sa tiež vyskytnúť prevládajúca bolesť v tele, ktorá prechádza do nôh, pocit brnenia a necitlivosti v jednej alebo oboch nohách, svalová slabosť a spasticita jednej alebo oboch nôh v dôsledku prehnaných reflexov.

Lekár by si mal dávať pozor na atypické prejavy, pretože môžu existovať iné diferenciálne diagnózy. Mali by ste sa opýtať na nástup symptómov, aby ste určili, či je ochorenie akútne, subakútne alebo chronické. Predchádzajúcu lekársku anamnézu je potrebné podrobne zistiť, aby sa vylúčili príznaky varovania, ako je bolesť, ktorá sa vyskytuje v noci bez aktivity, ktorú možno pozorovať pri stláčaní panvovej žily, a nemechanickú bolesť, ktorá sa môže vyskytnúť pri nádoroch alebo infekciách.

Ak dôjde k progresívnemu neurologickému deficitu s postihnutím čreva a močového mechúra, považuje sa to za neurologickú pohotovosť a urgentne sa vyšetrí, pretože sa môže vyskytnúť syndróm cauda equine, ktorý, ak sa nelieči, môže viesť k trvalému neurologickému deficitu.

Je dôležité získať podrobnú anamnézu vrátane povolania pacienta, pretože niektoré činnosti v zamestnaní môžu zhoršiť pacientove symptómy. Pacient by mal byť posúdený podľa toho, ktoré činnosti môže a ktoré nemôže vykonávať.

Diferenciálnej diagnóza

• Degeneratívna choroba disku
• Mechanická bolesť
• Myofasciálna bolesť vedúca k zmyslovým poruchám a lokálnej alebo odkazovanej bolesti
• hematóm
• Cysta vedúca k občasným motorickým deficitom a zmyslovým poruchám
• Spondylóza alebo spondylolistéza
• Diskitída alebo osteomyelitída
• Malignita, neurinóm alebo hromadná lézia spôsobujúca atrofiu stehenných svalov, glutei
• Spinálna stenóza sa pozoruje hlavne v bedrovej oblasti s miernou bolesťou dolnej časti chrbta, motorickým deficitom a bolesťou jednej alebo oboch nôh.
• Epidurálny absces môže spôsobiť symptómy podobné radikulárnej bolesti zahŕňajúcej herniáciu platničky chrbtice
• Aneuryzma aorty, ktorá môže spôsobiť bolesť dolnej časti chrbta a bolesť nôh v dôsledku kompresie, môže tiež prasknúť a viesť ku hemoragickému šoku.
• Hodgkinov lymfóm v pokročilých štádiách môže viesť k léziám zaberajúcim priestor v chrbtici, čo vedie k symptómom, ako je herniácia medzistavcovej platničky
• Nádory
• Endometrióza panvy
• Fazetová hypertrofia
• Schwannóm koreňa bedrového nervu
• Infekcia herpes zoster vedie k zápalu spolu s koreňmi ischiatického alebo lumbosakrálneho nervu

Vyšetrenie pri herniácii disku

Kompletné fyzikálne vyšetrenie je nevyhnutné na diagnostiku hernie medzistavcovej platničky a vylúčenie iných dôležitých diferenciálnych diagnóz. Rozsah pohybu musí byť testovaný, ale môže mať slabú koreláciu s herniou disku, pretože je znížený hlavne u starších pacientov s degeneratívnym ochorením a v dôsledku ochorenia kĺbov.

Často je potrebné kompletné neurologické vyšetrenie. To by malo otestovať svalovú slabosť a zmyslovú slabosť. Aby sa zistila svalová slabosť v svaloch malých prstov, pacient môže byť požiadaný, aby chodil po špičkách. Sila svalu môže byť tiež testovaná porovnaním sily so silou lekára. Môže dôjsť k dermatomálnej senzorickej strate naznačujúcej príslušné postihnutie nervových koreňov. Reflexy môžu byť prehnané alebo niekedy dokonca chýbajúce.

V súvislosti s herniou medzistavcovej platničky je popísaných veľa neurologických vyšetrovacích manévrov, ako je Braggartov znak, flip znak, Lasegueov odrazový znak, Lasegueov diferenciálny znak, Mendel Bechterewov znak, Deyerleho znak na oboch nohách alebo Milgramov test a test dobrej nohy alebo Fajersztajinov test. Všetky sú však založené na testovaní napätia koreňa sedacieho nervu použitím rovnakých princípov v teste zdvíhania rovnej nohy. Tieto testy sa používajú v špecifických situáciách na zistenie jemných rozdielov.

Takmer takmer všetky závisia od bolesti vyžarujúcej dolu nohy a ak sa vyskytne nad kolenom, predpokladá sa, že je spôsobená kompresívnou léziou neurónov, a ak bolesť prechádza pod koleno, považuje sa za spôsobenú kompresiou koreň ischiatického nervu. Na detekciu herniácie bedrového disku sa za najcitlivejší test považuje vyžarujúca bolesť, ktorá sa vyskytuje po nohe v dôsledku provokácie.

Pri teste zdvíhania rovných nôh, ktorý sa nazýva aj Lasegueov príznak, pacient zostáva na chrbte a nohy sú rovné. Lekár potom zdvihne nohy ohnutím bedra, pričom koleno drží rovno. Zaznamená sa uhol, pri ktorom pacient pociťuje bolesť idúcu po nohe pod kolenom. U normálneho zdravého jedinca môže pacient ohnúť bedro na 80-90? bez akejkoľvek bolesti alebo ťažkostí.

Ak je však uhol len 30 -70? stupňa naznačuje herniáciu bedrovej medzistavcovej platničky v úrovniach nervových koreňov L4 až S1. Ak je uhol flexie bedrového kĺbu bez bolesti menší ako 30 stupňov, zvyčajne to naznačuje niektoré ďalšie príčiny, ako je nádor gluteálnej oblasti, gluteálny absces, spondylolistéza, extrúzia a protrúzia disku, simulovaný pacient a akútny zápal dura mater. Ak sa bolesť s flexiou bedrového kĺbu objaví viac ako 70 stupňov, môže to byť spôsobené napätím svalov, ako sú gluteus maximus a hamstringy, napätím puzdra bedrového kĺbu alebo patológiou sakroiliakálnych alebo bedrových kĺbov.

Reverzný test dvíhania rovnej nohy alebo test extenzie bedra sa môže použiť na testovanie vyšších lumbálnych lézií natiahnutím nervových koreňov stehenného nervu, čo je podobné testu dvíhania rovnej nohy. V krčnej chrbtici sa na zistenie stenózy foramen robí Spurlingov test, ktorý nie je špecifický pre herniu krčnej medzistavcovej platničky alebo napätie nervových koreňov. Kemp test je analogický test v bedrovej oblasti na detekciu foraminálnej stenózy. Komplikácie spôsobené herniou disku zahŕňajú starostlivé vyšetrenie bedrovej oblasti, digitálne rektálne vyšetrenie a je potrebné urogenitálne vyšetrenie.

Vyšetrenie herniácie disku

Na diagnostiku hernie medzistavcovej platničky sa môžu použiť diagnostické testy, ako je zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI), počítačová tomografia (CT), myelografia a obyčajná rádiografia, buď samostatne alebo v kombinácii s inými zobrazovacími metódami. Objektívne zistenie herniácie disku je dôležité, pretože až po takomto náleze sa dokonca uvažuje o chirurgickom zákroku. Za špecifických okolností podľa anamnézy môžu byť potrebné aj biochemické testy séra, ako je hladina prostatického špecifického antigénu (PSA), hodnota alkalickej fosfatizácie, rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR), analýza moču na Bence Jonesov proteín, hladina glukózy v sére a elektroforéza sérového proteínu. .

Magnetická rezonancia (MRI)

MRI sa považuje za najlepšiu zobrazovaciu modalitu u pacientov s anamnézou a nálezmi fyzikálneho vyšetrenia naznačujúcimi herniáciu bedrovej platničky spojenú s radikulopatiou podľa smerníc North American Spinal Society v roku 2014. Anatómia herniovaného nucleus pulposus a jej súvisiace vzťahy s mäkkým tkanivom v susednom oblasti môžu byť vynikajúco ohraničené pomocou MRI v cervikálnej, hrudnej a lumbosakrálnej oblasti. Za hranicami anulu možno herniované jadro vidieť ako fokálny, asymetrický výčnelok materiálu disku na MRI.

Na sagitálnych T2 vážených obrázkoch je zadný prstenec zvyčajne vnímaný ako oblasť s vysokou intenzitou signálu v dôsledku radiálnej prstencovej trhliny spojenej s herniou disku, hoci herniované jadro je samo o sebe hypointenzívne. Vzťah medzi herniovaným jadrom a degenerovanými plochami s nervovými koreňmi, ktoré vystupujú cez nervové otvory, sú dobre ohraničené na sagitálnych snímkach MRI. Voľné fragmenty medzistavcovej platničky možno odlíšiť aj od obrázkov MRI.

Na MRI môžu byť spojené príznaky hernie medzistavcovej platničky, ako sú radiálne trhliny na anulus fibrosus, čo je tiež príznakom degeneratívneho ochorenia platničky. Môžu existovať aj iné znaky, ako je strata výšky disku, vypuklý prstenec a zmeny na koncových platničkách. Atypické znaky môžu byť tiež pozorované pri MRI, ako sú abnormálne umiestnenie disku a lézie umiestnené úplne mimo priestoru medzistavcovej platničky.

MRI dokáže odhaliť abnormality v medzistavcových platničkách lepšie ako iné metódy, hoci jej zobrazenie kostí je o niečo menej podradné. U pacientov so zariadeniami s kovovými implantátmi, ako sú kardiostimulátory, však MRI má svoje obmedzenia, pretože elektromagnetické pole môže viesť k abnormálnemu fungovaniu kardiostimulátorov. U pacientov s klaustrofóbiou môže byť problém ísť do úzkeho kanála na skenovanie prístrojom MRI. Hoci niektoré jednotky obsahujú otvorenú magnetickú rezonanciu, má menšiu magnetickú silu, a preto zobrazuje menej kvalitnejšie zobrazenie.

Toto je tiež problém u detí a úzkostných pacientov podstupujúcich MRI, pretože dobrá kvalita obrazu závisí od toho, či pacient zostane v pokoji. Môžu vyžadovať sedáciu. Kontrast používaný pri MRI, ktorým je gadolínium, môže vyvolať nefrogénnu systémovú fibrózu u pacientov, ktorí mali už existujúce ochorenie obličiek. MRI sa tiež vo všeobecnosti vyhýba v tehotenstve, najmä počas prvých 12 týždňov, hoci nebolo klinicky dokázané, že je pre plod nebezpečná. MRI nie je veľmi užitočné, keď nádor obsahuje vápnik a pri odlíšení edémovej tekutiny od nádorového tkaniva.

Počítačová tomografia (CT)

CT skenovanie sa tiež považuje za ďalšiu dobrú metódu na posúdenie herniácie chrbtice, keď nie je k dispozícii MRI. Odporúča sa tiež ako vyšetrenie prvej línie u nestabilných pacientov so závažným krvácaním. CT skenovanie je lepšie ako myelografia, aj keď keď sú tieto dva kombinované, je lepšie oba. CT skeny môžu jasnejšie ukázať kalcifikáciu a niekedy dokonca aj plyn. Aby sa dosiahla lepšia kvalita zobrazenia, zobrazenie by malo byť zamerané na miesto patológie a mali by sa odobrať tenké rezy, aby sa lepšie určil rozsah herniácie.

CT vyšetrenie je však ťažké použiť u pacientov, ktorí už podstúpili chirurgické zákroky laminektómie, pretože prítomnosť tkaniva jazvy a fibrózy spôsobuje ťažkú ​​identifikáciu štruktúr, hoci kostné zmeny a deformácia nervového puzdra sú užitočné pri stanovení diagnózy.

Herniované medzistavcové platničky v cervikálnom disku možno identifikovať štúdiom procesu uncinate. Zvyčajne sa premieta dozadu a laterálne na medzistavcové platničky a nadradené na telá stavcov. Uncinátny proces prechádza sklerózou a hypertrofiou, keď existuje abnormálny vzťah medzi uncinátnym procesom a priľahlými štruktúrami, ako je vidieť pri degeneratívnom ochorení disku, zúžení medzistavcového priestoru a celkovom opotrebovaní.

Myelopatia sa môže vyskytnúť, keď je miechový kanál postihnutý v dôsledku ochorenia disku. Podobne, keď sú zapojené nervové otvory, dochádza k radikulopatii. Dokonca aj malé herniované platničky a výčnelky môžu spôsobiť náraz do durálneho vaku, pretože krčný epidurálny priestor je prirodzene zúžený. Medzistavcové platničky majú útlm o niečo väčší ako vak charakterizovaný na CT vyšetrení.

V hrudnej oblasti môže CT vyšetrenie ľahko diagnostikovať herniáciu medzistavcovej platničky vzhľadom na skutočnosť, že v hrudných platničkách sa nachádza zvýšené množstvo vápnika. Laterálne od durálneho vaku je materiál herniovaného disku vidieť na CT ako jasne definovanú hmotu, ktorá je obklopená epidurálnym tukom. Pri nedostatku epidurálneho tuku sa platnička javí ako vyššia oslabená hmota v porovnaní s okolím.

rádiografiu

Obyčajná rádiografia nie je potrebná na diagnostikovanie herniácie medzistavcových platničiek, pretože obyčajná rádiografia nedokáže detegovať platničku, a preto sa používa na vylúčenie iných stavov, ako sú nádory, infekcie a zlomeniny.

Pri myelografii môže dôjsť k deformácii alebo posunutiu extradurálneho kontrastom naplneného tekálneho vaku pozorovaného pri herniácii disku. Postihnutý nerv môže mať aj znaky, ako je edém, elevácia, odchýlka a amputácia nervového koreňa videná na myelografickom obrázku.

Diskografia

Pri tejto zobrazovacej metóde sa kontrastná látka vstrekuje do disku, aby sa vyhodnotila morfológia disku. Ak sa po injekcii objaví bolesť podobná diskogénnej bolesti, naznačuje to, že zdrojom bolesti je disk. Keď sa hneď po diskografii robí aj CT vyšetrenie, je užitočné odlíšiť anatómiu a patologické zmeny. Keďže ide o invazívny výkon, je indikovaný len za špeciálnych okolností, keď MRI a CT nedokázali odhaliť etiológiu bolesti chrbta. Má niekoľko vedľajších účinkov, ako je bolesť hlavy, meningitída, poškodenie platničky, diskitída, intratekálne krvácanie a zvýšená bolesť.

Liečba herniovaného disku

Liečba by mala byť individuálna podľa pacienta a mala by sa riadiť históriou, fyzikálnym vyšetrením a nálezmi diagnostického vyšetrenia. Vo väčšine prípadov sa stav pacienta postupne zlepšuje bez potreby ďalšej intervencie približne za 3 – 4 mesiace. Preto pacient počas tohto časového obdobia potrebuje iba konzervatívnu terapiu. Z tohto dôvodu existuje veľa neúčinných terapií, ktoré sa objavili pripisovaním prirodzeného vymiznutia symptómov tejto terapii. Preto musí byť konzervatívna terapia založená na dôkazoch.

Konzervatívna terapia

Keďže herniácia platničky má benígny priebeh, cieľom liečby je stimulovať obnovu neurologických funkcií, znížiť bolesť a uľahčiť skorý návrat do práce a každodenných aktivít. Najväčší prínos konzervatívnej liečby je u mladších pacientov so sekvestrovanými herniami a u pacientov s miernym neurologickým deficitom v dôsledku malých hernií disku.

Pokoj na lôžku sa už dlho považuje za možnosť liečby herniácie disku. Ukázalo sa však, že pokoj na lôžku nemá po prvých 1 alebo 2 dňoch žiadny účinok. Odpočinok na lôžku je po tomto čase považovaný za kontraproduktívny.

Na zníženie bolesti sa môžu použiť perorálne nesteroidné protizápalové lieky, ako je ibuprofén a naproxén. To môže zmierniť bolesť znížením zápalu spojeného so zapáleným nervom. Môžu sa použiť aj analgetiká, ako je acetaminofén, hoci im chýba protizápalový účinok pozorovaný pri NSAID. Dávky a lieky by mali byť primerané veku a závažnosti bolesti u pacienta. Ak bolesť nie je kontrolovaná súčasnou medikáciou, lekár musí ísť o jeden krok vyššie na analgetickom rebríčku WHO. Dlhodobé užívanie NSAID a analgetík však môže viesť k žalúdočným vredom, problémom s pečeňou a obličkami.

S cieľom znížiť zápal môžu iné alternatívne metódy, ako je aplikácia ľadu v počiatočnom období a potom prechod na použitie tepla, gélov a trení, pomôcť pri bolestiach a svalových kŕčoch. Perorálne svalové relaxanciá možno použiť aj na zmiernenie svalových kŕčov. Niektoré z liekov zahŕňajú metokarbamol, karisoprodol a cyklobenzaprín.

Pôsobia však centrálne a spôsobujú ospalosť a sedáciu pacientov a nepôsobia priamo na zníženie svalového spazmu. Na zníženie opuchu a zápalu nervov možno podať krátku kúru perorálnych steroidov, ako je prednizolón, počas 5 dní v znižovacom režime. Dokáže poskytnúť okamžitú úľavu od bolesti v priebehu 24 hodín.

Keď bolesť nie je adekvátne vyriešená maximálnymi účinnými dávkami, môže sa u pacienta zvážiť podanie steroidných injekcií do epidurálneho priestoru. Hlavnou indikáciou pre injekciu steroidu do periradikulárneho priestoru je kompresia disku spôsobujúca radikulárnu bolesť, ktorá je odolná voči konvenčnej lekárskej liečbe. Vyžaduje sa starostlivé vyhodnotenie pomocou CT alebo MRI skenovania, aby sa starostlivo vylúčili ďalšie diskové príčiny bolesti. Kontraindikáciou tejto terapie sú pacienti s cukrovkou, tehotenstvom a žalúdočnými vredmi. Epidurálna punkcia je kontraindikovaná u pacientov s poruchami koagulácie, preto sa v prípade potreby opatrne používa foraminálny prístup.

Tento postup sa vykonáva pod vedením fluoroskopie a zahŕňa injekciu steroidov a analgetika do epidurálneho priestoru priľahlého k postihnutej medzistavcovej platničke na zníženie opuchu a zápalu nervov priamo v ambulancii. Až 50 % pacientov pociťuje úľavu po injekcii, hoci je dočasná a na dosiahnutie najlepších výsledkov môžu potrebovať opakované injekcie v 2-týždňových intervaloch. Ak bude táto liečebná modalita úspešná, možno podať až 3 epidurálne steroidné injekcie ročne.

Fyzikálna terapia môže pomôcť pacientovi ľahko sa vrátiť do predchádzajúceho života, hoci nezlepšuje herniovaný disk. Fyzikálny terapeut môže pacienta poučiť o tom, ako udržiavať správne držanie tela, chôdzu a zdvíhacie techniky v závislosti od schopnosti pacienta pracovať, mobility a flexibility.

Strečingové cvičenia môžu zlepšiť pružnosť chrbtice, zatiaľ čo posilňovacie cvičenia môžu zvýšiť silu chrbtových svalov. Činnosti, ktoré môžu zhoršiť stav herniovaného disku, sa majú vyhýbať. Fyzikálna terapia uľahčuje prechod od hernie medzistavcovej platničky k aktívnemu životnému štýlu. Cvičebné režimy možno udržiavať po celý život, aby sa zlepšila celková pohoda.

Najúčinnejšou možnosťou konzervatívnej liečby, ktorá je založená na dôkazoch, je pozorovanie a epidurálna injekcia steroidov na krátkodobú úľavu od bolesti. Ak si to však pacienti želajú, môžu použiť holistické terapie podľa vlastného výberu s akupunktúrou, akupresúrou, výživovými doplnkami a biofeedbackom, hoci nie sú založené na dôkazoch. Neexistujú ani dôkazy, ktoré by odôvodňovali použitie transelektrickej nervovej stimulácie (TENS) ako metódy úľavy od bolesti.

Ak po niekoľkých mesiacoch nedôjde k zlepšeniu bolesti, možno uvažovať o operácii a pacienta treba starostlivo vybrať, aby sa dosiahol čo najlepší výsledok.

Chirurgická terapia

Cieľom chirurgickej terapie je dekompresia nervových koreňov a uvoľnenie napätia. Existuje niekoľko indikácií pre chirurgickú liečbu, ktoré sú nasledovné.

Medzi absolútne indikácie patrí syndróm cauda equina alebo výrazná paréza. Ďalšie relatívne indikácie zahŕňajú motorické deficity, ktoré sú väčšie ako 3. stupeň, ischias, ktorý nereaguje na najmenej šesť mesiacov konzervatívnej liečby, ischias dlhšie ako šesť týždňov alebo bolesť nervových koreňov v dôsledku stenózy foraminálnej kosti.

V posledných rokoch sa viedli mnohé diskusie o tom, či liečiť herniáciu medzistavcovej platničky dlhotrvajúcou konzervatívnou liečbou alebo včasnou chirurgickou liečbou. V tomto ohľade sa vykonalo veľa výskumov a väčšina z nich ukazuje, že konečný klinický výsledok po 2 rokoch je rovnaký, hoci zotavenie je rýchlejšie pri včasnej operácii. Preto sa navrhuje, že včasná operácia môže byť vhodná, pretože umožňuje pacientovi skorý návrat do práce, a preto je ekonomicky realizovateľná.

Niektorí chirurgovia môžu stále používať tradičnú discektómiu, hoci mnohí v posledných rokoch používajú minimálne invazívne chirurgické techniky. Mikrodiscektómia sa považuje za polovicu cesty medzi dvoma koncami. Používajú sa dva chirurgické prístupy. Miniinvazívna chirurgia a perkutánne výkony sú tie, ktoré sa používajú kvôli ich relatívnej výhode. Nie je tu miesto pre tradičný chirurgický zákrok známy ako laminektómia.

Niektoré štúdie však naznačujú, že mikrodiscektómia je priaznivejšia z dôvodu jej krátkodobých aj dlhodobých výhod. Z krátkodobého hľadiska dochádza k skráteniu dĺžky operácie, zníženiu krvácania, zmierneniu symptómov a zníženiu miery komplikácií. Táto technika bola účinná aj po 10 rokoch sledovania, a preto je aj teraz najpreferovanejšou technikou. Štúdie, ktoré boli vykonané na porovnanie minimálne invazívnej techniky a mikrodiscektómie, viedli k odlišným výsledkom. Niektorým sa nepodarilo preukázať významný rozdiel, zatiaľ čo jedna randomizovaná kontrolná štúdia dokázala určiť, že mikrodiscektómia bola priaznivejšia.

Pri mikrodiscektómii sa pomocou operačného mikroskopu urobí len malý rez a časť fragmentu herniovaného medzistavcového disku, ktorá naráža na nerv, sa odstráni hemilaminektómiou. Odstráni sa aj určitá časť kosti, aby sa uľahčil prístup k nervovému koreňu a medzistavcovej platničke. Dĺžka pobytu v nemocnici je minimálna iba s prenocovaním a pozorovaním, pretože pacient môže byť prepustený s minimálnou bolestivosťou a úplnou úľavou od symptómov.

Niektorí nestabilní pacienti však môžu potrebovať dlhší príjem a niekedy môžu potrebovať fúziu a artroplastiku. Odhaduje sa, že asi 80 – 85 % pacientov, ktorí podstúpia mikrodiscektómiu, sa úspešne uzdraví a mnohí z nich sú schopní vrátiť sa k normálnemu zamestnaniu približne za 6 týždňov.

Diskutuje sa o tom, či odstrániť veľkú časť fragmentu platničky a vyliečiť priestor disku alebo odstrániť iba herniovaný fragment s minimálnou inváziou medzistavcového priestoru. Mnohé štúdie naznačili, že agresívne odstraňovanie veľkých kúskov platničky môže viesť k väčšej bolesti ako pri konzervatívnej terapii s 28 % oproti 11.5 %. Z dlhodobého hľadiska môže viesť k degeneratívnemu ochoreniu platničiek. Pri konzervatívnej terapii je však vyššie riziko recidívy herniácie platničky okolo 7 %. To si môže v budúcnosti vyžadovať ďalšie chirurgické zákroky, ako je artrodéza a artroplastika, čo vedie k značnému stresu a ekonomickej záťaži.

Pri minimálne invazívnej chirurgii chirurg zvyčajne urobí malý rez do chrbta, aby umiestnil dilatátory so zväčšujúcim sa priemerom, aby zväčšil tunel, až kým nedosiahne stavec. Táto technika spôsobuje menšiu traumu svalov ako pri tradičnej mikrodiscektómii. Odstráni sa len malá časť platničky, aby sa obnažil nervový koreň a medzistavcová platnička. Potom môže chirurg odstrániť herniovaný disk pomocou endoskopu alebo mikroskopu.

Tieto minimálne invazívne chirurgické techniky majú väčšiu výhodu nižších infekcií v mieste chirurgického zákroku a kratších pobytov v nemocnici. Disk je centrálne dekomprimovaný buď chemicky alebo enzymaticky s použitím chymopapaínu, lasera alebo plazmy (ionizovaný plyn) ablácie a odparovania. Môže sa tiež dekompresovať mechanicky pomocou perkutánnej laterálnej dekompresie alebo nasávaním a nasávaním pomocou holiaceho strojčeka, ako je nukleozóm. Ukázalo sa, že chemopapín má nepriaznivé účinky a nakoniec bol stiahnutý. Väčšina z vyššie uvedených techník sa ukázala byť menej účinná ako placebo. Riadená segmentektómia je tá, ktorá preukázala určitý prísľub v účinnosti podobne ako mikrodiscektómia.

V krčnej chrbtici sú herniované medzistavcové platničky ošetrené vpredu. K herniácii totiž dochádza vpredu a manipulácia s krčnou šnúrou pacientka netoleruje. Herniácia disku, ktorá je spôsobená foraminálnou stenózou a ktorá je obmedzená na foramen, sú jedinými prípadmi, kde sa uvažuje o zadnom prístupe.

Minimálna excízia disku je alternatívou k prednému prístupu krčnej chrbtice. Stabilita medzistavcovej platničky po zákroku však závisí od zvyškov platničky. Bolesť krku môže byť po zákroku výrazne znížená v dôsledku odstránenia kompresie neurónov, hoci môže dôjsť k významnému zhoršeniu reziduálnej axiálnej bolesti krku. Ďalší zásah pri herniácii cervikálneho disku zahŕňa prednú cervikálnu medzitelovú fúziu. Je vhodnejší pre pacientov s ťažkou myelopatiou s degeneratívnym ochorením platničiek.

Komplikácie chirurgického zákroku

Aj keď je riziko operácie veľmi nízke, stále sa môžu vyskytnúť komplikácie. Pooperačná infekcia je jednou z najčastejších komplikácií, a preto si vyžaduje ráznejšie postupy kontroly infekcie na sále a na oddelení. Počas operácie môže v dôsledku zlej operačnej techniky dôjsť k poškodeniu nervov. Durálny únik sa môže vyskytnúť, keď otvor vo výstelke nervového koreňa spôsobí únik cerebrospinálnej tekutiny, ktorá obmýva nervové korene. Obloženie môže byť opravené počas operácie. Bolesť hlavy sa však môže vyskytnúť v dôsledku straty mozgovomiechového moku, ale zvyčajne sa časom zlepší bez akéhokoľvek zvyškového poškodenia. Ak sa po operácii zrazí krv okolo nervových koreňov, táto krvná zrazenina môže viesť ku kompresii nervového koreňa, čo vedie k radikulárnej bolesti, ktorú pacient predtým pociťoval. Opakovaná herniácia medzistavcovej platničky v dôsledku herniácie materiálu platničky na tom istom mieste je zničujúcou komplikáciou, ktorá sa môže vyskytovať dlhodobo. Dá sa to zvládnuť konzervatívne, ale nakoniec môže byť potrebná operácia.

Výsledky chirurgického zákroku

Uskutočnil sa rozsiahly výskum týkajúci sa výsledku operácie herniácie bedrového disku. Vo všeobecnosti sú výsledky operácie mikrodiscektómie dobré. Dochádza k výraznejšiemu zlepšeniu bolesti nôh ako bolesti chrbta a preto sa táto operácia neodporúča tým, ktorí majú len bolesti chrbta. Mnoho pacientov sa klinicky zlepší počas prvého týždňa, ale môže sa zlepšiť v priebehu niekoľkých nasledujúcich mesiacov. Zvyčajne bolesť zmizne v počiatočnom období zotavenia a po nej nasleduje zlepšenie sily nohy. Nakoniec dochádza k zlepšeniu pocitu. Pacienti sa však môžu sťažovať na pocit necitlivosti, hoci nepociťujú žiadnu bolesť. Normálne aktivity a práca môžu byť obnovené v priebehu niekoľkých týždňov po operácii.

Nové terapie

Hoci konzervatívna terapia je najvhodnejšou terapiou pri liečbe pacientov, súčasný štandard starostlivosti nerieši základnú patológiu herniácie medzistavcových platničiek. Existujú rôzne dráhy, ktoré sa podieľajú na patogenéze, ako sú zápalové, imunitne sprostredkované a proteolytické dráhy.

Úloha zápalových mediátorov je v súčasnosti predmetom výskumu a viedla k vývoju nových terapií, ktoré sú zamerané na tieto zápalové mediátory spôsobujúce poškodenie nervových koreňov. Cytokíny ako TNFa sa podieľajú najmä na regulácii týchto procesov. Citlivosť na bolesť je sprostredkovaná antagonistami serotonínového receptora a antagonistami a2 adrenergného receptora.

Farmakologické terapie zamerané na tieto receptory a mediátory preto môžu ovplyvniť proces ochorenia a viesť k zníženiu symptómov. V súčasnosti antagonisty cytokínov proti TNF? a IL 1? boli testované. Blokátory neuronálnych receptorov, ako je sarpogrelát hydrochlorid atď., boli testované na zvieracích modeloch aj v klinických štúdiách na liečbu ischias. Modifikátory bunkového cyklu, ktoré sa zameriavajú na mikroglie, o ktorých sa predpokladá, že spúšťajú zápalovú kaskádu, boli testované s neuroprotektívnym antibiotikom minocyklínom.

Nedávno sa tiež uskutočnil výskum inhibície NF-kB alebo proteínkinázovej dráhy. V budúcnosti bude liečba herniácie medzistavcovej platničky vďaka prebiehajúcemu výskumu oveľa lepšia. (Haro, Hirotaka)

 

 

Vydutie platničky a/alebo herniácia platničky je zdravotný problém, ktorý postihuje medzistavcové platničky nachádzajúce sa medzi jednotlivými stavcami chrbtice. Hoci sa tieto môžu vyskytnúť ako prirodzená súčasť degenerácie s vekom, trauma alebo zranenie, ako aj opakované nadmerné používanie môže tiež spôsobiť vydutie disku alebo herniáciu disku. Podľa zdravotníckych pracovníkov je vyklenutie platničky a/alebo herniácia platničky jedným z najčastejších zdravotných problémov postihujúcich chrbticu. Vydutie disku je, keď sú vonkajšie vlákna anulus fibrosus posunuté z okrajov priľahlých tiel stavcov. Herniovaný disk je, keď časť alebo celé jadro pulposus vyčnieva cez roztrhnutý alebo oslabený vonkajší anulus fibrosus medzistavcovej platničky. Liečba týchto zdravotných problémov sa zameriava na zmiernenie symptómov. Alternatívne možnosti liečby, ako je chiropraktická starostlivosť a / alebo fyzikálna terapia, môžu pomôcť zmierniť príznaky. Chirurgický zákrok sa môže použiť v prípade závažných symptómov. – Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Kurátorom je Dr. Alex Jimenez DC, CCST

 

Referencie

• Anderson, Paul A. a kol. Randomizované kontrolované štúdie liečby herniácie bedrovej platničky: 1983-2007. Journal Of The American Academy Of Orthopedic Surgeons, zv. 16, č. 10, 2008, s. 566-573. Americká akadémia ortopedických chirurgov, doi:10.5435/00124635-200810000-00002.
• Fraser I (2009) Štatistika nemocničnej starostlivosti v Spojených štátoch. Agentúra pre výskum a kvalitu zdravotnej starostlivosti, Rockville
• Ricci, Judith A. a kol. Exacerbácie bolesti chrbta a náklady na stratený produktívny čas u pracovníkov v Spojených štátoch. Chrbtica, zv. 31, č. 26, 2006, s. 3052-3060. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/01.brs.0000249521.61813.aa.
• Fardon, DF, et al., Nomenklatúra bedrového disku: verzia 2.0: Odporúčania kombinovaných pracovných skupín Severoamerickej spoločnosti pre chrbticu, Americkej spoločnosti pre rádiológiu chrbtice a Americkej neurorádiologickej spoločnosti. Chrbtica J, 2014. 14(11): s. 2525-45.
• Costello RF, Beall DP. Nomenklatúra a štandardná terminológia hlásenia herniácie medzistavcovej platničky. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007;15 (2): 167-74, v-vi.
• Roberts, S. Morfológia disku v zdraví a chorobe. Biochemical Society Transactions, zv. 30, č. 5, 2002, str. A112.4-A112. Portland Press Ltd., doi:10.1042/bst030a112c.
• Johnson, WEB a S. Roberts. Morfológia buniek medzistavcovej platničky a zloženie cytoskeletu: Predbežná štúdia regionálnych variácií v oblasti zdravia a chorôb. Journal Of Anatomy, zv. 203, č. 6, 2003, s. 605-612. Wiley-Blackwell, doi:10.1046/j.1469-7580.2003.00249.x.
• Gruenhagen, Thijs. Zásobovanie živinami a metabolizmus medzistavcových platničiek. The Journal Of Bone And Joint Surgery (American), zv. 88, č. suppl_2, 2006, s. 30. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01290.
• Mercer, SR a GA Jull. Morfológia krčnej medzistavcovej platničky: Dôsledky pre Mckenziesov model syndrómu dysfunkcie platničky. Manuálna terapia, zväzok 1, č. 2, 1996, strany 76-81. Elsevier BV, doi:10.1054/math.1996.0253.
• KOELLER, W a kol. Biomechanické vlastnosti ľudských medzistavcových platničiek vystavených axiálnej dynamickej kompresii. Chrbtica, zv. 9, č. 7, 1984, str. 725-733. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-198410000-00013.
• Lieberman, Isador H. Disc Bulge Bubble: Spine Economics 101. The Spine Journal, vol 4, č. 6, 2004, s. 609-613. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2004.09.001.
• Lappalainen, Anu K a kol. Ochorenie medzistavcových platničiek u jazvečíkov rádiograficky skrínované na kalcifikácie medzistavcových platničiek. Acta Veterinaria Scandinavica, zv. 56, č. 1, 2014, Springer Nature, doi:10.1186/s13028-014-0089-4.
• Moazzaz, Payam a kol. 80. Pozičná magnetická rezonancia: Cenný nástroj na hodnotenie vydutia krčnej platničky. The Spine Journal, zv. 7, č. 5, 2007, s. 39S. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2007.07.097.
• Choroba bedrovej platničky: pozadie, história postupu, problém. Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/249113-overview.
• Vialle, Luis Roberto a kol. HERNIACIA BEDROVÝCH DISKOV. Revista Brasileira de Ortopedia 45.1 (2010): 1722. PMC. Web. 1. októbra 2017.
• Herniated Nucleus Pulposus: pozadie, anatómia, patofyziológia. emedicine.medscape.com/article/1263961-overview.
• Vialle, Luis Roberto a kol. HERNIACIA BEDROVÝCH DISKOV. Revista Brasileira De Ortopedia (anglické vydanie), zv. 45, č. 1, 2010, s. 17-22. Elsevier BV, doi:10.1016/s2255-4971(15)30211-1.
• Mullen, Denis a kol. Patofyziológia ischiasu súvisiaceho s diskom. I. Dôkazy podporujúce chemickú zložku. Kĺbová kostná chrbtica, zv. 73, č. 2, 2006, s. 151-158. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jbspin.2005.03.003.
• Jacobs, Wilco CH a kol. Chirurgické techniky pre ischias v dôsledku herniovaného disku, systematický prehľad. European Spine Journal, zv. 21, č. 11, 2012, s. 2232-2251. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-012-2422-9.
• Rutkowski, B. Kombinovaná prax elektrickej stimulácie pri bedrovej medzistavcovej herniácii. Bolesť, zv. 11, 1981, s. S226. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1016/0304-3959(81)90487-5.
• Weber, Henrik. Aktualizácia chrbtice The Natural History Of Disc Herniation and The Influence Of Intervention.Spine, vol 19, no. 19, 1994, s. 2234-2238. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199410000-00022.
• Zobrazovanie herniácie disku: Prehľad, rádiografia, počítačová tomografia.Emedicine.Medscape.Com, 2017,
• Carvalho, Lilian Braighi a kol. Hrnia De Disco Lombar: Tratamento. Acta Fisitrica, zv. 20, č. 2, 2013, s. 75-82. GN1 Genesis Network, doi:10.5935/0104-7795.20130013.
• Kerr, Dana a kol. Aké sú dlhodobé prediktory výsledkov pre herniáciu bedrového disku? Randomizovaná a pozorovacia štúdia. Clinical Ortopedics And Related Research, zv. 473, č. 6, 2014, s. 1920-1930. Springer Nature, doi:10.1007/s11999-014-3803-7.
• Kúpte, Xavier a Afshin Gangi. Perkutánna liečba herniácie medzistavcovej platničky. Seminars In Interventional Radiology, vol 27, no. 02, 2010, s. 148-159. Thieme Publishing Group, doi:10.1055/s-0030-1253513.
• Haro, Hirotaka. Translačný výskum herniovaných platničiek: Súčasný stav diagnostiky a liečby. Journal Of Orthopedic Science, zv. 19, č. 4, 2014, s. 515-520. Elsevier BV, doi:10.1007/s00776-014-0571-x.