Manažment ischias: Nechirurgické a chirurgické terapie

Zvážte nasledovné, ischias je lekársky termín používaný na opis kolektívnej skupiny symptómov vyplývajúcich z podráždenia alebo stlačenia sedacieho nervu, zvyčajne v dôsledku poranenia alebo zhoršenia stavu. Ischias je bežne charakterizovaný vyžarovaním bolesti pozdĺž sedacieho nervu, ktorý sa tiahne po jednej alebo oboch nohách z dolnej časti chrbta. Nasledujúca ukážka prípadu pojednáva o zdravotnom stave pána Winstona, 50-ročného vodiča autobusu, ktorý počas 4 týždňov hlásil chronickú bolesť dolnej časti chrbta a nôh spojenú so zápalom sedacieho nervu. Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH, Zoher Ghogawala, MD, a James N. Weinstein, DO, poskytujú komplexnú analýzu rôznych možností liečby dostupných na liečbu ischias, vrátane podstúpenia operácie bedrovej platničky a nechirurgickej terapie.

 

Osobne, ako praktický lekár chiropraxe môže byť výber správnej liečebnej starostlivosti pre akýkoľvek typ zranenia alebo stavu osobným a ťažkým rozhodnutím. Ak sú okolnosti priaznivé, pacient môže určiť, aká je najlepšia forma liečby pre jeho typ zdravotného problému. Zatiaľ čo nechirurgické terapie, ako je chiropraktická starostlivosť, môžu byť často použité na zlepšenie symptómov ischias, závažnejšie prípady ischias môžu vyžadovať chirurgické zákroky na liečbu zdroja problému. Vo väčšine prípadov by sa mala najskôr zvážiť nechirurgická liečba a až potom sa obrátiť na chirurgickú liečbu ischias.

 

Prípadová vineta

 

Muž s ischiasom, ktorý zvažuje operáciu bedrovej platničky

 

Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH

 

Pán Winston, 50-ročný vodič autobusu, prišiel do vašej kancelárie so 4-týždňovou anamnézou bolesti v ľavej nohe a dolnej časti chrbta. Opísal kombináciu silnej ostrej a tupej bolesti, ktorá mala pôvod v ľavom zadku a vyžarovala do dorzolaterálnej strany ľavého stehna, ako aj neurčitú bolesť v dolnej časti bedrovej chrbtice. Pri vyšetrení mu pasívne zdvihnutie ľavej nohy zo stola na 45 stupňov spôsobilo silnú bolesť, ktorá simulovala jeho hlavný symptóm, a bolesť bola taká silná, že ste už nohu nemohli dvíhať ďalej. Nebola tam žiadna slabosť nôh ani chodidiel. Jeho index telesnej hmotnosti (hmotnosť v kilogramoch delená druhou mocninou výšky v metroch) bol 35 a mal miernu chronickú obštrukčnú chorobu pľúc v dôsledku fajčenia jednej škatuľky cigariet každý deň počas 22 rokov. Pán Winston si vzal dovolenku v práci kvôli symptómom. Predpísali ste 150 mg pregabalínu denne, ktoré sa postupne zvyšovalo na 600 mg denne, pretože príznaky neustúpili.

 

Teraz, 10 týždňov po počiatočnom nástupe symptómov, sa vracia na vyšetrenie. Lieky mu poskytli minimálne zmiernenie bolesti sedacieho nervu. Musí sa vrátiť do práce a má obavy o svoju schopnosť plniť si povinnosti v zamestnaní. Podrobí sa zobrazovaniu magnetickou rezonanciou, ktorá ukáže herniovaný disk na ľavej strane pri koreni L4�L5. Diskutujete o možnostiach ďalších krokov pri zvládaní jeho ischias. Nie je si istý invazívnymi postupmi, ako je operácia bedrovej platničky, ale cíti sa obmedzený príznakmi bolesti.

 

Možnosti liečby

 

Ktorú z nasledujúcich možností by ste odporučili pánovi Winstonovi?

 

1. Podstúpiť operáciu bedrovej platničky.
2. Dostávajte nechirurgickú terapiu.

 

Aby sme vám pomohli pri rozhodovaní, každý z týchto prístupov je obhajovaný v krátkej eseji odborníkom v danej oblasti. Akú možnosť by ste si vybrali vzhľadom na vaše znalosti o pacientovi a pripomienky odborníkov?

 

Možnosť 1: Podstúpiť operáciu bedrového disku
Možnosť 2: Získajte nechirurgickú terapiu

 

1. Podstúpiť operáciu bedrovej platničky

 

Zoher Ghogawala, MUDr

 

Prípad pána Winstona predstavuje bežný scenár v liečbe symptomatickej herniácie bedrovej platničky. V tomto konkrétnom prípade sú symptómy pacienta a fyzikálne vyšetrenie v súlade s kompresiou nervového koreňa a zápalom priamo z herniovaného disku L4�L5 na jeho ľavej strane. Pacient nemá slabosť, ale má pretrvávajúce bolesti a posledných 10 týždňov nemôže pracovať napriek tomu, že dostáva pregabalín. Vynárajú sa dve otázky: po prvé, poskytuje operácia bedrovej platničky (mikrodiskektómia) výsledky, ktoré sú lepšie ako výsledky s pokračujúcou neoperačnou liečbou u pacientov s viac ako 6 týždňami symptómov; a po druhé, zlepšuje lumbálna mikrodiskektómia pravdepodobnosť návratu do práce u pacientov s týmito príznakmi?

 

Najkvalitnejšie údaje o tejto téme pochádzajú zo štúdie Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Výsledky randomizovanej, kontrolovanej štúdie sa ťažko interpretujú, pretože dodržiavanie pridelenej liečebnej stratégie nebolo optimálne. Iba polovica pacientov, ktorí boli náhodne zaradení do chirurgickej skupiny, skutočne podstúpila operáciu do 3 mesiacov po zaradení do štúdie a 30 % pacientov zaradených do neoperačnej liečby sa rozhodlo prejsť do chirurgickej skupiny. V tejto štúdii mali pacienti, ktorí podstúpili operáciu, väčšie zlepšenie v overených výsledkoch hlásených pacientmi. Liečebný účinok mikrodiskektómie bol lepší ako účinok neoperačnej liečby po 3 mesiacoch, 1 roku a 2 rokoch. Okrem toho v analýze po liečbe boli výsledky medzi pacientmi, ktorí podstúpili operáciu, lepšie ako medzi pacientmi, ktorí dostali neoperačnú liečbu. Celkovo výsledky ŠPORTU v tomto prípade podporujú použitie mikrodiskektómie.

 

Výsledky klinických štúdií sú založené na porovnaní možností liečby v skúmaných populáciách a môžu, ale nemusia sa vzťahovať na jednotlivých pacientov. SPORT nešpecifikoval, aký typ neoperačnej terapie mal byť použitý. Fyzikálna liečba bola použitá u 73 % pacientov, epidurálne injekcie u 50 % a medikamentózna liečba (napr. nesteroidné protizápalové lieky) u viac ako 50 %. V prípade pána Winstona bol vyskúšaný pregabalín, ale fyzikálna terapia a epidurálne injekcie glukokortikoidov sa nepokúšali. Napriek rozšírenému používaniu fyzikálnej terapie na liečbu herniácie bedrovej platničky, dôkazy podporujúce jej účinnosť sú podľa publikovaných smerníc Severoamerickej spoločnosti pre chrbticu nepresvedčivé. Na druhej strane existujú dôkazy, že transforaminálna epidurálna injekcia glukokortikoidu poskytuje krátkodobú úľavu (30 dní) u pacientov so symptómami nervových koreňov, ktoré priamo súvisia s herniou disku. Celkovo existujú dôkazy zo SPORT a z randomizovanej štúdie z Holandska publikovanej v časopise Journal, že včasná operácia medzi 6. a 12. týždňom po nástupe symptómov poskytuje väčšie zmiernenie bolesti nôh a lepšiu celkovú úľavu od bolesti ako dlhotrvajúca konzervatívna terapia.

 

Schopnosť vrátiť sa do práce nebola formálne skúmaná v porovnaní operačnej a neoperačnej liečby herniácie bedrovej platničky. Údaje z registra zo štúdie NeuroPoint-SD ukázali, že viac ako 80 % pacientov, ktorí pracovali pred herniou disku, sa po operácii vrátilo do práce. Schopnosť vrátiť sa do práce môže závisieť od typu povolania, pretože pacienti, ktorí sú manuálne pracujúci, môžu potrebovať viac času na zotavenie, aby sa znížilo riziko reherniácie.

 

Je dobre známe, že u mnohých pacientov so symptomatickou herniou bedrovej platničky dôjde spontánne k zlepšeniu počas niekoľkých mesiacov. Chirurgia môže zmierniť príznaky rýchlejšie tým, že okamžite odstráni poškodenú herniáciu disku z postihnutého nervového koreňa. Rovnica rizika a prínosu sa bude u jednotlivých pacientov líšiť. V prípade pána Winstona môže obezita a mierne pľúcne ochorenie zvýšiť riziko komplikácií po operácii, hoci v SPORTe 95 % chirurgických pacientov nemalo žiadnu operačnú alebo pooperačnú komplikáciu. Pre pána Winstona, pacienta s bolesťou, ktorá pretrváva viac ako 6 týždňov, je mikrodiskektómia racionálnou možnosťou, ktorá je podložená kvalitnými dôkazmi.

 

2. Prijmite nechirurgickú terapiu

 

James N. Weinstein, DO

 

Tento prípad zahŕňa bežnú prezentáciu bolesti krížov vyžarujúcu do zadku a posterolaterálneho stehna, ktorá môže predstavovať buď spomínanú mechanickú bolesť alebo radikulopatiu. Klasická radikulopatia spôsobená kompresiou dolného driekového nervového koreňa (L4, L5 alebo S1) má za následok bolesť, ktorá vyžaruje distálne od kolena a je často sprevádzaná slabosťou alebo necitlivosťou v príslušnom myotóme alebo dermatóme. V tomto prípade je bolesť proximálna ku kolenu a nie je spojená so slabosťou alebo necitlivosťou. V prípade SPORT operácia viedla k rýchlejšiemu zotaveniu a väčšiemu stupňu zlepšenia ako neoperačná liečba u pacientov s bolesťou, ktorá vyžarovala distálne od kolena a bola sprevádzaná neurologickými príznakmi alebo symptómami. Keďže by však pán Winston nesplnil zaraďovacie kritériá pre SPORT, výsledky diskektómie by v tomto prípade boli trochu nepredvídateľné. Nemá radikulopatiu, ktorá vyžaruje pod koleno, a nemá slabosť ani necitlivosť; neoperačná liečba by sa mala vyčerpať pred akýmkoľvek zvážením chirurgického zákroku, ktorý sa vo väčšine prípadov nepreukázal ako účinný u pacientov s týmto typom prejavu. V tomto vydaní časopisu Mathieson a kolegovia uvádzajú výsledky randomizovanej, kontrolovanej štúdie, ktorá ukázala, že pregabalín významne nezmierňuje bolesť súvisiacu s ischiasom. Pán Winston bol liečený iba pregabalínom; preto by sa mali preskúmať iné konzervatívne možnosti.

 

Saal a Saal uviedli, že u viac ako 80 % pacientov s radikulopatiou spojenou s herniou bedrového disku došlo k zlepšeniu v priebehu niekoľkých mesiacov pomocou fyzikálnej terapie založenej na cvičení. V neoperatívnej kohorte SPORT došlo u pacientov k významnému zlepšeniu oproti východiskovej hodnote a približne 60 % pacientov s klasickou radikulopatiou, ktorí pôvodne dostávali neoperačnú liečbu, sa vyhlo operácii. Pán Winston mal minimálnu liečbu a symptómy má len 10 týždňov. Mal by absolvovať fyzikálnu terapiu založenú na cvičení a vyskúšať nesteroidné protizápalové lieky a môže zvážiť lumbálnu epidurálnu injekciu glukokortikoidov. Hoci existuje len málo dôkazov o účinnosti týchto neoperatívnych možností samotných, kombinácia týchto liečebných postupov a benígnej prirodzenej anamnézy stavu pacienta by mohla viesť k zmierneniu alebo vyriešeniu symptómov. Ak tieto zásahy a čas nevyriešia jeho symptómy, chirurgický zákrok by sa mohol považovať za poslednú možnosť, ale nemusí mať dlhodobú účinnosť a sám osebe môže spôsobiť viac škody ako úžitku. Pán Winston má rizikové faktory, ako je obezita a fajčenie v anamnéze, u ktorých sa preukázalo, že prispievajú k zlým chirurgickým výsledkom určitých spinálnych zákrokov.

 

Pán Winston má príznaky bolesti chrbta, ktoré narúšajú kvalitu jeho života. Prostredníctvom spoločného rozhodovania by musel pochopiť, že nechirurgický prístup bude pravdepodobne časom účinnejší ako chirurgický zákrok.

 

Informácie, na ktoré odkazuje Národné centrum pre biotechnologické informácie (NCBI) a New England Journal of Medicine (NEJM). Rozsah našich informácií je obmedzený na chiropraktiku, ako aj na poranenia a stavy chrbtice. Ak chcete prediskutovať túto tému, neváhajte sa opýtať Dr. Jimeneza alebo nás kontaktujte na adrese 915-850-0900 .

 

Citované Dr. Alexom Jimenezom

 

 

Ďalšie témy: Wellness

 

Celkové zdravie a wellness sú nevyhnutné na udržanie správnej duševnej a fyzickej rovnováhy v tele. Od jedenia vyváženej výživy, ako aj cvičenia a účasti na fyzických aktivitách až po pravidelný zdravý spánok, dodržiavanie najlepších tipov pre zdravie a pohodu môže v konečnom dôsledku pomôcť udržať si celkovú pohodu. Jesť veľa ovocia a zeleniny môže pomôcť ľuďom stať sa zdravými.

 

 

DÔLEŽITÁ TÉMA: EXTRA EXTRA: Liečba bolesti ischias