Herniovaný disk, tiež známy ako skĺznutý alebo prasknutý disk, je zdravotný stav, ku ktorému dochádza, keď trhlina vo vonkajšom, vláknitom prstenci medzistavcovej platničky spôsobí, že jej mäkká centrálna časť vystúpi z poškodenej okolitej chrupavky. Herniácie disku sú vo všeobecnosti spôsobené degeneráciou vonkajšieho prstenca medzistavcovej platničky, známeho ako anulus fibrosus. Trauma, zdvíhacie zranenia alebo namáhanie môžu tiež spôsobiť herniáciu disku. Roztrhnutie medzistavcovej platničky môže mať za následok uvoľnenie chemikálií, ktoré môžu spôsobiť podráždenie a v konečnom dôsledku sa stať priamou príčinou silnej bolesti chrbtaaj bez kompresie nervového koreňa.

 

Herniácie disku sa tiež bežne vyvíjajú po predtým existujúcej protrúzii disku, čo je zdravotný stav, pri ktorom vonkajšie vrstvy anulus fibrosus zostávajú nedotknuté, môžu sa však vydúvať, ak je disk vystavený tlaku. Na rozdiel od hernie disku žiadna z gélových častí neunikne medzistavcovej platničke. Herniované platničky sa často samy zahoja v priebehu niekoľkých týždňov. Závažné herniácie disku môžu vyžadovať chirurgický zákrok, avšak rôzne výskumné štúdie ukázali, že neoperačná liečba môže pomôcť zlepšiť a zvládnuť proces obnovy herniovaného disku bez potreby chirurgických zákrokov.

 

Chirurgická verzus neoperačná liečba herniácie bedrového disku pomocou štúdie výsledkov výskumu pacientov s chrbticou (SPORT): Randomizovaná štúdia

 

abstraktné

 

• kontext: Lumbálna diskektómia je najbežnejším chirurgickým zákrokom vykonávaným pre symptómy chrbta a nôh u pacientov v USA, ale účinnosť postupu v porovnaní s neoperačnou starostlivosťou zostáva kontroverzná.
• Cieľ: Posúdiť účinnosť chirurgického zákroku pri herniácii bedrovej medzistavcovej platničky.
• Dizajn, nastavenie a pacienti: The Spine Patient Outcomes Research Trial, randomizovaná klinická štúdia zahŕňajúca pacientov medzi marcom 2000 a novembrom 2004 z 13 multidisciplinárnych spinálnych kliník v 11 štátoch USA. Pacientmi bolo 501 kandidátov na chirurgický zákrok (priemerný vek 42 rokov; 42 % žien) so zobrazovaním potvrdenou herniou lumbálnej medzistavcovej platničky a pretrvávajúcimi znakmi a symptómami radikulopatie počas najmenej 6 týždňov.
• zásahy: Štandardná otvorená diskektómia verzus neoperačná liečba individuálna pre pacienta.
• Hlavné výstupné opatrenia: Primárnymi výstupmi boli zmeny oproti východiskovej hodnote pre 36-položkové škály telesných bolestí a fyzických funkcií 6-položkového Short-Form Health Survey a modifikovaný Oswestry Disability Index (verzia Americkej akadémie ortopedických chirurgov MODEMS) po 3 týždňoch, 6 mesiacoch, 1 mesiacoch, a 2 a XNUMX roky od zápisu. Sekundárne výsledky zahŕňali závažnosť ischias meranú indexom ischiasovej obťaženosti, spokojnosť so symptómami, zlepšenie podľa vlastného uváženia a stav zamestnania.
• Výsledky: Dodržiavanie pridelenej liečby bolo obmedzené: 50 % pacientov priradených k chirurgickému zákroku podstúpilo operáciu do 3 mesiacov od zaradenia, zatiaľ čo 30 % pacientov priradených k neoperačnej liečbe podstúpilo operáciu v rovnakom období. Intent-to-treat analýzy preukázali podstatné zlepšenia pre všetky primárne a sekundárne výsledky v oboch liečebných skupinách. Rozdiely medzi skupinami v zlepšeniach boli konzistentne v prospech chirurgického zákroku počas všetkých období, ale boli malé a neboli štatisticky významné pre primárne výsledky.
• Závery: Pacienti v chirurgických aj neoperatívnych liečebných skupinách sa podstatne zlepšili počas 2-ročného obdobia. Vzhľadom na veľký počet pacientov, ktorí prešli oboma smermi, závery o nadradenosti alebo rovnocennosti liečby nie sú zaručené na základe analýzy zámeru liečby.
• Registrácia skúšok: clinicaltrials.gov Identifikátor: NCT00000410

 

Lumbálna diskektómia je najbežnejším chirurgickým zákrokom vykonávaným v Spojených štátoch u pacientov so symptómami chrbta a nôh; prevažná väčšina procedúr je voliteľná. Herniácia bedrovej platničky je však často pozorovaná na zobrazovacích štúdiách pri absencii symptómov[1,2] a môže časom ustúpiť bez operácie.[3] Až 15-násobné rozdiely v počte regionálnych diskektómií v Spojených štátoch[4] a nižšie počty v medzinárodnom meradle vyvolávajú otázky týkajúce sa vhodnosti niektorých z týchto operácií.[5,6]

 

Niekoľko štúdií porovnávalo chirurgické a neoperačné liečba u pacientov s herniated disk, ale základné rozdiely medzi liečebnými skupinami, malá veľkosť vzorky alebo nedostatok overených výsledkov v týchto štúdiách obmedzujú závery založené na dôkazoch o optimálnej liečbe.[7-12] Štúdia SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) sa začala v marci 2000 s cieľom porovnať výsledky chirurgickej a neoperačnej liečby hernie medzistavcovej platničky bedrového kĺbu, spinálnej stenózy alebo degeneratívnej spondylolistézy.[13] Štúdia zahŕňala tak randomizovanú kohortu, ako aj pozorovaciu kohortu, ktorí odmietli byť randomizovaní v prospech určenia vlastnej liečby, ale inak spĺňali všetky ostatné kritériá na zaradenie a ktorí súhlasili s tým, že podstúpia následné sledovanie podľa rovnakého protokolu. Tento článok uvádza výsledky liečby v rámci 2 rokov pre randomizovanú kohortu.

 

Metódy

 

Študovať dizajn

 

SPORT sa uskutočnil na 13 multidisciplinárnych praktikách chrbtice v 11 štátoch USA (Kalifornia, Georgia, Illinois, Maine, Michigan, Missouri, Nebraska, New York, New Hampshire, Ohio, Pensylvánia). Výbor pre ľudské subjekty každej zúčastnenej inštitúcie schválil štandardizovaný protokol. Všetci pacienti poskytli písomný informovaný súhlas. Nezávislý výbor pre monitorovanie údajov a bezpečnosti sledoval štúdiu v 6-mesačných intervaloch.[13]

 

Počet pacientov

 

O zaradení pacientov sa uvažovalo, ak mali 18 rokov a viac a zúčastnení lekári im počas obdobia zaraďovania do štúdie diagnostikovali herniáciu medzistavcovej platničky a pretrvávajúce symptómy napriek nejakej neoperačnej liečbe počas aspoň 6 týždňov. Obsah predregistračnej neoperačnej starostlivosti nebol vopred špecifikovaný v protokole, ale zahŕňal vzdelávanie/poradenstvo (71 %), fyzikálnu terapiu (67 %), epidurálne injekcie (42 %), chiropraktickú terapiu (32 %), protizápalové lieky (61 %) a opioidné analgetiká (40 %).

 

Špecifické zaraďovacie kritériá pri zaradení boli radikulárna bolesť (pod kolenom pri dolných bedrových herniách, do predného stehna v prípade horných bedrových herniácií) a dôkaz podráždenia nervových koreňov s pozitívnym príznakom napätia v koreni nervu (zdvihnutie rovnej nohy�pozitívne medzi 30� a 70� alebo pozitívny znak femorálneho napätia) alebo zodpovedajúci neurologický deficit (asymetrický depresívny reflex, znížená citlivosť v dermatomálnej distribúcii alebo slabosť v myotomálnej distribúcii). Okrem toho všetci účastníci boli kandidátmi na chirurgický zákrok, ktorí podstúpili pokročilé zobrazovanie stavcov (97 % magnetická rezonancia, 3 % počítačová tomografia) ukazujúce herniáciu disku (protrúzia, extrúzia alebo oddelený fragment)[14] na úrovni a strane zodpovedajúcej klinickým symptómom. . Pacienti s mnohopočetnými herniáciami boli zaradení, ak sa len jedna z hernií považovala za symptomatickú (tj ak bola len jedna z nich plánovaná na operáciu).

 

Kritériá vylúčenia zahŕňali predchádzajúcu bedrovú operáciu, syndróm cauda equina, skoliózu väčšiu ako 15�, segmentálnu nestabilitu (>10� uhlový pohyb alebo >4 mm translácia), zlomeniny stavcov, infekciu chrbtice alebo nádor, zápalovú spondyloartropatiu, tehotenstvo, komorbidné stavy kontraindikujúce operáciu alebo neschopnosť/neochota podstúpiť operáciu do 6 mesiacov.

 

Študijné intervencie

 

Operácia bola štandardná otvorená diskektómia s vyšetrením postihnutého nervového koreňa.[15,16] Výkon odsúhlasený všetkými zúčastnenými centrami bol vykonaný v celkovej alebo lokálnej anestézii, s pacientmi v polohe na bruchu alebo koleno-hrudník. Chirurgovia boli vyzvaní, aby používali lupové zväčšenie alebo mikroskop. Pomocou stredovej incízie odrážajúcej paraspinózne svaly sa vstúpilo do interlaminárneho priestoru tak, ako to opísali Delamarter a McCullough.[15] V niektorých prípadoch bol mediálny okraj hornej fazety odstránený, aby sa poskytol jasný pohľad na príslušný nervový koreň. Pomocou malého prstencového rezu bol fragment disku odstránený tak, ako to opísal Spengler.[16] Kanál sa skontroloval a foramen sa sondoval na zvyškovú diskovú alebo kostnú patológiu. Nervový koreň bol dekomprimovaný a zostal voľne pohyblivý.

 

Neoperačná liečebná skupina dostala „obvyklú starostlivosť“ s protokolom štúdie odporúčajúcim, aby minimálna nechirurgická liečba zahŕňala aspoň aktívnu fyzikálnu terapiu, vzdelávanie/poradenstvo s domácim cvičením a nesteroidné protizápalové lieky, ak sú tolerované. Boli uvedené ďalšie neoperačné liečby a lekári boli vyzvaní, aby individualizovali liečbu pre pacienta; všetky neoperačné liečby boli sledované prospektívne.[13,17]

 

Študijné opatrenia

 

Primárnymi meraniami boli 36-položkový krátkodobý zdravotný prieskum (SF-36) škály telesnej bolesti a fyzických funkcií Štúdia lekárskych výsledkov[18-21] a verzia Oswestry Disability Index (ODI) Americkej akadémie ortopedických chirurgov MODEMS. [22] Ako je uvedené v protokole štúdie, primárnymi výsledkami boli zmeny oproti východiskovej hodnote v týchto škálach po 6 týždňoch, 3 mesiacoch, 6 mesiacoch a 1 a 2 rokoch od zaradenia.

 

Sekundárne opatrenia zahŕňali zlepšenie hlásené pacientom, pracovný stav a spokojnosť so súčasnými symptómami a starostlivosťou.[23] Závažnosť symptómov sa merala indexom obťažovania sedacieho nervu (rozsah 0-24; vyššie skóre predstavuje horšie symptómy).[24,25]

 

Nábor, registrácia a náhodnosť

 

Výskumná sestra na každom mieste identifikovala potenciálnych účastníkov a overila oprávnenosť. Na nábor a informovaný súhlas videokazety založené na dôkazoch popisovali chirurgickú a neoperačnú liečbu a očakávané prínosy, riziká a neistoty.[26,27] Účastníkom bola ponúknutá možnosť zapísať sa do randomizovanej štúdie alebo do súbežnej pozorovacej kohorty. z ktorých sú uvedené v sprievodnom článku.

 

Zápis sa začal v marci 2000 a skončil v novembri 2004. Pred randomizáciou sa zhromaždili základné premenné. Pacienti sami uviedli rasu a etnickú príslušnosť pomocou kategórií National Institutes of Health.

 

Počítačom generované náhodné priradenie ošetrenia založené na permutovaných blokoch (náhodne vygenerované bloky 6, 8, 10 a 12)[28] v rámci lokalít prebehlo okamžite po registrácii prostredníctvom automatizovaného systému na každom mieste, čím sa zaistilo riadne utajenie prideľovania. Hodnoty štúdie sa zbierali na začiatku a pri pravidelne plánovaných následných návštevách. Krátkodobé následné návštevy sa uskutočnili po 6 týždňoch a 3 mesiacoch. Ak sa operácia oneskorila o viac ako 6 týždňov, ďalšie údaje o sledovaní sa získali 6 týždňov a 3 mesiace po operácii. Dlhodobejšie následné návštevy sa uskutočnili 6 mesiacov, 1 rok od zaradenia a potom každý rok.

 

Štatistické analýzy

 

Pôvodne sme určili veľkosť vzorky 250 pacientov v každej liečebnej skupine ako dostatočnú (s obojstrannou hladinou významnosti 2 a 05 % sily) na zistenie 85-bodového rozdielu v škálach telesnej bolesti a fyzického fungovania SF-10. alebo podobná veľkosť účinku v ODI. Tento rozdiel zodpovedal hláseniam pacientov, že boli „trochu lepšie“ v Maine Lumbar Spine Study (MLSS).[36] Výpočet veľkosti vzorky umožnil až 29 % chýbajúcich údajov, ale nezohľadnil žiadne špecifické úrovne nepriľnavosti.

 

Analýzy primárnych a sekundárnych výsledkov použili všetky dostupné údaje pre každé obdobie na základe zámeru liečby. Vopred stanovené koncové body pre štúdiu zahŕňali výsledky po 6 týždňoch, 3 mesiacoch, 6 mesiacoch, 1 roku a 2 rokoch. Aby sa upravil možný vplyv chýbajúcich údajov na výsledky štúdie, analýza priemerných zmien pre kontinuálne výsledky sa vykonala s použitím maximálneho odhadu pravdepodobnosti pre modely pozdĺžnych zmiešaných účinkov za predpokladov „náhodne chýbajúce“ a vrátane termínu pre liečebné centrum. Porovnávacie analýzy sa vykonali s použitím jednoduchých metód imputácie prenesenej základnej hodnoty a poslednej hodnoty, ako aj dlhodobého zmiešaného modelu kontrolujúceho kovariáty spojené so zmeškanými návštevami.[30]

 

Pre binárne sekundárne výsledky boli modely pozdĺžnej logistickej regresie prispôsobené pomocou zovšeobecnených odhadovacích rovníc[31], ako sú implementované v programe PROC GENMOD SAS verzie 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Účinky liečby boli odhadnuté ako rozdiely v odhadovaných pomeroch v 2 liečebných skupinách.

 

Na stanovenie štatistickej významnosti sa použilo P<05 (2-stranné). Pre primárne výsledky sa v každom určenom časovom bode vypočítali 95 % intervaly spoľahlivosti (CI) pre priemerné účinky liečby. Globálne testy spoločnej hypotézy bez účinku liečby v niektorom z určených období boli vykonané pomocou Waldových testov[32], ktoré boli implementované v SAS. Tieto testy zodpovedajú za intraindividuálnu koreláciu v dôsledku opakovaných meraní v priebehu času.[32]

 

Nedodržiavanie náhodne pridelenej liečby môže znamenať, že analýza zámeru liečby podceňuje skutočný prínos liečby.[33,34] Ako vopred plánovanú analýzu citlivosti sme tiež odhadli longitudinálnu analýzu „ako liečená“ na základe porovnaní týchto skutočne liečené chirurgicky a neoperačne. Opakované merania výsledkov sa použili ako závislé premenné a prijatá liečba bola zahrnutá ako časovo premenná kovariáta. Urobili sa úpravy pre čas chirurgického zákroku vzhľadom na pôvodný dátum zaradenia, aby sa priblížil určený čas sledovania. Východiskové premenné, o ktorých sa individuálne zistilo, že predpovedajú chýbajúce údaje alebo liečbu prijatú po 1 roku, boli zahrnuté, aby sa upravili pre možné zmätok.

 

výsledky

 

SPORT dosiahol úplný zápis, pričom do randomizovanej štúdie bolo zaradených 501 (25 %) z 1991 vhodných pacientov. Celkovo 472 účastníkov (94 %) absolvovalo aspoň 1 následnú návštevu a bolo zahrnutých do analýzy. Údaje boli dostupné pre 86 % až 73 % pacientov v každom z určených časov sledovania (obrázok 1).

 

 

Charakteristika pacienta

 

Základné charakteristiky pacientov sú uvedené v tabuľke 1. Celkovo mala sledovaná populácia priemerný vek 42 rokov, pričom väčšinu tvorili muži, belosi, zamestnaní a navštevovali aspoň nejakú vysokú školu; 16 % dostávalo kompenzáciu za invaliditu. Všetci pacienti mali radikulárne bolesti nôh, 97 % v klasickej dermatomálnej distribúcii. Väčšina herniácií bola v L5-S1, posterolaterálna a išlo o extrúziu podľa zobrazovacích kritérií.[14] 2 randomizované skupiny boli na začiatku podobné.

 

 

Neoperačné liečby

 

Počas štúdie sa použili rôzne neoperačné liečby (tabuľka 2). Väčšina pacientov dostala vzdelanie/poradenstvo (93 %) a protizápalové lieky (61 %) (nesteroidné protizápalové lieky, inhibítory cyklooxygenázy 2 alebo perorálne steroidy); 46 % dostávalo opiáty; viac ako 50 % dostalo injekcie (napr. epidurálne steroidy); a 29 % malo predpísané obmedzenie aktivity. Štyridsaťštyri percent dostávalo počas štúdie aktívnu fyzickú terapiu; 67 % ich však dostalo pred registráciou.

 

 

Chirurgická liečba a komplikácie

 

Tabuľka 3 uvádza charakteristiky chirurgickej liečby a komplikácií. Medián chirurgického času bol 75 minút (interkvartilný rozsah, 58-90), so strednou stratou krvi 49.5 ml (interkvartilný rozsah, 25-75). Len 2 % potrebovali transfúziu. Nevyskytli sa žiadne perioperačné úmrtia; 1 pacientka zomrela na komplikácie pôrodu 11 mesiacov po zaradení. Najčastejšou intraoperačnou komplikáciou bolo natrhnutie duralu (4 %). U 95 % pacientov sa nevyskytli žiadne pooperačné komplikácie. Reoperácia sa vyskytla u 4 % pacientov do 1 roka od počiatočnej operácie; viac ako 50% reoperácií bolo pre recidivujúce herniácie na rovnakej úrovni.

 

 

Neadherencia

 

Nedodržiavanie pridelenia liečby ovplyvnilo obe skupiny, tj niektorí pacienti v skupine s chirurgickým zákrokom sa rozhodli odložiť alebo odmietnuť operáciu a niektorí v skupine s neoperatívnou liečbou prešli na operáciu (obrázok 1). Charakteristiky skrížených pacientov, ktoré boli štatisticky odlišné od pacientov, ktorí neprekročili, sú uvedené v tabuľke 4. Tí, ktorí s väčšou pravdepodobnosťou prešli na operáciu, mali tendenciu mať nižší príjem, horšie východiskové symptómy, viac východiskovej invalidity na ODI a boli s väčšou pravdepodobnosťou hodnotia svoje symptómy ako zhoršené pri zaradení do štúdie ako u ostatných pacientov, ktorí dostávajú neoperačnú liečbu. Tí, ktorí s väčšou pravdepodobnosťou prešli, aby dostali neoperačnú starostlivosť, boli starší, mali vyšší príjem, mali väčšiu pravdepodobnosť hernie hornej bedrovej platničky, menej pravdepodobné, že mali pozitívny výsledok testu zdvíhania rovnej nohy, mali menšiu bolesť, lepšie fyzické funkcie, menej zdravotné postihnutie na ODI a mali väčšiu pravdepodobnosť, že budú hodnotiť svoje symptómy ako lepšie pri zaradení ako ostatní pacienti po operácii.

 

 

Chýbajúce údaje

 

Miery chýbajúcich údajov boli medzi skupinami v každom časovom bode ekvivalentné, bez dôkazu rozdielneho vypadávania podľa pridelenej liečby. Charakteristiky pacientov so zmeškanými návštevami boli veľmi podobné charakteristikám zvyšku kohorty okrem toho, že pacienti s chýbajúcimi údajmi mali menšiu pravdepodobnosť, že budú zosobášení, s väčšou pravdepodobnosťou dostanú kompenzáciu za invaliditu, s väčšou pravdepodobnosťou budú fajčiť, s väčšou pravdepodobnosťou prejavia slabosť motoriky na začiatku a mali nižšie súhrnné skóre mentálnej zložky na SF-36.

 

Intent-to-Treat analýzy

 

Tabuľka 5 ukazuje odhadované priemerné zmeny oproti východiskovej hodnote a účinky liečby (rozdiely v zmenách oproti východiskovej hodnote medzi liečebnými skupinami) počas 3 mesiacov, 1 roka a 2 rokov. Pre každé opatrenie a v každom bode liečebný efekt uprednostňuje operáciu. Účinky liečby na primárne výsledky boli malé a v žiadnom z bodov neboli štatisticky významné. Ako je znázornené na obrázku 2, obe liečebné skupiny vykazovali výrazné zlepšenia v každom z určených časov sledovania s malými výhodami pre operáciu. Pre každý primárny výsledok však kombinovaný globálny test pre akýkoľvek rozdiel v akomkoľvek období nebol štatisticky významný. Tento test berie do úvahy intraindividuálne korelácie, ako je opísané v časti „Metódy“.

 

 

 

Čo sa týka sekundárneho výsledku obťažovania ischias, tabuľka 5 a obrázok 3 ukazujú, že došlo k väčšiemu zlepšeniu indexu ischiasového obťažovania v skupine s chirurgickým zákrokom vo všetkých určených časoch sledovania: 3 mesiace (účinok liečby, -2.1; 95 % CI, ? 3.4 až -0.9), 1 rok (účinok liečby, -1.6; 95 % CI, -2.9 až -0.4) a 2 roky (účinok liečby, -1.6; 95 % CI, -2.9 až -0.3), s výsledkami test globálnej hypotézy je štatisticky významný (P=003). Spokojnosť pacientov so symptómami a liečbou vykazovala malé účinky v prospech chirurgického zákroku, zatiaľ čo zamestnanecký status vykazoval malé účinky v prospech neoperačnej starostlivosti, ale žiadna z týchto zmien nebola štatisticky významná. Samohodnotený pokrok ukázal malú štatisticky významnú výhodu pre operáciu (P = 04).

 

 

Uskutočnili sa analýzy bez liečby založené na prijatej liečbe s úpravami pre čas chirurgického zákroku a faktory ovplyvňujúce kríženie liečby a chýbajúce údaje. Tieto priniesli ďaleko odlišné výsledky ako analýza zameraná na liečbu so silnými, štatisticky významnými výhodami, ktoré boli pozorované pri operácii vo všetkých časoch sledovania počas 2 rokov. Napríklad po 1 roku boli odhadované liečebné účinky pre škály telesnej bolesti a fyzickej funkcie SF-36, ODI a miery ischias 15.0 (95 % CI, 10.9 až 19.2), 17.5 (95 % CI, 13.6 až 21.5 ^ 15.0 (95 % CI, A 18.3 až A 11.7) a A 3.2 (95 % CI, A 4.3 až A 2.1).

 

Analýza citlivosti bola vykonaná pre 4 rôzne analytické metódy nakladania s chýbajúcimi údajmi. Jedna metóda bola založená na jednoduchých priemerných zmenách pre všetkých pacientov s údajmi v danom časovom bode bez špeciálnej úpravy chýbajúcich údajov. Dve metódy používali jednoduché metódy imputácie – prenesená základná hodnota a posledná prenesená hodnota.[32] Posledná uvedená metóda používala rovnaký prístup zmiešaných modelov na odhadovanie priemerných zmien, ako je uvedený v tabuľke 5, ale tiež upravenú o faktory ovplyvňujúce pravdepodobnosť chýbajúcich údajov. Odhady liečebného účinku po 1 roku sa pohybovali od 1.6 do 2.9 pre škálu telesnej bolesti SF-36, 0.74 až 1.4 pre škálu fyzickej funkcie, -2.2 až -3.3 pre ODI a -1.1 až -1.6 pre miery ischias. Vzhľadom na tieto rozsahy sa zdá, že medzi žiadnou z týchto metód nie sú podstatné rozdiely.

 

Pohľad Dr. Alexa Jimeneza

Symptómy herniovaného disku sa líšia v závislosti od miesta ochorenia a od okolitých mäkkých tkanív postihnutých pozdĺž chrbtice. Herniácie bedrových platničiek, jedna z najčastejších oblastí výskytu herniovaných platničiek, sú charakterizované stláčaním nervových koreňov pozdĺž dolnej časti chrbta a môžu vo všeobecnosti spôsobiť príznaky ischias. Chirurgia sa bežne odporúča na liečbu hernií disku, avšak mnohé liečebné metódy môžu pomôcť zvládnuť stav bez potreby chirurgických zákrokov. Výskumná štúdia vykonaná na ischias spôsobenom herniou platničiek zistila, že asi 73 percent účastníkov zaznamenalo zlepšenie symptómov pri neoperačnej liečbe. Výsledky tohto článku dospeli k záveru, že neoperačná liečba môže byť pri liečbe herniovaných platničiek rovnako účinná ako operácia.

 

komentár

 

Operovaní aj neoperovaní pacienti s herniou medzistavcovej platničky sa v priebehu 2 rokov podstatne zlepšili. Analýza zámeru liečby v tejto štúdii neukázala žiadne štatisticky významné účinky liečby na primárne výsledky; Sekundárne merania závažnosti ischias a pokrok hlásený samotným pacientom ukázali štatisticky významné výhody pre operáciu. Tieto výsledky je potrebné vnímať v kontexte značnej miery nedodržiavania pridelenej liečby. Vzor nonadherencie je nápadný, pretože na rozdiel od mnohých chirurgických štúdií boli ovplyvnené chirurgické aj neoperatívne liečebné skupiny.[35] Najporovnateľnejšia predchádzajúca štúdia[8] mala 26 % prechod do chirurgického zákroku po 1 roku, ale iba 2 % prechod z chirurgického zákroku. Dá sa očakávať, že zmiešanie liečebných postupov v dôsledku kríženia vytvorí zaujatosť smerom k nule.[34] Veľké účinky pozorované v analýze počas liečby a charakteristiky pacientov s krížovou liečbou naznačujú, že analýza zámeru liečby podceňuje skutočný účinok chirurgického zákroku.

 

Zistenia SPORT sú v súlade s klinickými skúsenosťami v tom, že úľava od bolesti nôh bola najvýraznejším a konzistentným zlepšením po operácii. Dôležité je, že všetci pacienti v tejto štúdii mali bolesť nôh pri fyzickom vyšetrení a zobrazovacích nálezoch, ktoré potvrdili herniáciu disku. Pri oboch spôsoboch liečby bolo málo dôkazov o škodlivosti. U žiadneho pacienta v žiadnej skupine sa nevyvinul syndróm cauda equina; 95 % chirurgických pacientov nemalo žiadne intraoperačné komplikácie. Najčastejšia komplikácia, durálna trhlina, sa vyskytla u 4 % pacientov, podobne ako u 2 % až 7 % zaznamenaných v metaanalýze Hoffmana a spol.7, 2.2 % sa pozorovalo v MLSS[29] a 4 % v nedávny seriál zo Stanfordu.[36]

 

Jedným z obmedzení je potenciálna nedostatočná reprezentatívnosť pacientov, ktorí súhlasia s tým, že budú randomizovaní na operáciu alebo neoperačnú starostlivosť; charakteristiky pacientov, ktorí súhlasili s účasťou v SPORT, však boli veľmi podobné tým v iných štúdiách.[29,36] Priemerný vek 42 rokov bol podobný priemernému veku v MLSS,[29] sérii Spangfort,[37] 8] a randomizovanej štúdie od Webera[37.5] a len o niečo staršej ako tie v nedávnej sérii zo Stanfordu (36 roka).[16] Podiel pacientov, ktorí dostávali kompenzáciu pracovníkov v SPORT (19 %), bol podobný podielu v populácii zo Stanfordu (35 %), ale nižší ako podiel v populácii MLSS (46.9 %), ktorá konkrétne prevyšovala pacientov, ktorí dostávali kompenzáciu. Východiskový funkčný stav bol tiež podobný, s priemerným východiskovým ODI 47.2 v SPORT oproti 36 v Stanfordskej sérii a priemerným východiskovým skóre fyzickej funkcie SF-39 37 v SPORT oproti XNUMX v MLSS.

 

Prísne kritériá oprávnenosti však môžu obmedziť zovšeobecnenie týchto výsledkov. Pacienti neschopní tolerovať symptómy počas 6 týždňov a požadujúci skoršiu chirurgickú intervenciu neboli zahrnutí, ani pacienti bez jasných príznakov a symptómov radikulopatie s potvrdzujúcim zobrazením. Nemôžeme vyvodiť žiadne závery týkajúce sa účinnosti chirurgického zákroku v týchto iných skupinách. Naše vstupné kritériá sa však riadili publikovanými usmerneniami pre výber pacientov na elektívnu diskektómiu a naše výsledky by sa mali vzťahovať na väčšinu pacientov, ktorí stoja pred chirurgickým rozhodnutím.[38,39]

 

Aby sme plne porozumeli liečebnému účinku chirurgického zákroku v porovnaní s neoperačnou liečbou, stojí za zmienku, ako sa darilo každej skupine. Zlepšenia s chirurgickým zákrokom v SPORT boli podobné tým v predchádzajúcich sériách po 1 roku: pre ODI, 31 bodov oproti 34 bodom v Stanfordskej sérii; pre škálu telesnej bolesti 40 bodov oproti 44 v MLSS; a pre obťažovanie ischias 10 bodov oproti 11 v MLSS. Podobne Weber[8] hlásil 66 % „dobré“ výsledky v skupine s chirurgickým zákrokom v porovnaní so 76 % uviedlo „veľké zlepšenie“ a 65 % bolo spokojných so svojimi symptómami v skupine SPORT.

 

Pozorované zlepšenia pri neoperačnej liečbe v SPORT boli väčšie ako v MLSS, čo malo za následok malý odhadovaný účinok liečby. Neoperačné zlepšenie o 37, 35 a 9 bodov v telesnej bolesti, fyzickej funkcii a obťažovaní ischias bolo oveľa väčšie ako zlepšenia o 20, 18 a 3 body uvádzané v MLSS. Väčšie zlepšenie pri neoperačnej liečbe v SPORT môže súvisieť s veľkým podielom pacientov (43 %), ktorí podstúpili operáciu v tejto skupine.

 

Hlavným obmedzením SPORT je stupeň nonadherencie pri randomizovanej liečbe. Vzhľadom na tento stupeň kríženia je nepravdepodobné, že by analýza zámeru liečby mohla tvoriť základ platného odhadu skutočného liečebného účinku chirurgického zákroku. Analýza „ako liečená“ s úpravami pre možné mätúce účinky ukázala oveľa väčšie účinky v prospech chirurgickej liečby. Tento prístup však nemá silnú ochranu proti zmätku, ktorú poskytuje randomizácia. Nemôžeme vylúčiť možnosť, že východiskové rozdiely medzi liečenými skupinami alebo selektívny výber niektorých, ale nie iných pacientov na prechod na operáciu, mohli ovplyvniť tieto výsledky, dokonca aj po kontrole dôležitých kovariát. Kvôli praktickým a etickým obmedzeniam táto štúdia nebola maskovaná použitím falošných postupov. Preto akékoľvek zlepšenia pozorované pri chirurgickom zákroku môžu zahŕňať určitý stupeň „placebo efektu“.

 

Ďalším potenciálnym obmedzením je, že výber neoperatívnej liečby bol na rozhodnutí ošetrujúceho lekára a pacienta. Avšak vzhľadom na obmedzené dôkazy týkajúce sa účinnosti pre väčšinu neoperačnej liečby herniácie bedrovej platničky a individuálnu variabilitu odpovede nebolo vytvorenie obmedzeného pevného protokolu pre neoperačnú liečbu klinicky realizovateľné ani zovšeobecniteľné. Použitá neoperačná liečba bola v súlade s publikovanými usmerneniami.[17,38,39] V porovnaní s MLSS mal SPORT nižšie používanie obmedzenia aktivity, manipulácie s chrbticou, transkutánnej elektrickej nervovej stimulácie a výstuh a korzetov a vyššie miery epidurálnych injekcií steroidov a užívanie narkotických analgetík. Tento flexibilný neoperačný protokol mal výhody individualizácie, ktorá zohľadňovala preferencie pacienta pri výbere neoperačnej liečby a odrážala súčasnú prax medzi multidisciplinárnymi praktikami chrbtice. Nemôžeme však urobiť žiadne závery týkajúce sa účinku chirurgického zákroku vs. akejkoľvek špecifickej neoperačnej liečby. Podobne nemôžeme adekvátne posúdiť relatívnu účinnosť akýchkoľvek rozdielov v chirurgickej technike.

 

záver

 

Pacienti v skupinách s chirurgickou aj neoperatívnou liečbou sa počas prvých 2 rokov podstatne zlepšili. Rozdiely medzi skupinami v zlepšeniach boli konzistentne v prospech chirurgického zákroku pre všetky výsledky a vo všetkých časových obdobiach, ale boli malé a neboli štatisticky významné, s výnimkou sekundárnych meraní závažnosti ischias a vlastného hodnotenia. Vzhľadom na vysoký počet pacientov, ktorí prešli oboma smermi, závery o nadradenosti alebo rovnocennosti liečby nie sú zaručené len na základe analýzy zámeru liečby.

 

Poďakovanie a poznámky pod čiarou

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2553805/

 

Manipulácia alebo mikrodiskektómia pre ischias? Prospektívna randomizovaná klinická štúdia

 

abstraktné

 

Cieľ: Účelom tejto štúdie bolo porovnať klinickú účinnosť spinálnej manipulácie s mikrodiskektómiou u pacientov s ischiasou sekundárnou k herniácii lumbálnej platničky (LDH).

Metódy: Stodvadsať pacientov, ktorí prišli na základe elektívneho odporučenia lekárov primárnej starostlivosti k neurochirurgickým chirurgom chrbtice, bolo následne vyšetrených na symptómy unilaterálnej lumbálnej radikulopatie sekundárne k LDH v L3-4, L4-5 alebo L5-S1. Štyridsať po sebe idúcich súhlasiacich pacientov, ktorí splnili kritériá zaradenia (pacienti museli zlyhať aspoň 3 mesiace neoperačnej liečby vrátane liečby analgetikami, úpravy životného štýlu, fyzioterapie, masážnej terapie a/alebo akupunktúry), bolo randomizovaných buď na chirurgickú mikrodiskektómiu, alebo na štandardizovanú chiropraktickú manipuláciu s chrbticou. Prechod na alternatívnu liečbu bol povolený po 3 mesiacoch.

Výsledky: Významné zlepšenie v oboch liečebných skupinách v porovnaní s východiskovým skóre v priebehu času sa pozorovalo vo všetkých ukazovateľoch výsledkov. Po 1 roku následná analýza zámeru liečby neodhalila rozdiel vo výsledku na základe pôvodne prijatej liečby. 3 pacienti však prešli z operácie na manipuláciu s chrbticou a nepodarilo sa im dosiahnuť ďalšie zlepšenie. Osem pacientov prešlo od manipulácie chrbtice k chirurgickému zákroku a zlepšilo sa v rovnakej miere ako u ich primárnych chirurgických náprotivkov.

Závery: Šesťdesiat percent pacientov so zápalom sedacieho nervu, ktorí zlyhali pri inej liečbe, profitovalo z manipulácie s chrbticou v rovnakej miere, ako keby podstúpili chirurgický zákrok. Zo 40 % zostalo nespokojných, následná chirurgická intervencia poskytuje vynikajúci výsledok. Pacienti so symptomatickou LDH zlyhávajúcou medikamentóznou liečbou by mali zvážiť manipuláciu s chrbticou a následnú operáciu, ak je to opodstatnené.

 

Záverom možno povedať, že herniovaný disk spôsobí, že mäkká centrálna časť medzistavcovej platničky vyrazí trhlinu vo vonkajšom fibróznom prstenci v dôsledku degenerácie, traumy, poranenia pri zdvíhaní alebo namáhania. Väčšina hernií disku sa môže vyliečiť sama, ale tie, ktoré sa považujú za závažné, si môžu vyžadovať chirurgické zákroky na ich liečbu. Výskumné štúdie, ako je tá vyššie, preukázali, že neoperačná liečba môže pomôcť pri zotavení herniovaného disku bez potreby operácie. Informácie s odkazom na Národné centrum pre biotechnologické informácie (NCBI). Rozsah našich informácií je obmedzený na chiropraktiku, ako aj na poranenia a stavy chrbtice. Ak chcete prediskutovať túto tému, neváhajte sa opýtať Dr. Jimeneza alebo nás kontaktujte na adrese 915-850-0900 .

 

Kurátorom je Dr. Alex Jimenez

 

 

Ďalšie témy: Bolesť chrbta

 

Podľa štatistík približne 80 % ľudí zažije príznaky bolesti chrbta aspoň raz za život. Bolesť chrbta je bežnou sťažnosťou, ktorá môže byť výsledkom rôznych zranení a / alebo stavov. Častokrát môže prirodzená degenerácia chrbtice s vekom spôsobiť bolesti chrbta. Herniované platničky sa vyskytujú, keď mäkké, gélovité centrum medzistavcovej platničky pretlačí trhlinu v jej okolitom vonkajšom prstenci chrupavky, stláča a dráždi nervové korene. Herniácie disku sa najčastejšie vyskytujú pozdĺž dolnej časti chrbta alebo bedrovej chrbtice, ale môžu sa vyskytnúť aj pozdĺž krčnej chrbtice alebo krku. Zasiahnutie nervov v dolnej časti chrbta v dôsledku zranenia a / alebo zhoršeného stavu môže viesť k príznakom ischias.

 

DÔLEŽITÁ TÉMA: EXTRA EXTRA: Vy ste zdravší!

 

 

ĎALŠIE DÔLEŽITÉ TÉMY: EXTRA: Športové zranenia? | Vincent Garcia | Pacient | El Paso, TX chiropraktik