Rýchla úľava od bolesti pre herniované platničky v El Paso, TX
Herniované platničky sú vysiľujúce ochorenie charakterizované bolesťou, necitlivosťou a slabosťou jednej alebo viacerých končatín. Zatiaľ čo niektorí ľudia nemusia pociťovať žiadnu bolesť, tí, ktorí ju pociťujú, si často želajú rýchlu úľavu od bolesti, aby sa vyhli dlhým obdobiam práceneschopnosti. Mnohí zdravotnícki pracovníci odporúčajú operáciu pre pacientov s pretrvávajúcimi a/alebo zhoršujúcimi sa symptómami herniovaného disku, ale iné neoperačné možnosti liečby môžu pomôcť pri liečbe hernií disku. Účelom nasledujúceho článku je ukázať, ako môže model štruktúrovanej fyzioterapie poskytnúť rýchlu úľavu pacientom, ktorí sa kvalifikujú na operáciu bedrovej platničky.
Model štruktúrovanej fyzioterapie môže poskytnúť rýchlu úľavu pacientom, ktorí sa kvalifikujú na operáciu bedrovej platničky: perspektívna kohortová štúdia
abstraktné
- Cieľ: Vyhodnotiť model štruktúrovanej fyzioterapie u pacientov, ktorí sa kvalifikujú na operáciu bedrovej platničky.
- Dizajn: Prospektívna kohortová štúdia.
- Pacienti: Štyridsaťjeden pacientov s herniou bedrového disku, diagnostikovanou klinickým hodnotením a zobrazením magnetickou rezonanciou.
- Metódy: Pacienti nasledovali štruktúrovaný model fyzioterapeutickej liečby, vrátane mechanickej diagnostiky a terapie (MDT), spolu s odstupňovaným tréningom stabilizácie trupu. Výsledky štúdie boli Oswestry Disability Index, vizuálna analógová škála bolesti nôh a chrbta, Tampa Scale for Kinesiophobia, European Quality of Life in 5 Dimensions Questionnaires, Zung Self-Rating Depression Scale, Self-Efficacy Scale, práca stav a spokojnosť pacienta s liečbou. Dotazníky boli distribuované pred liečbou a po 3-, 12- a 24-mesačnom sledovaní.
- Výsledky: Pacienti sa už 0.001 mesiace po štruktúrovanom fyzioterapeutickom modeli liečby výrazne zlepšili (p<3) vo všetkých hodnoteniach: postihnutie, bolesť nôh a chrbta, kineziofóbia, kvalita života súvisiaca so zdravím, depresia a sebaúčinnosť. Zlepšenie bolo možné vidieť aj pri 2-ročnom sledovaní.
- záver: Táto štúdia odporúča prijať model štruktúrovanej fyzioterapie pred zvážením chirurgického zákroku u pacientov so symptómami, ako je bolesť a invalidita v dôsledku herniácie bedrovej platničky.
- Kľúčové slová: posunutie medzistavcového disku; rehabilitácia; modality fyzikálnej terapie.
úvod
Príznaky herniácie bedrovej platničky sú v bežnej populácii relatívne bežné, hoci miery prevalencie sa medzi rôznymi štúdiami značne líšia (1). Závažnosť symptómov sa tiež líši a u mnohých pacientov môže bolesť a strata funkcie viesť k invalidite a dlhým obdobiam práceneschopnosti (2). Spontánne vymiznutie symptómov po herniácii bedrovej platničky sa považuje za bežné, čo sťažuje hodnotenie účinkov liečby. Okrem toho v štúdiách hodnotiacich spontánne hojenie sú často zahrnuté rôzne fyzioterapeutické liečby spolu s liekmi proti bolesti (3�5), čo sťažuje určenie rozsahu prirodzeného hojenia. Na druhej strane u pacientov s ischiasom, ale bez potvrdenej herniácie disku na zobrazovaní magnetickou rezonanciou (MRI), sa približne jedna tretina subjektov zotaví 2 týždne po nástupe ischias a približne tri štvrtiny sa zotavia po 3 mesiacoch (6).
Na rozdiel od hodnotenia spontánneho hojenia sa v mnohých štúdiách skúmala operácia herniácie bedrovej platničky. Chirurgia sa porovnávala s rôznymi spôsobmi liečby, ako je vzdelávanie, chiropraktika, nešpecifikovaná fyzioterapia, akupunktúra, injekcie a lieky (7�10). Nechirurgické liečby však boli opísané len vágnymi termínmi a boli použité variácie liečby. Predchádzajúce štúdie uvádzali priaznivé krátkodobé (po 1 roku) výsledky chirurgického zákroku, ale z dlhodobého hľadiska (viac ako 2 roky) neboli preukázané žiadne veľké rozdiely medzi chirurgickým a iným spôsobom liečby (7, 10, 11). Závery, ktoré vyplývajú z porovnania medzi chirurgickým zákrokom a nesystematickou nechirurgickou liečbou, tak môžu byť zavádzajúce. Toto bolo potvrdené v systematickom prehľade, ktorý dospel k záveru, že existujú protichodné dôkazy o tom, či je operácia prospešnejšia ako nechirurgická starostlivosť pre krátkodobé aj dlhodobé sledovanie (12).
Kineziofóbia bola hodnotená u pacientov po operácii bedrovej platničky a takmer 50 % pacientov bolo klasifikovaných ako kineziofóbia (13). Pokiaľ je nám známe, kineziofóbia nebola hodnotená u pacientov s herniou bedrovej platničky liečených štruktúrovanou fyzioterapeutickou liečbou.
Existuje mnoho rôznych nechirurgických liečebných metód pre pacientov s bolesťou dolnej časti chrbta a ischias. Jednou z bežných metód manažmentu je mechanická diagnostika a terapia (MDT), známa aj ako McKenzieho metóda, ktorej cieľom je eliminovať alebo minimalizovať bolesť (14). Systematický prehľad z roku 2004 o účinnosti MDT ukázal, že pacienti s bolesťou dolnej časti chrbta liečení MDT hlásili väčšie a rýchlejšie zníženie bolesti a invalidity v porovnaní s nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID), vzdelávacími brožúrami, chrbtom poradenstvo pri masáži a starostlivosti o chrbát, silový tréning, mobilizácia chrbtice a všeobecné cvičenia (15). V randomizovanej kontrolovanej štúdii s 1-ročným sledovaním od roku 2008 Paatelma a spolupracovníci (16) zistili, že metóda McKenzie bola len nepatrne účinnejšia v porovnaní s iba poskytovaním rád pacientom s bolesťou v krížoch. U pacientov s bolesťou dolnej časti chrbta, ischias a overenou herniou bedrovej platničky sa však ukázalo, že vybraná skupina pacientov, ktorí odpovedali na MDT po 5 dňoch liečby, tiež uviedla, že po 55 týždňoch boli spokojní (17). . Pacienti začali liečbu len 12 dní po nástupe symptómov, a preto nemožno vylúčiť účinky spontánneho vyliečenia. Celkovo sa zdá, že liečebné účinky MDT u pacientov s overenou herniou bedrového disku si vyžadujú ďalšie hodnotenie.
Cvičenia na stabilizáciu trupu, ktorých cieľom je obnoviť kontrolu hlbokých svalov trupu, sa používajú na prevenciu a rehabilitáciu bolesti dolnej časti chrbta (18). Randomizovaná kontrolovaná štúdia odhalila zníženie recidívy epizód bolesti v dolnej časti chrbta po špecifických cvičeniach na stabilizáciu trupu v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá dostávala rady a užívala lieky (19). Zistilo sa, že dynamické bedrové stabilizačné cvičenia zmierňujú bolesť a zlepšujú funkciu u pacientov, ktorí podstúpili mikrodiscektómiu (20). Účinky cvičení na stabilizáciu trupu v kombinácii s MDT však neboli študované u pacientov s neoperovanou herniou bedrovej platničky. MDT sa zriedka odporúča u pacientov s MRI overenou herniou bedrového disku so zlomeným vonkajším prstencom. V našej nemocnici však máme niekoľkoročné dobré klinické skúsenosti s kombináciou MDT a cvikov na stabilizáciu trupu pre túto kategóriu pacientov. Pokiaľ je nám známe, žiadna predchádzajúca štúdia neskúmala, či by sa pacienti s herniou bedrovej platničky overenou pomocou MRI, symptómami aspoň 6 týždňov (minimalizujúce účinky spontánneho hojenia) a ktorí sa kvalifikovali na operáciu platničky, mohli zlepšiť pomocou štruktúrovaného modelu fyzioterapeutickej liečby vrátane MDT a postupne progresívne cviky na stabilizáciu trupu. Cieľom tejto štúdie bolo preto zhodnotiť štruktúrovaný model fyzioterapeutickej liečby u pacientov, ktorí sa kvalifikovali na operáciu bedrovej platničky.
Materiál a metódy
Počas obdobia zaradenia do štúdie bolo 150 pacientov, ktorí boli odoslaní na ortopedickú kliniku Univerzitnej nemocnice Sahlgrenska v Göteborgu od novembra 2003 do januára 2008, identifikovaných ako potenciálnych účastníkov, keďže hernia disku bola potvrdená pomocou MRI. Kritériá zaradenia boli: vek 18 – 65 rokov; MRI potvrdzujúca herniáciu disku vysvetľujúca klinické nálezy; symptómy počas najmenej 6 týždňov (minimalizujúce účinky spontánneho hojenia) a distribúcia bolesti so sprievodnými neurologickými poruchami koreluje s postihnutým nervovým koreňom. Kritériá vylúčenia boli: syndróm cauda equina, predchádzajúca operácia chrbtice, iné ochorenia chrbtice, ako je spinálna stenóza a spondylolistéza, a nedostatočná znalosť švédčiny. Avšak 70 pacientov bolo vylúčených z dôvodu spontánneho ústupu bolesti a symptómov. Zvyšných 80 pacientov splnilo kritériá zaradenia a kvalifikovalo sa na operáciu. Ortopedickí chirurgovia určili, či sa pacienti kvalifikovali na operáciu bedrovej platničky po MRI a fyzickom vyšetrení podľa odporúčaní Americkej akadémie ortopedických chirurgov pre pacientov s herniou bedrovej platničky (21).
Pôvodne bola štúdia plánovaná ako randomizovaná kontrolovaná štúdia (RCT) medzi modelom štruktúrovanej fyzioterapie a chirurgickým zákrokom, ale počet pacientov nebol dostatočný na získanie prijateľného výkonu. Osemnásť z 80 pacientov bolo pôvodne randomizovaných na fyzioterapiu, 17 pacientov bolo randomizovaných na operáciu a 45 pacientov nesúhlasilo s randomizáciou. Dvadsaťsedem zo 45 pacientov, ktorí nesúhlasili s randomizáciou, súhlasilo s účasťou na štruktúrovanej fyzioterapeutickej liečbe a 18 pacientov súhlasilo s chirurgickým zákrokom. Preto bolo prijaté len rozhodnutie predstaviť kohortu 45 pacientov liečených podľa štruktúrovaného fyzioterapeutického liečebného protokolu (obr. 1). Pacientom boli poskytnuté ústne a písomné informácie a bol získaný informovaný súhlas. Štúdiu schválila Regionálna rada pre etické hodnotenie.
Pred začatím štruktúrovanej fyzioterapeutickej liečby sa 4 pacienti zotavili do tej miery, že už nemohli byť akceptovaní ako kandidáti na chirurgický zákrok, a preto boli zo štúdie vylúčení. Zvyšných 41 pacientov liečených podľa štruktúrovaného fyzioterapeutického modelu je prezentovaných v tomto článku.
Model štruktúrovanej fyzioterapie
Šesť fyzioterapeutov s atestáciou v MDT, čo je vyšetrenie v rámci konceptu MDT po absolvovaní 4 kurzov po 4 dňoch na hodnotenie a liečbu pacientov s problémami chrbtice. Po ukončení týchto kurzov je pred dokončením vyšetrenia potrebná rozsiahla štúdia literatúry a prax v hodnotení a liečbe pacientov. Fyzioterapeuti zapojení do štúdie mali 5–20 rokov klinických skúseností s liečbou pacientov s problémami s chrbtom a herniou bedrovej platničky. Spoľahlivosť hodnotenia MDT medzi skúšajúcimi sa ukázala ako dobrá, ak je skúšajúci vyškolený v metóde MDT (22). Fyzioterapeuti vyšetrovali a liečili pacientov počas 9-týždňového obdobia (tabuľka I). Prvé 2 týždne liečby bol dodržaný MDT protokol založený na klinických vyšetreniach individuálnych mechanických a symptomatických reakcií na polohy a pohyby s cieľom minimalizácie bolesti a s dôrazom na sebaovládanie (14). Počas tretieho týždňa liečby boli do protokolu MDT pridané odstupňované cvičenia na stabilizáciu trupu. Účelom stupňovitých cvikov na stabilizáciu trupu bolo zlepšenie svalovej kontroly (23). Cvičenia na svalovú vytrvalosť s nízkou záťažou sa postupne zvyšovali v intenzite na individuálnom základe s ohľadom na pacientmi hlásené bolesti nôh a pozorovanú kontrolu pohybu a kvalitu. Počas liečby boli pacienti povzbudzovaní, aby po ukončení štruktúrovanej fyzioterapeutickej liečby pokračovali v samostatnom cvičení v telocvični alebo vo vykonávaní iného typu fyzického tréningu podľa vlastného výberu. Štyri týždne po ukončení 9-týždňového obdobia fyzioterapie sa pacienti zúčastnili následnej návštevy u fyzioterapeuta, ktorý ich liečil. Cieľom tejto návštevy bolo podporiť vysokú úroveň zhody s ohľadom na pokračujúce cvičenia na stabilizáciu trupu a prax MDT (tabuľka I).
Opatrenia výsledkov štúdie
Pacientom bola poskytnutá batéria dotazníkov na vyplnenie. Nezávislí vyšetrovatelia, ktorí neboli zapojení do liečby, distribuovali dotazníky pred liečbou (základná línia) a po 3-, 12- a 24-mesačnom sledovaní.
Primárnymi výslednými mierami bola intenzita bolesti v nohe, hodnotená pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS) 0 – 100 mm (24) a Oswestry Disability Index (ODI) 0 – 100 % (25). Skóre 0-10 mm na VAS bolo definované ako žiadna bolesť podľa �berga a kol. (26). Skóre ODI 0 – 20 % bolo definované ako minimálne alebo žiadne postihnutie a skóre nad 40 % bolo definované ako ťažké postihnutie (25). Tieto primárne ukazovatele výsledku sa bežne používajú pri hodnotení bolesti v dolnej časti chrbta po operácii a pri hodnotení pacientov s herniou bedrovej platničky (27).
Sekundárne výstupné merania zahŕňali intenzitu bolesti v chrbte hodnotenú pomocou VAS a stupeň kineziofóbie pomocou Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Skóre TSK sa pohybuje medzi 17 a 68 a hranica viac ako 37 bola definovaná ako vysoký stupeň kineziofóbie (28). Použila sa kvalita života súvisiaca so zdravím (HRQoL) v európskom dotazníku kvality života v 5 dimenziách (EQ-5D). EQ-5D obsahuje 2 časti, EQ-5Dindex je v rozsahu od 0 do 1.0, kde 1.0 je optimálny zdravotný stav a EQ-5DVAS je vertikálna vizuálna analógová škála v rozsahu od 0 (najhorší možný zdravotný stav) do 100 (najlepší možný zdravotný stav) ( 29). Zungova samohodnotiaca škála depresie (ZDS) sa pohybuje od 20-80 a čím viac je pacient depresívny, tým je skóre vyššie (30). Škála sebaúčinnosti (SES) sa pohybuje od 8 do 64, pričom vyššie skóre naznačuje pozitívnejšie presvedčenie (31). Pracovný stav sa meral pomocou 3-stupňovej Likertovej škály: práca na plný úväzok, nemocenská dovolenka na plný úväzok a nemocenská dovolenka na čiastočný úväzok. Podobne spokojnosť pacienta s liečbou bola meraná na 3-stupňovej Likertovej škále; spokojný, menej spokojný a nespokojný (32). Tieto sekundárne ukazovatele hodnotia bio-psychosociálne faktory opísané ako dôležité v súvislosti s operáciou bedrovej platničky (33).
Štatistické analýzy
Výsledky sú prezentované ako stredné hodnoty a interkvartilné rozpätie (IQR), okrem veku, ktorý je prezentovaný ako priemer a štandardná odchýlka (SD). Zmeny v priebehu času v rámci skupiny sa analyzovali Wilcoxonovým znamienkovým testom. Štatistická významnosť bola stanovená na hladine alfa 0.05.
výsledky
Základné charakteristiky sú uvedené v tabuľke II. Žiadny pacient nepodstúpil operáciu počas 3-mesačného sledovania. Počas 12-mesačného sledovania boli operovaní 3 pacienti a pri 24-mesačnom sledovaní bol operovaný ďalší pacient. Po operácii boli títo 1 pacienti vylúčení z ďalších sledovaní (obr. 4).
Zmena v priebehu času v primárnych výstupných opatreniach
Postihnutie. Pacienti vykazovali významné zlepšenie (p < 0.001) v ODI pri 3-mesačnom sledovaní v porovnaní s východiskovou hodnotou. Stredné skóre (IQR) sa znížilo zo 42 (27�53) na 14 (8�33). Toto zlepšenie bolo možné ešte pozorovať po 12 a 24 mesiacoch (tabuľka III a obr. 2). Na začiatku hlásilo 22 pacientov ťažké postihnutie (54 %) a 3 pacienti nehlásili žiadne postihnutie. Stupeň postihnutia sa pri 3-mesačnom sledovaní znížil, pretože len 9 pacientov (22 %) uviedlo ťažké postihnutie a 26 (64 %) neuviedlo žiadne postihnutie. Pri 12- a 24-mesačnom sledovaní len 2 pacienti (5 %) hlásili ťažké postihnutie. Pri 12-mesačnom sledovaní 26 pacientov stále nehlásilo žiadne postihnutie a pri 24-mesačnom sledovaní 27 pacientov nehlásilo žiadne postihnutie.
Bolesť nohy. Významné zníženie bolesti nôh pacientov sa zistilo pri 3-mesačnom sledovaní (p < 0.001) na VAS v porovnaní s východiskovou hodnotou. Medián (IQR) na VAS sa znížil zo 60 (40 – 75) na 9 (2 – 27). Toto zlepšenie bolo stále možné pozorovať pri 12- a 24-mesačnom sledovaní (tabuľka III a obr. 2). Pred liečbou všetci pacienti hlásili bolesť nôh. Tri mesiace po liečbe bol medián na VAS 9 mm, tj klasifikovaný ako žiadna bolesť nôh (26). Dvadsaťtri pacientov (56 %) nehlásilo žiadnu bolesť nôh počas 3-mesačného sledovania. Počas 12-mesačného sledovania 22 pacientov neuviedlo žiadnu bolesť nôh a po 24 mesiacoch 24 pacientov neuviedlo žiadnu bolesť nôh.
Zmena sekundárnych výsledkov v priebehu času
Bolesť chrbta. Významné zlepšenie bolesti chrbta sa zistilo pri 3-mesačnom sledovaní (p < 0.001) na VAS v porovnaní s východiskovou hodnotou. Toto zlepšenie bolo stále možné pozorovať po 12 a 24 mesiacoch (tabuľka III). Na začiatku 6 pacientov (15 %) nehlásilo žiadnu bolesť chrbta. Tri mesiace po začatí liečby 20 pacientov (49 %) nehlásilo žiadnu bolesť chrbta.
Kineziofóbia. Stupeň kineziofóbie ukázal významné zlepšenie pri 3-mesačnom sledovaní (p < 0.001) a zlepšenie bolo možné pozorovať počas celého obdobia sledovania (tabuľka III). Pred liečbou bolo 25 pacientov (61 %) klasifikovaných ako kineziofóbia a 15 pacientov (37 %) nemalo kineziofóbiu, zatiaľ čo údaje pre 1 pacienta chýbali. Po 3 mesiacoch malo 15 pacientov (37 %) kineziofóbiu a 26 (63 %) nemalo kineziofóbiu. Počas 12-mesačného sledovania sa počet pacientov s kineziofóbiou znížil na 4 (11 %) (obr. 3).
Kvalita života súvisiaca so zdravím, depresia a sebaúčinnosť. Všetky 4 hodnotenia (EQ-5Dindex, EQ-5DVAS, ZDS a SES) ukázali významné zlepšenia v 3-mesačnom sledovaní (p < 0.001). Toto zlepšenie bolo stále možné pozorovať po 12 a 24 mesiacoch (tabuľka III).
Nemocenská dovolenka. Na začiatku bolo 22 pacientov (54 %) na dennej pracovnej neschopnosti (tabuľka IV), v porovnaní s 9 (22 %) pacientmi počas 3-mesačného sledovania. Na začiatku pracovalo 14 pacientov (34 %) na plný úväzok v porovnaní s 22 (54 %) pri 3-mesačnom sledovaní.
Spokojnosť s liečbou
Pri 3-mesačnom sledovaní bolo 32 (78 %) zo 41 pacientov spokojných so štruktúrovanou fyzioterapeutickou liečbou. Sedem pacientov bolo menej spokojných a 2 pacienti boli nespokojní. Obaja nespokojní pacienti boli neskôr operovaní. Pri 2-ročnom sledovaní bol počet spokojných pacientov 29 (80 %) z 36. Sedem pacientov bolo po štruktúrovanej fyzioterapeutickej liečbe menej spokojných, ale nikto nebol nespokojný.
Pohľad Dr. Alexa Jimeneza
Herniácia disku v bedrovej chrbtici môže spôsobiť bolesť, necitlivosť a slabosť v dolnej časti chrbta. Kvôli závažnosti symptómov mnohí pacienti, ktorí hľadajú rýchlu úľavu od bolesti, zvažujú operáciu. Mnohé neoperačné možnosti liečby však môžu pomôcť zlepšiť, ako aj zvládnuť symptómy lumbálnej herniácie platničky.�Štruktúrovaný model fyzioterapeutickej liečby môže poskytnúť rýchlu úľavu od bolesti pacientom, ktorí by sa inak kvalifikovali na operáciu bedrovej platničky, podľa nasledujúceho článku. Pacienti, ktorí sa chcú kvôli svojim symptómom vyhnúť dlhej práceneschopnosti, môžu mať prospech zo štruktúrovaného modelu fyzioterapeutickej liečby. Tak ako pri akomkoľvek type poranenia a/alebo stavu, pred pristúpením k chirurgickým zákrokom na rýchlu úľavu od bolesti treba riadne zvážiť použitie iných možností liečby.
Diskusia
Hlavným zistením tejto štúdie bolo, že pacienti, ktorí sa kvalifikovali na operáciu bedrovej platničky, sa len 3 mesiace po začatí štruktúrovanej fyzioterapeutickej liečby zlepšili na štatisticky významný a klinicky významný stupeň vo všetkých hodnoteniach: invalidita, bolesť nôh a chrbta, kineziofóbia, zdravotný stav. súvisiacej kvality života, depresie a vlastnej účinnosti. Zlepšenia bolo možné vidieť aj pri 2-ročnom sledovaní.
Prirodzený priebeh hojenia sa musí starostlivo zvážiť, najmä pri hodnotení účinkov liečby u pacientov s herniou disku. Príznaky sa často v priebehu času menia a mnohé platničky sa spontánne zahoja a symptómy ustanú. Približne 75 % pacientov s ischiasom, bez MRI overenej herniácie disku, sa uzdraví do 3 mesiacov a približne jedna tretina pacientov sa uzdraví do 2 týždňov po vzniku ischias (6). Prirodzený priebeh ischias bol hodnotený v randomizovanej kontrolovanej štúdii (34), ktorá porovnávala NSAID s placebom. Pacienti však boli vyšetrení do 14 dní po nástupe vyžarujúcej bolesti nôh. Po 3 mesiacoch sa zotavilo 60 % pacientov a po 12 mesiacoch 70 % pacientov. Aby sa minimalizoval vplyv spontánneho hojenia v tejto štúdii, pacienti boli zaradení iba vtedy, ak mali pretrvávajúcu bolesť a invaliditu dlhšie ako 6 týždňov. V skutočnosti mala väčšina pacientov bolesť a invaliditu dlhšie ako 3 mesiace. Je preto najpravdepodobnejšie, že účinky liečby pozorované v tejto štúdii sú u väčšiny pacientov účinkom štruktúrovaného modelu fyzioterapie a nie výsledkom spontánneho uzdravenia.
V štúdii Webera a kol. (34), priemerné skóre bolesti nôh VAS sa znížilo z 54 mm na začiatku na 19 mm v priebehu 4 týždňov u všetkých 183 pacientov, bez ohľadu na liečbu. Po 1 roku bolo priemerné skóre bolesti nôh VAS 17 mm. Pacienti v tejto štúdii, ktorí boli na začiatku o niečo horší (60 mm), hlásili 9 mm na bolesti nôh VAS len 3 mesiace po liečbe. V dôsledku toho sa v tejto štúdii stredná hladina VAS už znížila pod skóre bez bolesti, definované ako 0 – 10 na VAS (26), pri 3-mesačnom sledovaní, a to sa udržalo na 12. - a 24-mesačné následné kontroly.
Fyzioterapeutická liečba u pacientov s herniou bedrového disku môže viesť k zlepšeniu. Brÿtz a kol. (17) zahŕňali vybranú skupinu pacientov, ktorí reagovali centralizáciou bolesti po prvých 5 denných sedeniach liečby podľa metódy MDT. Centralizácia bolesti je definovaná ako klinicky vyvolaná zmena v lokalizácii bolesti z chrbtice, ktorá sa pohybuje z najdistálnejšej polohy smerom k bedrovej strednej línii (35). Stredne dlhé trvanie symptómov pred liečbou však u pacientov bolo iba 12 dní, a preto nemožno vylúčiť možnosť, že sa pacienti prirodzene zotavili (17).
V retrospektívnej štúdii bolo 95 pacientov liečených programom na obnovu funkcií (36). Pacienti dosiahli významné zlepšenie po priemernej dobe liečby 8.7 mesiaca. Hodnotenie sa uskutočnilo len pri prepustení. Pri takejto dĺžke liečby je však ťažké rozlíšiť medzi účinkami liečby a prirodzeným liečebným procesom. V tejto štúdii bolo prijaté kratšie obdobie liečby a veľké a významné zlepšenia boli zistené už po 3 mesiacoch a boli stále prítomné pri 24-mesačnom sledovaní. Nie je preto pravdepodobné, že by za pozitívne výsledky v tejto štúdii bol zodpovedný prirodzený proces hojenia.
V prospektívnej štúdii s 82 po sebe idúcimi pacientmi s akútnym ťažkým ischiasom, zaradeným do konzervatívnej liečby, sa len u menšiny pacientov po 12 mesiacoch úplne zotavilo (37). Dvadsaťpäť percent pacientov podstúpilo operáciu do 4 mesiacov a jedna tretina podstúpila operáciu do 1 roka. Napriek tomu, že zaraďovacie kritériá v tejto štúdii boli v súlade s odporúčaniami pre operáciu (21, 38), žiadny pacient nevyžadoval operáciu počas 3-mesačného sledovania a po 12 mesiacoch mali iba 3 pacienti (7 %). podstúpil operáciu. Interpretácia divergencie by mohla byť taká, že model štruktúrovanej fyzioterapeutickej liečby použitý v tejto štúdii zrejme ovplyvňuje pacientov s herniou bedrového disku veľmi pozitívnym smerom. Jedným z odporúčaní je preto postupovať podľa štruktúrovaného modelu fyzioterapeutickej liečby pred zvažovaním operácie.
V tejto štúdii bolo kritériom zaradenia MRI overenie herniácie disku. V klinickej praxi nie je overenie magnetickou rezonanciou povinné, ako je to pri chirurgickej liečbe, pred zavedením štruktúrovanej fyzioterapeutickej liečby u pacientov s príznakmi hernie disku. V dôsledku toho môže liečba podľa štruktúrovaného modelu fyzioterapie začať skoro po nástupe symptómov, pretože nie je potrebné čakať na MRI. Je možné špekulovať, že ak by sa liečba štruktúrovaným fyzioterapeutickým modelom začala skôr ako v tejto štúdii, zlepšenia by boli ešte lepšie, čím by sa ďalej znížilo riziko pretrvávajúcej bolesti a sprievodných problémov. Okrem toho sa pravdepodobne zníži potreba MRI; toto by sa však malo ďalej posúdiť v budúcich štúdiách.
Jedným z vysvetlení dobrých výsledkov tejto štúdie by mohlo byť to, že pacienti nasledovali model štruktúrovanej fyzioterapie, ktorý zahŕňal MDT a cvičenia na stabilizáciu trupu, čo umožnilo individuálny dizajn a progresiu liečby. Podobné výsledky boli opísané v retrospektívnej kohortovej štúdii (39) s použitím niekoľkých liečebných metód na kontrolu bolesti, ako aj na cvičenie pre pacientov s herniou bedrovej platničky. Hodnotenie sa neuskutočnilo až do približne 31 mesiacov po liečbe. Výsledky Saala a kol. (39) a tejto štúdie sa zhodujú v tom, že štruktúrovaná fyzioterapeutická liečba môže zmierniť symptómy, ale symptómy sa v tejto štúdii zmiernili oveľa rýchlejšie.
V multicentrickej štúdii zahŕňajúcej 501 pacientov, randomizovaných na operáciu alebo neoperačnú starostlivosť, 18 % pacientov priradených k neoperatívnej liečbe podstúpilo operáciu do 6 týždňov a 30 % podstúpilo operáciu približne po 3 mesiacoch (7). Neoperačná liečebná skupina dostávala nešpecifikovanú „obvyklú starostlivosť“, ktorá mohla zahŕňať množstvo rôznych liečebných metód. Na rozdiel od toho bol pacientom v tejto štúdii ponúknutý štruktúrovaný model fyzioterapeutickej liečby, ktorý zahŕňal bio-psychologické aj sociálne zložky, ako je opísané v Medzinárodnej klasifikácii funkčnosti, zdravotného postihnutia a zdravia (40).
Existuje mnoho možných vysvetlení pozitívnych účinkov pozorovaných v tejto štúdii a teraz sa bude diskutovať o 5 z nich. Po prvé, pacienti boli dobre informovaní o návrhu štruktúrovaného modelu fyzioterapeutickej liečby, vrátane časového harmonogramu pre rôzne fázy liečby a kedy bolo plánované ukončenie liečby. Tieto informácie zvýšili príležitosť pacientov na sebariadenie a poskytli im aktívnu úlohu pri rozhodovaní o liečbe.
Po druhé, pacienti si osvojili stratégie na riešenie svojej bolesti pomocou rôznych aktivít a pohybov na zníženie bolesti podľa metódy MDT (14). Metóda MDT má za cieľ zvýšiť schopnosť pacientov vyrovnať sa so symptómami, motivovať pacienta, aby dodržiaval liečbu a posilniť ich, aby dosiahli nezávislosť. Leijon a kol. (41) ukázali, že nízka úroveň motivácie a bolesť sú dôležitými faktormi, ktoré zvyšujú nedodržiavanie fyzickej aktivity. Preto sa zdá dôležité čo najskôr znížiť bolesť a zvýšiť motiváciu. Je dôvodné domnievať sa, že keď sa pacienti zúčastnili na hodnotení rôznych aktivít a cvičení, rozšírilo to ich príležitosť objaviť súvislosť medzi aktivitami a následným znížením alebo zvýšením symptómov. To mohlo viesť k zvýšeniu sebaúčinnosti a posilneniu postavenia pacientov. Použitie posilňovania vo fyzioterapii bolo odporúčané v prehľade Perraulta (42), ktorý tvrdí, že posilnenie zlepšuje intervenciu.
Po tretie, intenzita cvičení sa postupne zvyšovala na individuálnom základe s ohľadom na bolesť hlásenú pacientmi. Cieľom bolo posilniť sebaúčinnosť pacientov, ktorá sa v tejto štúdii tiež výrazne zlepšila. Po štvrté, cvičenia na stabilizáciu trupu boli vykonávané s cieľom zvýšiť kontrolu hlbokých svalov trupu (23). Dá sa špekulovať, že fyziologické účinky tréningu mohli viesť aj k zníženiu bolesti prostredníctvom zvýšeného krvného obehu, uvoľnenia svalov a uvoľnenia látok znižujúcich bolesť, ako sú endorfíny.
Nakoniec, jedným z dôvodov pre zlepšenia by mohlo byť to, že fyzioterapeuti boli skúsení a dobre vzdelaní v metóde MDT. Následne mohli fyzioterapeuti viesť pacientov počas rehabilitačného procesu. Nie je však možné určiť, či a nakoľko každý z vyššie uvedených dôvodov prispel k zlepšeniam. Zdá sa rozumné predpokladať, že fungovalo všetkých 5 faktorov.
V tejto štúdii mala väčšina pacientov pred začatím liečby kineziofóbiu. Už 3 mesiace po začatí štruktúrovanej fyzioterapeutickej liečby počet pacientov s kineziofóbiou dramaticky klesol a väčšina pacientov už kineziofóbiu nepociťovala. Tieto výsledky sú v súlade s výsledkami štúdie pacientov s chronickou bolesťou a vysokou kineziofóbiou, ktorí zvýšili úroveň svojej fyzickej aktivity po programe zvládania bolesti, ktorý bol navrhnutý tak, aby pacientom umožnil znovu získať celkovú funkciu (43).
Táto štúdia má určité obmedzenia. Nie je možné vylúčiť možnosť, že niektorí pacienti sa spontánne zlepšili aj bez liečby. Boli prijaté opatrenia na obmedzenie tohto rizika použitím symptómov počas najmenej 6 týždňov ako inklúzneho kritéria. Opäť platí, že väčšina pacientov mala symptómy dlhšie ako 3 mesiace. Ďalšie obmedzenie sa môže týkať toho, či boli pacienti do štúdie vybraní presne. Klinicky skúsení ortopedickí chirurgovia vyhodnotili klinické nálezy a snímky magnetickou rezonanciou a klasifikovali pacientov ako kandidátov na chirurgický zákrok na základe odporúčaní Americkej akadémie ortopedických chirurgov na intervenciu pri herniácii disku publikovaných v roku 1993 (21). Pacienti zaradení do tejto štúdie tiež splnili odporúčania prezentované Bonom a spolupracovníkmi v roku 2006 (38). Pacienti sa preto môžu považovať za osoby slúžiace ako ich vlastné kontroly a možno ich porovnať so základnými symptómami a s pacientmi z iných štúdií. RCT by bol najlepší spôsob, ako preskúmať rôzne možnosti liečby; nedosiahli sme však počet pacientov požadovaný pre RCT. Keďže model liečby použitý v tejto štúdii nebol predtým hodnotený v skupine pacientov s dlhotrvajúcou bolesťou, pričom väčšina pacientov mala bolesť viac ako 3 mesiace v dôsledku hernie disku, a keďže výsledky sú klinicky zaujímavé, rozhodlo sa prezentovať výsledky ako kohortovú štúdiu.
Na záver, táto štúdia ukazuje, že pacienti, ktorí sú vhodní na operáciu bedrovej platničky, sa výrazne zlepšili po liečbe štruktúrovaným fyzioterapeutickým modelom už 3 mesiace po liečbe a výsledky boli stále viditeľné pri 24-mesačnom sledovaní. V dôsledku toho sa títo pacienti nekvalifikovali na operáciu bedrovej platničky 3 mesiace po začatí fyzioterapeutickej liečby. Okrem toho väčšina pacientov mala na začiatku liečby symptómy dlhšie ako 3 mesiace az tohto dôvodu malo k spontánnemu vyliečeniu dôjsť pred začatím tejto štúdie. Táto štúdia preto odporúča prijať model štruktúrovanej fyzioterapie pred zvážením chirurgického zákroku, keď pacienti hlásia symptómy, ako je bolesť a invalidita v dôsledku hernie bedrovej platničky.
Poďakovanie
Autori by chceli poďakovať fyzioterapeutom Patrikovi Drevanderovi, Christine Grund�n, Sofii Frid�n a Eve Fahlgrenovej za liečbu pacientov a Valterovi Sundhovi za štatistickú podporu. Táto štúdia bola podporená grantmi od Výboru pre zdravotnú a lekársku starostlivosť regiónu V�stra G�taland, Ren�e Eanderovej nadácie a Wilhelmovej a Martiny Lundgrenovej nadácie pre vedu.
Herniované platničky môžu spôsobiť bolesť, necitlivosť a slabosť, rôzne symptómy, ktoré sa často môžu stať takými závažnými, že operácia sa môže zdať ako jediná možnosť rýchlej úľavy. Podľa výsledkov výskumnej štúdie však model štruktúrovanej fyzioterapie môže poskytnúť rýchlu úľavu pacientom, ktorí sa kvalifikujú na operáciu bedrovej platničky. Informácie s odkazom na Národné centrum pre biotechnologické informácie (NCBI). Rozsah našich informácií je obmedzený na chiropraktiku, ako aj na poranenia a stavy chrbtice. Ak chcete prediskutovať túto tému, neváhajte sa opýtať Dr. Jimeneza alebo nás kontaktujte na adrese 915-850-0900 .
Kurátorom je Dr. Alex Jimenez
Ďalšie témy: Bolesť krku
Bolesť krku je bežnou sťažnosťou, ktorá môže byť výsledkom rôznych zranení a / alebo stavov. Podľa štatistík sú zranenia pri dopravných nehodách a poranenia krčnej chrbtice jednou z najčastejších príčin bolesti krku u bežnej populácie. Počas dopravnej nehody môže náhly náraz z incidentu spôsobiť prudký náraz hlavy a krku dopredu a dozadu v akomkoľvek smere, čím sa poškodia zložité štruktúry obklopujúce krčnú chrbticu. Trauma šliach a väzov, ako aj iných tkanív na krku, môže spôsobiť bolesť krku a vyžarujúce symptómy v celom ľudskom tele.
DÔLEŽITÁ TÉMA: EXTRA EXTRA: Vy ste zdravší!
ĎALŠIE DÔLEŽITÉ TÉMY: EXTRA: Športové zranenia? | Vincent Garcia | Pacient | El Paso, TX chiropraktik
prázdny
Referencie
1. Konstantinou K, Dunn KM. Ischias: prehľad epidemiologických
štúdie a odhady prevalencie. Chrbtica (Phila Pa 1976) 2008;
33: 2464-2472.
2. Nygaard OP, Kloster R, Solberg T. Trvanie bolesti nôh ako a
prediktor výsledku po operácii herniácie bedrovej platničky:
prospektívna kohortová štúdia s 1-ročným sledovaním. J Neurosurg
2000; 92: 131-134.
3. Orief T, Orz Y, Attia W, Almusrea K. Spontánna resorpcia
sekvestrovanej herniácie medzistavcovej platničky. Svetový neurochirurg
2012; 77: 146-152.
4. Maigne JY, Rime B, Deligne B. Sledovanie pomocou počítačovej tomografie
štúdia XNUMX prípadov neoperačne liečených bedrových medzistavcových
hernia disku. Chrbtica (Phila Pa 1976) 1992; 17: 1071�1074.
5. Takada E, Takahashi M, Shimada K. Prirodzená história bedrovej platničky
hernia s radikulárnou bolesťou nohy: spontánne zmeny MRI v
herniovaná masa a korelácia s klinickým výsledkom. J Ortoped
Surg (Hong Kong) 2001; 9: 1�7.
6. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Predpovedanie výsledku
ischias pri krátkodobom sledovaní. Br J Gen Pract 2002;
52: 119-123.
7. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Hanscom
B, Skinner JS a kol. Chirurgická verzus neoperačná liečba bedrovej oblasti
disk herniation: Spine Patient Outcomes Research Trial
(SPORT): randomizovaná štúdia. JAMA 2006; 296: 2441�2450.
8. Peul WC, van den Hout WB, Brand R, Thomeer RT, Koes BW.
Predĺžená konzervatívna starostlivosť oproti skorému chirurgickému zákroku u pacientov s
ischias spôsobený herniou bedrovej platničky: dvojročné výsledky a
randomizovanej kontrolovanej štúdii. BMJ 2008; 336: 1355�1358.
9. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Dlhý termín
sekundárne výsledky chirurgickej a nechirurgickej liečby ischias
k herniácii bedrovej platničky: 10 rokov vyplýva z hlavného
štúdium bedrovej chrbtice. Chrbtica (Phila Pa 1976) 2005; 30: 927.
10. Weber H. Herniácia bedrového disku. Kontrolovaný, perspektívny
štúdia s desaťročným pozorovaním. Chrbtica (Phila Pa 1976) 1983;
8: 131-140.
11. Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A. Účinnosť mikrodiscektómie pri herniácii bedrového disku: randomizovaná
kontrolovaná štúdia s 2-ročným sledovaním. Chrbtica (Phila Pa 1976)
2006; 31: 2409-2414.
12. Jacobs WC, van Tulder M, Arts M, Rubinstein SM, van Middelkoop
M, Ostelo R, a kol. Chirurgia verzus konzervatívna liečba
ischias v dôsledku bedrového herniovaného disku: systematický prehľad. Eur
Chrbtica J 2011; 20: 513.
13. Svensson GL, Lundberg M, stgaard HC, Wendt GK. Vysoký stupeň
kineziofóbie po operácii hernie bedrovej platničky: prierez
štúdia s 84 pacientmi. Acta Orthop 2011; 82: 732-736.
14. McKenzie R, May S. Lumbálna chrbtica: mechanická diagnostika
& terapia. 2. vyd. Spinal Publications New Zealand Limited:
Wellington; 2003.
15. Clare HA, Adams R, Maher CG. Systematický prehľad účinnosti
McKenzie terapie bolesti chrbtice. Aust J Physiother 2004;
50: 209-216.
16. Paatelma M, Kilpikoski S, Simonen R, Heinonen A, Alen M, Videman
T. Ortopedická manuálna terapia, McKenzieho metóda alebo poradenstvo
len pre bolesti krížov u pracujúcich dospelých: randomizovaná kontrolovaná
skúšanie s jednoročným sledovaním. J Rehabil Med 2008; 40: 858-863.
17. Br�tz D, Kuker W, Maschke E, Wick W, Dichgans J, Weller M.
Prospektívna štúdia mechanickej fyzioterapie pre bedrový disk
výhrez. J Neurol 2003; 250: 746.
18. Hodges PW, Moseley GL. Kontrola bolesti a motoriky lumbopelvickej oblasti
oblasť: účinok a možné mechanizmy. J Electromyogr
Kinesiol 2003; 13: 361�370.
19. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Dlhodobé účinky špecifických
stabilizačné cvičenia pri bolestiach krížov v prvej epizóde. Chrbtica (Phila
Pa 1976) 2001; 26: E243�E248.
20. Yilmaz F, Yilmaz A, Merdol F, Parlar D, Sahin F, Kuran B. Účinnosť
dynamického bedrového stabilizačného cvičenia pri bedrovej mikrodiscektómii.
J Rehabil Med 2003; 35: 163-167.
21. Nachemson AL. Závery herniácie bedrového disku. Acta Orthop
Scand Suppl 1993; 251: 49.
22. Kilpikoski S, Airaksinen O, Kankaanpaa M, Leminen P, Videman
T, Alen M. Interexaminer spoľahlivosť hodnotenia bolesti dolnej časti chrbta
pomocou McKenzie metódy. Chrbtica (Phila Pa 1976) 2002; 27:
E207�E214.
23. Richardson CA, Jull GA. Kontrola svalov - kontrola bolesti. Aké cvičenia
predpísal by si? Man Ther 1995; 1: 2�10.
24. Scott J, Huskisson EC. Grafické znázornenie bolesti. Bolesť 1976;
2: 175-184.
25. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O�Brien JP. Oswestry
dotazník o invalidite bolesti v krížoch. Fyzioterapia 1980; 66:
271.
26. �berg B, Enthoven P, Kjellman G, Skargren E. Bolesť chrbta v
primárna starostlivosť: prospektívna kohortová štúdia klinického výsledku a
zdravotná spotreba. Adv Physiother 2003; 5: 98.
27. Bombardier C. Hodnotenie výsledkov pri hodnotení liečby
porúch chrbtice: súhrn a všeobecné odporúčania. Chrbtica
2000; 25: 3100-3103.
28. Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, van Eek H. Strach z
pohyb/(opätovné) poranenie pri chronickej bolesti krížov a jeho súvislosť s
behaviorálny výkon. Bolesť 1995; 62: 363-372.
29. EuroQol � nové zariadenie na meranie kvality súvisiacej so zdravím
zo života. Skupina EuroQol. Zdravotná politika 1990; 16: 199-208.
30. Zung WW. Sebahodnotiaca stupnica depresie. Arch Gen Psychiatry
1965; 12: 63-70.
31. Estlander AM, Vanharanta H, Moneta GB, Kaivanto K. Antropometrické
premenné, presvedčenie o vlastnej účinnosti a bolesť a postihnutie
hodnotenia izokinetickej výkonnosti pacientov s bolesťou dolnej časti chrbta.
Chrbtica 1994; 19: 941-947.
32. Str�mqvist B, J�nsson B, Fritzell P, H�gg O, Larsson BE, Lind B.
Švédsky národný register pre chirurgiu bedrovej chrbtice: švédsky
Spoločnosť pre chirurgiu chrbtice. Acta Orthop Scand 2001; 72: 99.
33. den Boer JJ, Oostendorp RA, Beems T, Munneke M, Oerlemans
M, Evers AW. Systematický prehľad bio-psychosociálnych rizikových faktorov
pre nepriaznivý výsledok po operácii bedrovej platničky. Eur Chrbtica
J 2006; 15: 527-536.
34. Weber H, Holme I, Amlie E. Prirodzený priebeh akútneho ischias
s príznakmi nervových koreňov v dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej
štúdia hodnotiaca účinok piroxikamu. Chrbtica (Phila Pa 1976)
1993; 18: 1433-1438.
35. Werneke M, Hart DL, Cook D. Deskriptívna štúdia centralizácie
fenomén. Prospektívna analýza. Chrbtica (Phila Pa
1976) 1999; 24: 676-683.
36. Hahne AJ, Ford JJ, Hinman RS, Taylor NF, Surkitt LD, Walters
AG, a kol. Výsledky a nežiaduce udalosti z fyzioterapie
funkčná obnova pri bedrovej herniácii disku s pridruženými
radikulopatiou. Disabil Rehabil 2011; 33: 1537-1547.
37. Balague F, Nordin M, Sheikhzadeh A, Echegoyen AC, Brisby H,
Hoogewoud HM a kol. Obnova ťažkej ischias. Chrbtica (Phila
Pa 1976) 1999; 24: 2516-2524.
38. Bono CM, Wisneski R, Garfin SR. Herniácie bedrového disku. v:
Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Balderston RA,
redaktorov. Rothman-Simeone chrbtica. 5. vyd. Saunders Elsevier:
Philadelphia; 2006: s. 979.
39. Saal JA, Saal JS. Neoperačná liečba herniácie bedrového kĺbu
medzistavcový disk s radikulopatiou. Štúdia výsledkov. Chrbtica
(Phila Pa 1976) 1989; 14: 431-437.
40. Svetová zdravotnícka organizácia. Medzinárodná klasifikácia funkčnosti,
Zdravotné postihnutie a zdravie (ICF). 2001 [citované 2012. októbra 9].
Dostupné z: www.who.int/classifications/icf/en/.
41. Leijon ME, Faskunger J, Bendtsen P, Festin K, Nilsen P. Kto je
nedodržiavanie odporúčaní na fyzickú aktivitu a prečo? Scand J Prim
Zdravotníctvo 2011; 29: 234�240.
42. Perreault K. Spojenie podpory zdravia s fyzioterapiou pre nízke
bolesť chrbta: recenzia. J Rehabil Med 2008; 40: 401-409.
43. Koho P, Orenius T, Kautiainen H, Haanpaa M, Pohjolainen T, Hurri
H. Asociácia strachu z pohybu a voľného času telesného
aktivitu medzi pacientmi s chronickou bolesťou. J Rehabil Med 2011;
43: 794-799.