Disekcia vertebrálnej artérie nájdená počas chiropraktického vyšetrenia

Berúc na vedomie nasledujúce informácie uvedené nižšie,�približne viac ako 2 milióny ľudí sa každý rok zraní pri automobilových nehodách a spomedzi týchto incidentov je väčšina ľudí, ktorých sa to týka, diagnostikovaná s bičom a/alebo poranením krku zdravotníckym pracovníkom. Keď je zložitá štruktúra krku vystavená traume, môže dôjsť k poškodeniu tkaniva a iným zdravotným komplikáciám. Disekcia vertebrálnej artérie alebo VAD je charakterizovaná trhlinou podobnou chlopni na vnútornej výstelke vertebrálnej artérie, ktorá je zodpovedná za dodávanie krvi do mozgu. Po pretrhnutí môže krv vstúpiť do arteriálnej steny a vytvoriť krvnú zrazeninu, ktorá zhrubne stenu artérie a často bráni prietoku krvi.

 

Vďaka dlhoročným skúsenostiam s praktizovaním chiropraktickej starostlivosti môže VAD často nasledovať po traume krku, ku ktorej dochádza napríklad pri automobilovej nehode alebo poranení krčnej chrbtice. Symptómy disekcie vertebrálnej artérie zahŕňajú bolesť hlavy a krku, ako aj intermitentné alebo trvalé symptómy mŕtvice, ako sú ťažkosti s rozprávaním, zhoršená koordinácia a strata zraku. VAD alebo disekcia vertebrálnej artérie sa vo všeobecnosti diagnostikuje pomocou CT alebo MRI skenovania s kontrastom.

 

abstraktné

 

Na pohotovosť sa dostavila 30-ročná žena s náhlou prechodnou stratou ľavého periférneho videnia. Kvôli anamnéze migrénových bolestí hlavy bola prepustená s diagnózou očnej migrény. O dva dni neskôr vyhľadala chiropraktickú starostlivosť pre hlavný príznak silnej bolesti krku. Chiropraktik mal podozrenie na možnosť disekcie vertebrálnej artérie (VAD). Nebola vykonaná žiadna manipulácia; namiesto toho bola získaná MR angiografia (MRA) krku, ktorá odhalila akútnu ľavú VAD so skorou tvorbou trombu. Pacientovi bola nasadená terapia aspirínom. Opakovanie MRA krku o 3 mesiace neskôr odhalilo ústup trombu bez progresie do mŕtvice. Tento prípad ilustruje, ako je dôležité, aby všetci poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ktorí vidia pacientov s bolesťou krku a bolesťou hlavy, venovali pozornosť symptomatickej prezentácii možnej prebiehajúcej VAD.

 

pozadia

 

Disekcia vertebrálnej artérie (VAD) vedúca k mŕtvici je nezvyčajná, ale potenciálne závažná porucha. Incidencia cievnej mozgovej príhody súvisiacej s vertebrobazilárnym systémom sa pohybuje od 0.75 do 1.12/100? 000 osoborokov. Patologický proces pri VAD typicky zahŕňa disekciu steny tepny, po ktorej o niečo neskôr nasleduje tvorba trombu, ktorý môže spôsobiť arteriálnu oklúziu alebo môže viesť k embolizácii spôsobujúcej oklúziu jednej alebo viacerých distálnych vetiev mimo vertebrálnej artérie, vrátane bazilárnej artérie. tepny, čo môže byť katastrofálne. VAD sa typicky vyskytuje u pacientov, ktorí majú inherentnú, prechodnú slabosť arteriálnej steny. V najmenej 80% prípadov počiatočné príznaky zahŕňajú bolesť krku s bolesťou hlavy alebo bez nej.

 

Mnoho pacientov s VAD sa môže v skorých štádiách dostaviť k chiropraktikom, ktorí hľadajú úľavu od bolesti krku a hlavy bez toho, aby si uvedomovali, že majú VAD. V mnohých z týchto prípadov sa u pacienta neskôr rozvinie mŕtvica. Donedávna sa predpokladalo, že disekcia (a následná cievna mozgová príhoda) bola spôsobená cervikálnou manipulatívnou terapiou (CMT). Zatiaľ čo skoré štúdie zistili súvislosť medzi návštevami chiropraktika a následnou mozgovou príhodou súvisiacou s VAD, najnovšie údaje naznačujú, že tento vzťah nie je kauzálny.

 

Táto kazuistika ilustruje scenár, v ktorom pacient s nediagnostikovaným VAD v evolúcii konzultoval s chiropraktikom bolesti krku a hlavy. Po dôkladnej anamnéze a vyšetrení mal chiropraktik podozrenie na VAD a CMT nevykonal. Namiesto toho bol pacient poslaný na ďalšie vyšetrenie, ktoré odhalilo prebiehajúcu VAD. Predpokladalo sa, že včasná diagnostika a antikoagulačná liečba odvrátili progresiu do mozgovej príhody.

 

prípad Prezentácia

 

30-ročná inak zdravá žena sa poradila s chiropraktikom (DBF), pričom hlásila bolesti krku na pravej strane v subokcipitálnej oblasti. Pacientka uviedla, že 3 dni predtým išla na pohotovostné oddelenie miestnej nemocnice (ED) kvôli náhlemu nástupu straty ľavého periférneho videnia. Zrakové symptómy zasahovali do jej schopnosti vidieť cez ľavé oko; toto bolo sprevádzané „znecitlivením“ jej ľavého viečka. Asi 2 týždne pred touto návštevou na ED mala epizódu akútnej ľavostrannej bolesti krku so silnou ľavostrannou bolesťou hlavy. Tiež uviedla anamnézu migrénovej bolesti hlavy bez prodromu. Bola prepustená z ED s predbežnou diagnózou očnej migrény. Nikdy predtým nemala diagnostikovanú očnú migrénu a ani pri predošlých migrénach nezaznamenala žiadne poruchy zraku.

 

Krátko po odznení ľavostranných očných symptómov sa u nej náhle bez provokácie rozvinula pravostranná bolesť krku, pre ktorú vyhľadala chiropraktickú liečbu. Tiež hlásila prechodnú epizódu pravostrannej poruchy videnia, ktorá sa vyskytla v ten istý deň. Toto bolo opísané ako náhle rozmazanie, ktoré malo krátke trvanie a spontánne vymizlo skôr v deň jej prezentácie na chiropraktické vyšetrenie. Keď sa dostavila na úvodné chiropraktické vyšetrenie, poprela súčasnú poruchu zraku. Povedala, že nepociťovala žiadnu necitlivosť, parestéziu ani motorickú stratu horných alebo dolných končatín. Poprela ataxiu alebo ťažkosti s rovnováhou. Lekárska anamnéza bola pozoruhodná pre pôrod 2 mesiacov pred počiatočnou prezentáciou. Uviedla, že jej migrénové bolesti hlavy sú spojené s jej menštruačným cyklom. Rodinná anamnéza bola pozoruhodná pre spontánnu vzostupnú aneuryzmu hrudnej aorty u jej staršej sestry, ktorá mala asi 30 rokov, keď sa jej aneuryzma objavila.

 

Vyšetrovanie

 

Na základe anamnézy náhleho nástupu ťažkej bolesti v hornej časti krčka maternice a bolesti hlavy s poruchou videnia a znecitlivením oka sa DC obával možnosti skorého VAD. Bola nariadená urgentná MR angiografia (MRA) krku a hlavy spolu s MRI hlavy. Nevykonalo sa žiadne vyšetrenie krčnej chrbtice ani manipulácia z dôvodu podozrenia, že bolesť krku súvisí skôr s VAD než s „mechanickou“ poruchou krčka maternice.

 

MRA krku preukázala, že ľavá vertebrálna artéria bola malá a nepravidelného kalibru, siahajúca od cefalady na úrovni C7 po C2, v súlade s disekciou. Bol tu zjavný pravý lúmen s okolitou manžetou s hyperintenzitou T1, v súlade s disekciou so subintimálnym trombom vo falošnom lúmene (obrázky 1 a a2). MRI hlavy s kontrastom a bez kontrastu a MRA hlavy bez kontrastu boli bezvýznamné. Konkrétne nedošlo k intrakraniálnemu predĺženiu disekcie alebo dôkazu infarktu. MR perfúzia mozgu neodhalila žiadne fokálne perfúzne abnormality.

 

 

 

Diferenciálnej diagnóza

 

ED prepustilo pacientku s predbežnou diagnózou očnej migrény kvôli jej anamnéze migrénových bolestí hlavy. Pacientka však uviedla, že ľavostranná bolesť hlavy bola atypická��ako nič, čo som ešte nezažila.� Jej predchádzajúce migrény súviseli s menštruačným cyklom, ale nie so žiadnymi zmenami videnia. Nikdy predtým jej nediagnostikovali očnú migrénu. MRA cervikálnej oblasti odhalila, že pacient mal skutočne akútnu disekciu s tvorbou trombu v ľavej vertebrálnej artérii.

 

liečba

 

Vzhľadom na potenciál hroziacej cievnej mozgovej príhody spojenej s akútnou VAD s tvorbou trombu bol pacient prijatý na neurologickú mozgovú príhodu na dôkladné neurologické sledovanie. Počas prijatia pacientka nezaznamenala žiadnu recidívu neurologického deficitu a bolesti hlavy sa zlepšili. Nasledujúci deň bola prepustená s diagnózou ľavého VAD a prechodného ischemického záchvatu. Dostala pokyny, aby sa vyhla silnému cvičeniu a poraneniu krku. Denne bol predpísaný aspirín (325 mg), ktorý mal pokračovať 3-6 mesiacov po prepustení.

 

Výsledok a sledovanie

 

Po prepustení z iktovej služby sa u pacientky neopakovali bolesti hlavy ani poruchy videnia a symptómy bolesti v zadnej časti krku ustúpili. Opakované zobrazovanie sa uskutočnilo 3 mesiace po prezentácii, ktoré preukázalo zlepšený kaliber cervikálnej ľavej vertebrálnej artérie s rozlíšením trombu vo falošnom lúmene (obrázok 3). Zobrazovanie intrakraniálneho kompartmentu zostalo normálne, bez dôkazu intervalového infarktu alebo perfúznej asymetrie.

 

 

Diskusia

 

Predpokladá sa, že patofyziologický proces VAD začína degeneráciou tkanív na mediálno-adventiciálnej hranici vertebrálnej artérie, čo vedie k rozvoju mikrohematómov v stene artérie a prípadne k arteriálnej trhline. To môže viesť k úniku krvi do arteriálnej steny, čo spôsobí oklúziu lúmenu s následnou tvorbou trombu a embolizáciou, čo vedie k mozgovej príhode súvisiacej s jednou z vetiev vertebrálnej artérie. Tento patologický proces je podobný ako pri spontánnej disekcii karotickej artérie, spontánnej disekcii hrudnej aorty a spontánnej disekcii koronárnej artérie. Všetky tieto stavy sa zvyčajne vyskytujú u mladších dospelých a niektorí špekulujú, že môžu byť súčasťou bežného dedičného patofyziologického procesu. V tomto prípade je pozoruhodná skutočnosť, že staršia sestra pacienta mala spontánnu aneuryzmu hrudnej aorty (pravdepodobne disekciu) približne v rovnakom veku (30 rokov), ako mala táto pacientka, keď mala VAD.

 

Zatiaľ čo disekcia je často náhla, luminálny kompromis a komplikácie VAD sa môžu postupne vyvinúť, čo vedie k rôznym symptómom a prezentácii v závislosti od štádia ochorenia. Samotná disekcia, ktorá sa vyvinie nejaký čas pred nástupom neurálnej ischémie, môže spôsobiť stimuláciu nociceptívnych receptorov v tepne, čo spôsobí bolesť, ktorá je najčastejšie pociťovaná v hornej časti krčnej chrbtice alebo hlavy. Až po progresii patofyziologického procesu až po úplnú arteriálnu oklúziu alebo tvorbu trombu s distálnou embolizáciou dochádza k plnej manifestácii infarktu. Ako je však znázornené v tomto prípade, neurologické symptómy sa môžu vyvinúť na začiatku procesu, najmä v prípadoch, keď skutočný lúmen vykazuje významné zníženie kalibru sekundárne po kompresii.

 

Tento prípad má niekoľko zaujímavých aspektov. Po prvé, zdôrazňuje, že je dôležité, aby si lekári chrbtice všímali možnosť, že to, čo sa môže javiť ako typická „mechanická“ bolesť krku, môže byť niečo potenciálne zlovestnejšie, ako napríklad VAD. Náhly nástup ťažkej subokcipitálnej bolesti s bolesťou hlavy alebo bez nej a sprievodné neurologické symptómy súvisiace s mozgovým kmeňom by mali upozorniť lekára na možnosť VAD. Ako v tu uvedenom prípade, pacienti s migrénou v anamnéze zvyčajne popisujú bolesť hlavy ako odlišnú od ich bežnej migrény. Malo by sa vykonať starostlivé neurologické vyšetrenie, pri ktorom by sa mali hľadať možné jemné neurologické deficity, hoci neurologické vyšetrenie bude v skorých štádiách VAD často negatívne.

 

Po druhé, triáda symptómov vyvolala obavy, že pacient môže mať prebiehajúcu VAD. Triáda symptómov zahŕňala: (1) spontánny nástup silnej bolesti v hornej časti krčka maternice; (2) silná bolesť hlavy, ktorá bola zreteľne odlišná od pacientových obvyklých migrénových bolestí hlavy; a (3) neurologické symptómy súvisiace s mozgovým kmeňom (vo forme prechodnej poruchy videnia). Pozoruhodné je, že starostlivé neurologické vyšetrenie bolo negatívne. Napriek tomu bola história dostatočne znepokojivá na to, aby podnietila okamžité vyšetrovanie.

 

Keď je podozrenie na VAD, ale nie sú prítomné žiadne zjavné príznaky mŕtvice, je indikované okamžité vaskulárne zobrazenie. Zatiaľ čo optimálne zobrazovacie hodnotenie VAD zostáva kontroverzné, MRA alebo CTA sú diagnostické štúdie voľby vzhľadom na ich vynikajúce anatomické vymedzenie a schopnosť vyhodnotiť komplikácie (vrátane infarktu a zmien v perfúzii mozgu). Niektorí obhajujú použitie Dopplerovho ultrazvuku; má však obmedzenú použiteľnosť vzhľadom na priebeh vertebrálnej artérie na krku a obmedzené hodnotenie vertebrálnych artérií cephalad k pôvodu. Okrem toho je nepravdepodobné, že by ultrazvukové zobrazovanie umožnilo vizualizáciu samotnej disekcie, a preto môže byť negatívne v neprítomnosti významnej arteriálnej oklúzie.

 

Po tretie, tento prípad je zaujímavý vo svetle kontroverzie o manipulácii s krčkom ako potenciálnej „príčine“ VAD. Zatiaľ čo kazuistiky prezentovali pacientov, ktorí po cervikálnej manipulácii prekonali mozgovú príhodu súvisiacu s VAD, a prípadové kontrolné štúdie zistili štatistickú súvislosť medzi návštevami chiropraktikov a mozgovou príhodou súvisiacou s VAD, ďalšie skúmanie ukázalo, že súvislosť nie je kauzálna. Cassidy a kol. zistili, že u pacienta, ktorý zažije mozgovú príhodu súvisiacu s VAD, je rovnako pravdepodobné, že navštívil praktického lekára primárnej starostlivosti, ako aj chiropraktika pred tým, ako mal mozgovú príhodu. Autori navrhli, že najpravdepodobnejším vysvetlením štatistickej asociácie medzi návštevami chiropraktika a následnou VAD je, že pacient, ktorý pociťuje počiatočné symptómy VAD (bolesť krku s bolesťou hlavy alebo bez nej), vyhľadá pre tieto symptómy lekársku pomoc (u chiropraktika, primára ošetrujúci lekár alebo iný typ praktického lekára), potom následne zažije mozgovú príhodu, nezávisle od akejkoľvek činnosti lekára.

 

Je dôležité poznamenať, že hoci boli hlásené prípady disekcie krčnej tepny po cervikálnej manipulácii, prípadové a kontrolné štúdie túto súvislosť nenašli. Počiatočné príznaky disekcie karotídy (neurologické symptómy, bolesť krku a hlavy je menej častá ako VAD), disekcia aorty (náhly nástup silnej „trhavej“ bolesti) a disekcia koronárnej artérie (akútna silná bolesť na hrudníku, ventrikulárna fibrilácia) spôsobiť, že jednotlivec okamžite vyhľadá starostlivosť o ED, namiesto toho, aby vyhľadal chiropraktickú starostlivosť. Avšak VAD má zdanlivo benígne počiatočné príznaky - bolesť krku a bolesť hlavy - čo sú príznaky, ktoré bežne spôsobujú, že pacienti vyhľadajú chiropraktickú starostlivosť. To môže vysvetľovať, prečo je len VAD spojená s návštevami chiropraktikov, zatiaľ čo tieto iné typy pitev nie sú; pacienti s týmito ďalšími stavmi, ktoré majú oveľa alarmujúcejšie symptómy, sa k chiropraktikom jednoducho nedostavia.

 

Tento prípad je dobrým príkladom pacienta s prebiehajúcou VAD, ktorý sa dostaví k chiropraktikovi s cieľom nájsť úľavu od bolesti krku. Našťastie bol chiropraktik dostatočne bystrý na to, aby zistil, že symptómy pacienta nesvedčia o „mechanickej“ poruche krčnej chrbtice, a vykonalo sa vhodné diagnostické vyšetrenie. Ak však bola vykonaná manipulácia, VAD, ktorý už prebiehal z prírodnej histórie, mohol byť obviňovaný z manipulácie po tom, čo bol zistený na zobrazení MRA. Našťastie v tomto prípade bol chiropraktik schopný pomôcť s včasnou detekciou a liečbou a následne bola mozgová príhoda pravdepodobne odvrátená.

 

Vzdelávacie body

 

• Je prezentovaný prípad, v ktorom pacient videl chiropraktika, keď hľadal liečbu bolesti krku, a história vyvolala obavy z možnej disekcie vertebrálnej artérie (VAD).
• Chiropraktik namiesto poskytovania manipulatívnej liečby poslal pacienta na pokročilé zobrazovanie, ktoré potvrdilo diagnózu VAD.
• Prípad ilustruje dôležitosť venovať pozornosť jemným historickým faktorom u pacientov s VAD.
• Slúži tiež ako príklad pacienta s prebiehajúcou VAD, ktorý hľadá služby chiropraktika pre počiatočné symptómy poruchy.
• V tomto prípade došlo k včasnej detekcii disekcie a pacient sa úplne zotavil bez akejkoľvek následnej mozgovej príhody.

 

Poďakovanie

 

Autori by chceli poďakovať Pierrovi Coteovi, DC, PhD., za jeho pomoc pri kontrole tohto rukopisu.

 

poznámky pod čiarou

 

Prispievatelia: Všetci autori potvrdzujú, že k odoslaniu tohto rukopisu prispeli nasledujúcim spôsobom: koncepcia a dizajn, návrh rukopisu, kritické revízie rukopisu, prehľad literatúry a odkazy a korektúra konečného rukopisu.

 

Konkurenčné záujmy: Žiadne neboli deklarované.

 

Súhlas pacienta: Získané.

 

Proveniencia a peer review: Nie je objednaný; externe recenzované.

 

Informácie s odkazom na Národné centrum pre biotechnologické informácie (NCBI). Rozsah našich informácií je obmedzený na chiropraktiku, ako aj na poranenia a stavy chrbtice. Ak chcete prediskutovať túto tému, neváhajte sa opýtať Dr. Jimeneza alebo nás kontaktujte na adrese 915-850-0900 .

 

Citované Dr. Alexom Jimenezom

 

 

Ďalšie témy: Wellness

 

Celkové zdravie a wellness sú nevyhnutné na udržanie správnej duševnej a fyzickej rovnováhy v tele. Od jedenia vyváženej výživy, ako aj cvičenia a účasti na fyzických aktivitách až po pravidelný zdravý spánok, dodržiavanie najlepších tipov pre zdravie a pohodu môže v konečnom dôsledku pomôcť udržať si celkovú pohodu. Jesť veľa ovocia a zeleniny môže pomôcť ľuďom stať sa zdravými.

 

 

DÔLEŽITÁ TÉMA: EXTRA EXTRA: Liečba bolesti ischias