Mozgový kmeň a pravidlo 4 | El Paso, TX.

Pravidlo 4 z mozgový kmeň: zjednodušená metóda na pochopenie anatómie mozgového kmeňa a cievneho kmeňa
syndrómy pre neneurológov.

Pravidlo 4 a mozgový kmeň

Pravidlo 4 je jednoduchá metóda vyvinutá s cieľom pomôcť �študentom neurológie� zapamätať si anatómiu mozgového kmeňa a tým aj znaky rôznych vaskulárnych syndrómov mozgového kmeňa. Ako študenti medicíny sa učíme podrobnú anatómiu mozgového kmeňa, ktorý obsahuje neuveriteľné množstvo štruktúr so zvláštnymi názvami, ako sú superior colliculi, inferior olivy, rôzne jadrá kraniálnych nervov a stredný pozdĺžny fasciculus. V skutočnosti, keď robíme neurologické vyšetrenie, testujeme len niekoľko z týchto štruktúr. Pravidlo 4 to pozná a popisuje len tie časti mozgového kmeňa, ktoré pri neurologickom vyšetrení skutočne vyšetrujeme. Krvné zásobenie mozgového kmeňa je také, že existujú paramediálne vetvy a dlhé obvodové vetvy (predná inferiorná cerebelárna artéria (AICA), zadná dolná cerebelárna artéria (PICA) a horná cerebelárna artéria (SCA). Výsledkom je oklúzia paramediálnych vetiev pri syndrómoch mediálneho (alebo paramediálneho) mozgového kmeňa a oklúzia obvodových vetiev vedie k syndrómom laterálneho kmeňa. Príležitostne sa syndrómy laterálneho kmeňa vyskytujú pri jednostrannej vertebrálnej oklúzii. Tento článok popisuje jednoduchú techniku, ktorá pomáha pochopiť vaskulárne syndrómy mozgového kmeňa.

Akýkoľvek pokus o prílišné zjednodušenie prináša riziko, že rozruší tých, ktorí majú radi detaily, a vopred sa ospravedlňujem anatómom medzi nami, ale už viac ako 15 rokov tento jednoduchý koncept pomáha mnohým študentom a obyvateľom pochopiť, často po prvý raz, mozgový kmeň. anatómia a súvisiace klinické syndrómy, ktoré z toho vyplývajú.

V pravidle 4 existujú 4 pravidlá:

1. V � sa nachádzajú 4 štruktúryv strednej čiare� počnúc M.
2. K dispozícii sú 4 štruktúry strana začínajúc na S.
3. V dreni sú 4 hlavové nervy, 4 v moste a 4 nad mostom (2 v strednom mozgu).
4. 4 motorické jadrá, ktoré sú v strednej čiare, sú tie, ktoré sa delia rovnako na 12 okrem 1 a 2, teda 3, 4, 6 a 12 (5, 7, 9 a 11 sú v laterálnom mozgovom kmeni).

Ak si pamätáte tieto pravidlá a viete, ako skúmať nervový systém, najmä kraniálne nervy, potom budete môcť ľahko diagnostikovať vaskulárne syndrómy mozgového kmeňa.

Na obrázku 1 je rez mozgovým kmeňom, v tomto prípade na úrovni drene, ale koncept 4 laterálnych a 4 mediálnych štruktúr platí aj pre pons, len 4 mediálne štruktúry sa týkajú vaskulárnych syndrómov stredného mozgu.

4 mediálne štruktúry a súvisiaci deficit sú:

1. Motorová dráha (alebo kortikospinálny trakt): kontralaterálna slabosť ruky a nohy.
2. Medial Lemniscus: kontralaterálna strata vibrácií a propriocepcie v ruke a nohe.
3. Mediálny pozdĺžny fascikulus: ipsilaterálna internukleárna oftalmoplégia (zlyhanie addukcie ipsilaterálneho oka smerom k nosu a nystagmus v opačnom oku, ako vyzerá laterálne).
4. Motorové jadro a nerv: ipsilaterálna strata hlavového nervu, ktorý je postihnutý (3, 4, 6 alebo 12).

4 bočné štruktúry a súvisiaci deficit sú:

1. Spinocerebelárne dráhy: ipsilaterálna ataxia ruky a nohy.
2. Spinotalamická dráha: kontralaterálna zmena bolesti a teploty postihujúca ruku, nohu a zriedkavo aj trup.
3. Ssenzorické jadro 5.: ipsilaterálna zmena bolesti a teploty na tvári v distribúcii 5. hlavového nervu (toto jadro je dlhá vertikálna štruktúra, ktorá sa tiahne v laterálnej časti mostíka dole do drene).
4. Ssympatická dráha: ipsilaterálny Hornerov syndróm, čo je čiastočná ptóza a malá zrenička (mióza)

Tieto dráhy prechádzajú cez celú dĺžku mozgového kmeňa a možno ich prirovnať k „meridiánom zemepisnej dĺžky“, zatiaľ čo rôzne hlavové nervy možno považovať za „rovnobežky zemepisnej šírky“. Ak zistíte, kde sa pretínajú meridiány zemepisnej dĺžky a rovnobežky zemepisnej šírky, určili ste miesto lézie.

Obrázok 2 ukazuje ventrálny aspekt mozgového kmeňa.

4 kraniálne nervy v dreni sú:

9 Glossofaryngeálny: ipsilaterálna strata hltanovej citlivosti.
10 Vagus: ipsilaterálna palatinálna slabosť.
11 Spinálne príslušenstvo: ipsilaterálna slabosť trapézových a sternokleidomastoidných svalov.
12 Hypoglosálny: ipsilaterálna slabosť jazyka.

12. hlavový nerv je motorický nerv v strednej línii drene. Hoci 9., 10. a 11. hlavový nerv majú motorické komponenty, nerozdeľujú sa rovnomerne na 12 (podľa nášho pravidla), a teda nie sú mediálnymi motorickými nervami.

4 kraniálne nervy v pons sú:

5 Trojklanný nerv: ipsilaterálna zmena bolesti, teploty a ľahkého dotyku na tvári dozadu až po predné dve tretiny temene hlavy a šetriac uhol čeľuste.
6 Abducent: ipsilaterálna slabosť abdukcie (laterálny pohyb) oka.
7 Tvár: ipsilaterálna slabosť tváre.
8 Sluchové: ipsilaterálna hluchota.

6. hlavový nerv je motorický nerv v pons.

Siedmy je motorický nerv, ale nesie aj dráhy chuti a podľa pravidla 7 sa nedelí rovnomerne na 4, a teda nie je motorickým nervom, ktorý je v strednej čiare. Vestibulárna časť 12. nervu nie je zahrnutá, aby bol koncept jednoduchý a aby sa predišlo nejasnostiam. Nevoľnosť a vracanie a vertigo sú často častejšie s postihnutím vestibulárnych spojení v laterálnej dreni.

4 kraniálne nervy nad ponsom sú:

4 Čuch: nie v strednom mozgu.
5 Optika: nie v strednom mozgu.
6 Okulomotorika: porucha addukcie, supradukcie a infradukcie ipsilaterálneho oka s rozšírenou zrenicou alebo bez nej. Oko je vytočené a mierne nadol.
7 Trochleárne: oko neschopné pozerať sa dole, keď sa oko pozerá dovnútra smerom k nosu.

3. a 4. hlavový nerv sú motorické nervy v strednom mozgu.

Syndróm mediálneho mozgového kmeňa bude teda pozostávať z 4 M�s a príslušný motorický kraniálny nerv a syndróm laterálneho mozgového kmeňa bude pozostávať z 4 s a buď 9. hlavový nerv, ak je v dreni, alebo 11., 5. a 7. hlavový nerv, ak je v pons.

MEDIÁLNE (PARAMEDICKÉ) SYNDRÓMY MOZGOVÉHO KMEŇA

Predpokladajme, že pacient, ktorého vyšetrujete, má mozgovú príhodu. Ak nájdete znaky horného motorického neurónu na ruke a nohe na jednej strane, potom viete, že pacient má syndróm mediálneho mozgového kmeňa, pretože motorické dráhy sú paramediálne a krížia sa na úrovni foramen magnum (dekusácia pyramíd). Zapojenie motorickej dráhy je „meridián zemepisnej dĺžky“. Doposiaľ mohla byť lézia kdekoľvek v mediálnom aspekte mozgového kmeňa, hoci ak je postihnutá aj tvár, musí byť nad stredným mostom, v úrovni, kde sa nachádza jadro 7. nervu.

Motorický kraniálny nerv (rovnobežky zemepisnej šírky) udáva, či je lézia v dreni (12.), pons (6.) alebo strednom mozgu (3.). Pamätajte, že obrna kraniálneho nervu bude ipsilaterálna k strane lézie a hemiparéza bude kontralaterálna. Ak je ovplyvnený aj mediálny lemniscus, potom zistíte kontralaterálnu stratu vibrácií a propriocepciu v ruke a nohe (rovnaká strana postihnutá hemiparézou), pretože zadné stĺpy sa tiež krížia na úrovni alebo tesne nad úrovňou foramen magnum. Stredný pozdĺžny fasciculus (MLF) zvyčajne nie je ovplyvnený, keď existuje hemiparéza, pretože MLF je ďalej vzadu v mozgovom kmeni.

MLF môže byť ovplyvnená izolovane – lakunárny infarkt, čo vedie k ipsilaterálnej internukleárnej oftalmoplégii so zlyhaním addukcie (pohyb smerom k nosu) ipsilaterálneho oka a vedúcim očným nystagmom pri pohľade laterálne na opačnú stranu lézie v kontralaterálne oko. Ak by pacient mal postihnutú ľavú MLF, potom by pri požiadavke, aby sa pozrel doľava, pohyby očí boli normálne, ale pri pohľade doprava by ľavé oko neprešlo za strednú čiaru, zatiaľ čo by v oblasti bol nystagmus. pravé oko, ako vyzeralo napravo.

Obrázok 3 ukazuje klinické znaky syndrómov mediálneho mozgového kmeňa.

SYNDRÓMY BOČNÉHO MOZGOVÉHO KMEŇA

Opäť predpokladáme, že pacient, ktorého navštevujete, má problém s mozgovým kmeňom, s najväčšou pravdepodobnosťou vaskulárnu léziu. The 4 s alebo �meridiány zemepisnej dĺžky� indikujú, že máte problém s laterálnym mozgovým kmeňom a kraniálne nervy alebo �rovnobežky zemepisnej šírky� indikujú, či je problém v laterálnej dreni alebo laterálnej ponse.

Laterálny infarkt mozgového kmeňa bude mať za následok ipsilaterálnu ataxiu ruky a nohy v dôsledku postihnutia Spinocerebelárne dráhy, kontralaterálna zmena vnímania bolesti a teploty v dôsledku postihnutia Spinotalamická dráha, ipsilaterálna strata bolesti a pocitu teploty postihujúce tvár v rámci distribúcie Ssenzorické jadro trojklaného nervu (môže byť ovplyvnený aj ľahký dotyk s postihnutím spinothalamickej dráhy a/alebo senzorického jadra trojklaného nervu). Ipsilaterálny Hornerov syndróm s čiastočnou ptózou a malou zrenicou (mióza) je spôsobený postihnutím Ssympatická cesta. Tón energie a reflexy by mali byť normálne. Zatiaľ všetko, čo sme urobili, je lokalizovať problém na laterálny aspekt mozgového kmeňa; pridaním príslušných 3 hlavových nervov do drene alebo mosta môžeme lokalizovať léziu do tejto oblasti mozgu.

Dolné 4 hlavové nervy sú v dreni a 12. nerv je v strednej línii, takže 9., 10. a 11. nerv budú v laterálnej časti drene. Keď sú postihnuté, výsledkom je dyzartria a dysfágia s ipsilaterálnym postihnutím dáviaceho reflexu a podnebie sa vytiahne na opačnú stranu; príležitostne sa môže vyskytnúť slabosť ipsilaterálneho trapézového a/alebo sternocleidomastoideálneho svalu. Toto je laterálny medulárny syndróm, ktorý je zvyčajne výsledkom oklúzie ipsilaterálnych vertebrálnych alebo zadných dolných cerebelárnych artérií.

4 hlavové nervy v ponse sú: 5., 6., 7. a 8.. 6. nerv je motorický nerv v strednej línii, 5., 7. a 8. nerv sú v laterálnej časti mostíka, a keď sú postihnuté, dôjde k ipsilaterálnej slabosti tváre, slabosti ipsilaterálneho žuvacieho svalu a pterygoidných svalov (svaly, ktoré sa otvárajú a zavrieť ústa) a občas ipsilaterálna hluchota. Nádor, ako je akustický neuróm v cerebello-pontine uhle, bude mať za následok ipsilaterálnu hluchotu, slabosť tváre a zhoršenie vnímania tváre; môže dôjsť aj k ipsilaterálnej ataxii končatín, ak stláča ipsilaterálny cerebellum alebo mozgový kmeň. Sympatická dráha je zvyčajne príliš hlboká na to, aby bola ovplyvnená.

Ak existujú príznaky laterálneho aj mediálneho (paramediálneho) syndrómu mozgového kmeňa, potom je potrebné zvážiť problém bazilárnej artérie, prípadne occlusion.

Stručne povedané, ak si niekto pamätá, že existujú 4 dráhy v strednej čiare začínajúce písmenom M, 4 dráhy v laterálnej časti mozgového kmeňa začínajúce písmenom S, spodné 4 hlavové nervy sú v dreni, stredné 4 kraniálne nervy v moste a prvé 4 hlavové nervy nad mostom s 3. a 4. v strednom mozgu a že 4 motorické nervy, ktoré sú v strednej čiare, sú 4, ktoré sa delia rovnomerne na 12 okrem 1 a 2, teda 3 , 4, 6 a 12, potom bude možné diagnostikovať vaskulárne syndrómy mozgového kmeňa s dokonalou presnosťou.

P. GATES

Nemocnica Geelong, Barwon Health, Geelong, Victoria, Austrália

REFERENCIE

1 Kapitola 7. Neurológia. In: Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH, ed. Grayova anatómia, 37. vydanie. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989; 860�1243.