Hodnotenie pacientov s bolesťou kolena: Časť I. Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, röntgenové snímky a laboratórne testy

bolesť Knee je bežným zdravotným problémom medzi športovcami a bežnou populáciou. Hoci príznaky bolesti kolena môžu byť vyčerpávajúce a frustrujúce, bolesť kolena je často veľmi liečiteľným zdravotným problémom. Koleno je komplexná štruktúra pozostávajúca z troch kostí: spodná časť stehennej kosti, horná oblasť holennej kosti a jabĺčka.

Výkonné mäkké tkanivá, ako sú šľachy a väzy kolena, ako aj chrupavka pod jabĺčkom a medzi kosťami, držia tieto štruktúry pohromade, aby stabilizovali a podporovali koleno. Rôzne zranenia a/alebo stavy však môžu v konečnom dôsledku viesť k bolestiam kolena. Účelom nižšie uvedeného článku je zhodnotiť pacientov s bolesťou kolena.

abstraktné

Rodinní lekári sa často stretávajú s pacientmi s bolesťami kolena. Presná diagnóza vyžaduje znalosť anatómie kolena, bežné vzorce bolesti pri poraneniach kolena a črty často sa vyskytujúcich príčin bolesti kolena, ako aj špecifické zručnosti pri fyzickom vyšetrení. Anamnéza by mala zahŕňať charakteristiky pacientovej bolesti, mechanické symptómy (uzamknutie, pukanie, uvoľnenie), kĺbový výpotok (načasovanie, množstvo, recidíva) a mechanizmus poranenia. Fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať starostlivú kontrolu kolena, palpáciu na citlivosť bodu, posúdenie kĺbového výpotku, testovanie rozsahu pohybu, vyhodnotenie väzov na poškodenie alebo laxitu a posúdenie meniskov. Röntgenové snímky by sa mali získať u pacientov s izolovanou patelárnou citlivosťou alebo citlivosťou na hlave fibuly, neschopnosťou niesť váhu alebo ohnúť koleno do 90 stupňov alebo vo veku nad 55 rokov. (Am Fam Physician 2003; 68:907-12. Copyright� 2003 American Academy of Family Physicians.)

úvod

Bolesť kolien predstavuje približne jednu tretinu muskuloskeletálnych problémov pozorovaných v podmienkach primárnej starostlivosti. Táto sťažnosť je najrozšírenejšia u fyzicky aktívnych pacientov, pričom až 54 percent športovcov má každý rok určitý stupeň bolesti kolena.1 Bolesť kolena môže byť zdrojom významného postihnutia, ktoré obmedzuje schopnosť pracovať alebo vykonávať činnosti každodenného života. .

Koleno je komplexná štruktúra (obrázok 1),2 a jeho hodnotenie môže predstavovať výzvu pre rodinného lekára. Diferenciálna diagnostika bolesti kolena je rozsiahla, ale možno ju zúžiť podrobnou anamnézou, cieleným fyzikálnym vyšetrením a, ak je to indikované, selektívnym použitím vhodných zobrazovacích a laboratórnych štúdií. Časť I tohto dvojdielneho článku poskytuje systematický prístup k hodnoteniu kolena a časť II3 pojednáva o diferenciálnej diagnóze bolesti kolena.

História

Charakteristika bolesti

Pacientov popis bolesti kolena je užitočný pri zameraní diferenciálnej diagnózy.4 Je dôležité objasniť charakteristiky bolesti vrátane jej nástupu (rýchly alebo zákerný), lokalizácie (predné, stredné, bočné alebo zadné koleno), trvanie, závažnosť a kvalitu (napr. nudné, ostré, boľavé). Je potrebné identifikovať aj priťažujúce a poľahčujúce faktory. Ak je bolesť kolena spôsobená akútnym zranením, lekár potrebuje vedieť, či bol pacient po úraze schopný pokračovať v aktivite alebo znášať váhu, alebo či bol nútený aktivity okamžite ukončiť.

Mechanické príznaky

Pacienta je potrebné spýtať na mechanické symptómy, ako je blokovanie, pukanie alebo uvoľnenie kolena. História uzamykacích epizód naznačuje natrhnutie menisku. Pocit pukania v čase poranenia naznačuje poranenie väziva, pravdepodobne úplné pretrhnutie väzu (natrhnutie tretieho stupňa). Epizódy uvoľnenia sú v súlade s určitým stupňom nestability kolena a môžu naznačovať patelárnu subluxáciu alebo ruptúru väzov.

výpotok

Načasovanie a množstvo kĺbového výpotku sú dôležitými kľúčmi pre diagnózu. Rýchly nástup (do dvoch hodín) veľkého, napätého výpotku naznačuje pretrhnutie predného skríženého väzu alebo zlomeninu tibiálneho plató s následnou hemartrózou, zatiaľ čo pomalší nástup (24 až 36 hodín) mierneho až stredného výpotku je v súlade s poranenie menisku alebo podvrtnutie väzov. Opakujúci sa výpotok kolena po aktivite je v súlade s poranením menisku.

Mechanizmus zranenia

Pacient by sa mal pýtať na konkrétne podrobnosti o zranení. Je dôležité vedieť, či pacient utrpel priamy úder do kolena, či bola noha v čase zranenia podsadená, či pacient náhle spomaľoval alebo zastavoval, či pacient pristával zo skoku, či došlo k skrúteniu komponent k poraneniu a ak došlo k hyperextenzii.

Priamy úder do kolena môže spôsobiť vážne zranenie. Predná sila aplikovaná na proximálnu holennú kosť s kolenom vo flexi (napr. keď koleno narazí na prístrojovú dosku pri automobilovej nehode) môže spôsobiť poranenie zadného skríženého väzu. Mediálne kolaterálne väzivo je najčastejšie zranené v dôsledku priamej laterálnej sily na koleno (napr. strihanie pri futbale); táto sila vytvára valgóznu záťaž na kolenný kĺb a môže viesť k pretrhnutiu mediálneho kolaterálneho väzu. Naopak, mediálny úder, ktorý vytvára varóznu záťaž, môže poraniť laterálny kolaterálny väz.

Bezkontaktné sily sú tiež dôležitou príčinou poranenia kolena. Rýchle zastavenia a ostré rezy alebo zákruty vytvárajú výrazné spomaľovacie sily, ktoré môžu podvrtnúť alebo pretrhnúť predný krížny väz. Hyperextenzia môže viesť k poraneniu predného skríženého väzu alebo zadného skríženého väzu. Náhle otáčavé alebo otočné pohyby vytvárajú šmykové sily, ktoré môžu zraniť meniskus. Kombinácia síl môže nastať súčasne a spôsobiť zranenie viacerých štruktúr.

História medicíny

Dôležitá je anamnéza zranenia kolena alebo operácie. Pacient by sa mal opýtať na predchádzajúce pokusy o liečbu bolesti kolena, vrátane použitia liekov, podporných zariadení a fyzikálnej terapie. Lekár by sa mal tiež opýtať, či má pacient v anamnéze dnu, pseudodnu, reumatoidnú artritídu alebo iné degeneratívne ochorenia kĺbov.

Bolesť kolien je bežný zdravotný problém, ktorý môže byť spôsobený športovými zraneniami, zraneniami pri automobilových nehodách alebo základným zdravotným problémom, ako je artritída. Medzi najčastejšie príznaky poranenia kolena patrí bolesť a nepohodlie, opuch, zápal a stuhnutosť. Pretože liečba bolesti kolena sa líši v závislosti od príčiny, je nevyhnutné, aby jednotlivec dostal správnu diagnózu svojich symptómov. Chiropraktická starostlivosť je bezpečný a účinný alternatívny liečebný prístup, ktorý okrem iných zdravotných problémov môže pomôcť pri liečbe bolesti kolena.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Fyzikálne vyšetrenie

Inšpekcia a palpácia

Lekár začína porovnaním bolestivého kolena s asymptomatickým kolenom a prehliadkou zraneného kolena, či nemá erytém, opuch, modriny a zmenu farby. Svalstvo by malo byť obojstranne symetrické. Najmä vastus medialis obliquus štvorhlavého stehenného svalu by sa mal vyhodnotiť, aby sa určilo, či sa javí normálne alebo či vykazuje známky atrofie.

Koleno sa potom prehmatá a skontroluje sa na bolesť, teplo a výpotok. Je potrebné dbať na citlivosť v bode, najmä v patele, holennej tuberkulóze, patelárnej šľache, šľache kvadricepsu, anterolaterálnej a anteromediálnej kĺbovej línii, mediálnej kĺbovej línii a laterálnej kĺbovej línii. Pohyb kolena pacienta krátkym pohybovým oblúkom pomáha identifikovať kĺbové línie. Rozsah pohybu by sa mal posudzovať natiahnutím a ohnutím kolena tak ďaleko, ako je to možné (normálny rozsah pohybu: extenzia, nula stupňov; flexia, 135 stupňov).5

Patelofemorálne hodnotenie

Vyšetrenie efúzie sa má vykonať s pacientom ležiacim na chrbte a zraneným kolenom v extenzii. Suprapatelárny vak by sa mal podojiť, aby sa zistilo, či je prítomný výpotok.

Patelofemorálne sledovanie sa hodnotí pozorovaním hladkého pohybu pately, zatiaľ čo pacient sťahuje štvorhlavý sval stehna. Počas palpácie pately je potrebné zaznamenať prítomnosť krepitu.

Uhol kvadricepsu (uhol Q) sa určí nakreslením jednej čiary z prednej hornej časti bedrovej chrbtice cez stred pately a druhej čiary zo stredu pately cez tuberositas holennej kosti (obrázok 2).6 Uhol AQ väčší ako 15 stupňa je predisponujúcim faktorom pre subluxáciu pately (t. j. ak je uhol Q zväčšený, silná kontrakcia štvorhlavého svalu môže spôsobiť subluxáciu pately laterálne).

Potom sa vykoná test patelárneho zachytenia. S prstami umiestnenými na mediálnom aspekte pately sa lekár pokúša subluxovať patelu laterálne. Ak tento manéver reprodukuje pacientovu bolesť alebo pocit uvoľnenia, patelárna subluxácia je pravdepodobnou príčinou pacientových symptómov.7 Mali by sa prehmatať horné aj spodné oblasti pately, pričom patela je subluxovaná najskôr mediálne a potom laterálne. .

Krížové límce

Predného skríženého väzu. Pri teste prednej zásuvky pacient zaujme polohu na chrbte s poraneným kolenom ohnutým do 90 stupňov. Lekár zafixuje pacientovu nohu miernou vonkajšou rotáciou (sedením na chodidle) a potom priloží palce na tuberkuly holennej kosti a prsty na zadné lýtko. Keď sú svaly hamstringov pacienta uvoľnené, lekár potiahne dopredu a posúdi predný posun holennej kosti (predný zásuvkový znak).

Lachmanov test je ďalším prostriedkom na hodnotenie integrity predného skríženého väzu (obrázok 3).7 Test sa vykonáva s pacientom v polohe na chrbte a zraneným kolenom ohnutým do 30 stupňov. Lekár jednou rukou stabilizuje distálny femur, druhou rukou uchopí proximálnu holennú kosť a potom sa pokúsi o subluxovanie predkolenia. Nedostatok jasného koncového bodu naznačuje pozitívny Lachmanov test.

Zadný krížny väz. Pri teste zadnej zásuvky pacient zaujme polohu na chrbte s kolenami ohnutými do 90 stupňov. V stoji na boku vyšetrovacieho stola lekár hľadá zadné posunutie holennej kosti (znak zadného prehnutia).7,8 Ďalej lekár zafixuje pacientovu nohu v neutrálnej rotácii (sedením na chodidle), polohy palce na tuberkulóze holennej kosti a prsty položí na zadné lýtko. Lekár potom zatlačí dozadu a posúdi posunutie holennej kosti zozadu.

Kolaterálne väzy

Stredný kolaterálny väz. Záťažový test valgusu sa vykonáva s mierne abdukovanou nohou pacienta. Lekár položí jednu ruku na laterálnu stranu kolenného kĺbu a druhú ruku na mediálnu stranu distálnej holennej kosti. Ďalej sa na koleno aplikuje valgózny stres pri nulových stupňoch (úplná extenzia) a 30 stupňoch flexie (obrázok 4)7. S kolenom na nula stupňov (tj v úplnej extenzii) by mal zadný skrížený väz a spojenie kondylov femuru s tibiálnou plató stabilizovať koleno; s kolenom v 30 stupňoch flexie, aplikácia valgózneho napätia hodnotí laxitu alebo integritu mediálneho kolaterálneho väzu.

Bočný kolaterálny väz. Na vykonanie varózneho záťažového testu lekár položí jednu ruku na strednú časť pacientovho kolena a druhú ruku na bočnú časť distálnej fibuly. Potom sa na koleno aplikuje varózny stres, najprv pri plnej extenzii (tj nula stupňov), potom s kolenom ohnutým do 30 stupňov (obrázok 4).7 Pevný koncový bod naznačuje, že kolaterálne väzivo je neporušené, zatiaľ čo mäkké alebo chýbajúci koncový bod indikuje úplné pretrhnutie (trhnutie tretieho stupňa) väzu.

Menisci

Pacienti s poranením meniskov zvyčajne prejavujú citlivosť v kĺbovej línii. McMurrayov test sa vykonáva s pacientom ležiacim na chrbte9 (obrázok 5). Test bol v literatúre opísaný rôzne, ale autor navrhuje nasledujúcu techniku.

Lekár uchopí jednou rukou pätu pacienta a druhou rukou koleno. Palec lekára je na laterálnej kĺbovej línii a prsty na mediálnej kĺbovej línii. Lekár potom maximálne ohne pacientovo koleno. Na testovanie laterálneho meniskusu sa holenná kosť vnútorne otočí a koleno sa vysunie z maximálnej flexie na približne 90 stupňov; pridanú kompresiu na laterálny meniskus možno dosiahnuť aplikáciou valgózneho napätia na kolenný kĺb, keď sa koleno naťahuje. Na testovanie mediálneho meniskusu sa holenná kosť otočí zvonka a koleno sa vysunie z maximálnej flexie na približne 90 stupňov; pridaná kompresia na mediálny meniskus môže byť produkovaná umiestnením varózneho napätia cez kolenný kĺb, zatiaľ čo koleno je v stupňoch flexie. Pozitívny test spôsobuje buchnutie alebo kliknutie alebo spôsobuje bolesť v reprodukovateľnej časti rozsahu pohybu.

Pretože väčšina pacientov s bolesťou kolena má poranenia mäkkých tkanív, rádiografia s obyčajným filmom vo všeobecnosti nie sú indikované. Ottawské pravidlá pre koleno sú užitočným sprievodcom pri objednávaní röntgenových snímok kolena10,11.

Ak sú potrebné röntgenové snímky, zvyčajne postačujú tri pohľady: predozadný pohľad, bočný pohľad a Merchantov pohľad (pre patelofemorálny kĺb).7,12 Dospievajúci pacienti, ktorí uvádzajú chronickú bolesť kolena a rekurentný výron kolena, vyžadujú pohľad na zárez alebo tunel ( zadný predný pohľad s kolenom ohnutým do 40 až 50 stupňov). Tento pohľad je potrebný na detekciu rádiolucencií femorálnych kondylov (najčastejšie mediálneho femorálneho kondylu), ktoré poukazujú na prítomnosť osteochondritis dissecans.13

Röntgenové snímky by sa mali dôkladne skontrolovať na príznaky zlomeniny, najmä pokiaľ ide o patelu, tibiálne plató, tŕne holennej kosti, proximálnu fibulu a kondyly femuru. Ak existuje podozrenie na osteoartritídu, je potrebné urobiť rádiografiu so zaťažením v stoji.

Laboratórne štúdie

Prítomnosť tepla, vynikajúcej citlivosti, bolestivého výpotku a výraznej bolesti aj pri miernom rozsahu pohybu kolenného kĺbu je v súlade so septickou artritídou alebo akútnou zápalovou artropatiou. Okrem získania kompletného krvného obrazu s diferenciálom a rýchlosťou sedimentácie erytrocytov (ESR) by sa mala vykonať artrocentéza. Kĺbová tekutina by mala byť odoslaná do laboratória na stanovenie počtu buniek s diferenciálnym meraním, meraním glukózy a bielkovín, bakteriálnou kultúrou a citlivosťou a mikroskopiou v polarizovanom svetle na kryštály.

Pretože napäté, bolestivé, opuchnuté koleno môže predstavovať nejasný klinický obraz, môže byť potrebná artrocentéza na odlíšenie jednoduchého výpotku od hemartrózy alebo okultnej osteochondrálnej zlomeniny.4 Jednoduchý výpotok z kĺbu vytvára číru transsudatívnu tekutinu slamovej farby, ako pri vyvrtnutí kolena alebo chronické poranenie menisku. Hemartróza je spôsobená natrhnutím predného skríženého väzu, zlomeninou alebo menej často akútnym natrhnutím vonkajšej časti menisku. Osteochondrálna zlomenina spôsobuje hemartrózu, pričom v aspiráte sú zaznamenané tukové guľôčky.

Reumatoidná artritída môže postihnúť kolenný kĺb. Preto je u vybraných pacientov indikované vyšetrenie sérového ESR a reumatoidného faktora.

Autori uvádzajú, že nemajú žiadny konflikt záujmov. Zdroje financovania: žiadne neuvedené.

Na záver, bolesť kolena je bežným zdravotným problémom, ktorý sa vyskytuje v dôsledku rôznych zranení a / alebo stavov, ako sú športové zranenia, automobilové nehody a artritída, medzi inými problémami. Liečba bolesti kolena závisí vo veľkej miere od zdroja symptómov. Preto je nevyhnutné, aby jednotlivec okamžite vyhľadal lekársku pomoc, aby získal diagnózu.

Chiropraktická starostlivosť je alternatívna možnosť liečby, ktorá sa zameriava na liečbu rôznych zranení a/alebo stavov spojených s pohybovým a nervovým systémom. Rozsah našich informácií je obmedzený na chiropraktické a zdravotné problémy chrbtice. Ak chcete prediskutovať túto tému, neváhajte sa opýtať Dr. Jimeneza alebo nás kontaktujte na adrese�915-850-0900 .

Kurátorom je Dr. Alex Jimenez

Ďalšia téma diskusie: Zmiernenie bolesti kolena bez operácie

Bolesť kolena je dobre známym príznakom, ktorý sa môže vyskytnúť v dôsledku rôznych zranení a/alebo stavov kolena, vrátane�športové zranenia. Koleno je jedným z najzložitejších kĺbov v ľudskom tele, pretože je tvorené priesečníkom štyroch kostí, štyroch väzov, rôznych šliach, dvoch meniskov a chrupavky. Podľa Americkej akadémie rodinných lekárov medzi najčastejšie príčiny bolesti kolena patrí patelárna subluxácia, patelárna tendinitída alebo skokanovo koleno a Osgood-Schlatterova choroba. Hoci bolesť kolena sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytuje u ľudí starších ako 60 rokov, bolesť kolena sa môže vyskytnúť aj u detí a dospievajúcich. Bolesť kolena sa môže liečiť doma podľa metód RICE, avšak vážne poranenia kolena môžu vyžadovať okamžitú lekársku pomoc vrátane chiropraktickej starostlivosti.

 

EXTRA EXTRA | DÔLEŽITÁ TÉMA: El Paso, TX Odporúča chiropraktik