Pripisované z osobného hľadiska, ako praktizujúci chiropraktik so skúsenosťami s rôznymi poraneniami a stavmi chrbtice je bolesť chrbta jedným z najčastejších zdravotných problémov hlásených medzi všeobecnou populáciou, ktorý postihuje asi 8 z 10 jedincov v určitom bode ich života. Zatiaľ čo v súčasnosti je k dispozícii mnoho rôznych typov liečby na zlepšenie symptómov bolesti chrbta, zdravotná starostlivosť založená na klinických a experimentálnych dôkazoch ovplyvnila typ liečby, ktorú jednotlivci dostanú pri bolestiach chrbta. Mnoho pacientov v zdravotníctve sa obracia na neinvazívne spôsoby liečby bolesti chrbta v dôsledku rastúcich dôkazov spojených s jeho bezpečnosťou a účinnosťou.
Na ďalšiu poznámku, neinvazívne liečebné modality sú definované ako konzervatívne výkony, ktoré nevyžadujú rez do tela, pri ktorých nedochádza k pretrhnutiu kože a nedochádza ku kontaktu so sliznicou alebo vnútornou telesnou dutinou za prirodzeným alebo umelým telesným otvorom, alebo odstránenie tkaniva. Klinické a experimentálne metódy a výsledky rôznych neinvazívnych liečebných modalít bolesti chrbta boli opísané a podrobne diskutované nižšie.
Obsah
V súčasnosti narastá medzinárodný trend smerom k zdravotnej starostlivosti založenej na dôkazoch. Oblasť výskumu bolesti dolnej časti chrbta (LBP) v primárnej starostlivosti je vynikajúcim príkladom zdravotnej starostlivosti založenej na dôkazoch, pretože existuje obrovské množstvo dôkazov z randomizovaných štúdií. Tieto štúdie boli zhrnuté vo veľkom počte systematických prehľadov. Tento článok sumarizuje najlepšie dostupné dôkazy zo systematických prehľadov vykonaných v rámci Cochrane Back Review Group o neinvazívnej liečbe nešpecifického LBP. Údaje boli zozbierané z najnovšej Cochranovej databázy systematických prehľadov 2005, vydanie 2. Cochranove prehľady boli aktualizované o ďalšie pokusy, ak boli k dispozícii. Tradičné NSAID, svalové relaxanciá a rady, ako zostať aktívny, sú účinné na krátkodobú úľavu od bolesti pri akútnom LBP. Odporúčanie zostať aktívny je tiež účinné na dlhodobé zlepšenie funkcie pri akútnom LBP. Pri chronickom LBP sú na krátkodobú úľavu od bolesti účinné rôzne intervencie, napr. antidepresíva, inhibítory COX2, školy chrbta, progresívna relaxácia, kognitívno-respondentská liečba, cvičebná terapia a intenzívna multidisciplinárna liečba. Na krátkodobé zlepšenie funkcie pri chronickom LBP je účinných aj niekoľko liečebných postupov, konkrétne inhibítory COX2, školy chrbta, progresívna relaxácia, cvičebná terapia a multidisciplinárna liečba. Neexistuje žiadny dôkaz, že niektorý z týchto zásahov má dlhodobé účinky na bolesť a funkciu. Mnohé štúdie tiež ukázali metodologické nedostatky, účinky sa porovnávajú s placebom, žiadna liečba alebo kontroly na čakacej listine a veľkosti účinkov sú malé. Budúce pokusy by mali spĺňať súčasné normy kvality a mali by mať primeranú veľkosť vzorky.
Kľúčové slová: Nešpecifická bolesť dolnej časti chrbta, Neinvazívna liečba, Primárna starostlivosť, Účinnosť, Prehľad dôkazov
Bolesť dolnej časti chrbta sa najčastejšie lieči v podmienkach primárnej zdravotnej starostlivosti. Klinický manažment akútnej, ako aj chronickej bolesti dolnej časti chrbta (LBP) sa medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti značne líši. Do manažmentu LBP je tiež zapojených mnoho rôznych odborníkov v oblasti primárnej zdravotnej starostlivosti, ako sú všeobecní lekári, fyzioterapeuti, chiropraktici, osteopati, manuálni terapeuti a iní. Je potrebné zvýšiť konzistentnosť v riadení LBP naprieč profesiami.
V súčasnosti narastá medzinárodný trend smerom k zdravotnej starostlivosti založenej na dôkazoch. V rámci zdravotnej starostlivosti založenej na dôkazoch by lekári mali pri rozhodovaní o starostlivosti o jednotlivých pacientov svedomito, explicitne a uvážlivo využívať najlepšie aktuálne dôkazy. Oblasť výskumu LBP v primárnej starostlivosti je vynikajúcim príkladom zdravotnej starostlivosti založenej na dôkazoch, pretože existuje obrovské množstvo dôkazov. V súčasnosti bolo publikovaných viac ako 500 randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT), ktoré hodnotili všetky typy konzervatívnej a alternatívnej liečby LBP, ktoré sa bežne používajú v primárnej starostlivosti. Tieto štúdie boli zhrnuté vo veľkom počte systematických prehľadov. Cochrane Back Review Group (CBRG) ponúka rámec na vykonávanie a publikovanie systematických prehľadov v oblasti bolesti chrbta a krku. CBRG však vypracovala a zverejnila aj metodické usmernenia na zlepšenie kvality recenzií v tejto oblasti a na uľahčenie porovnávania medzi hodnoteniami a na zvýšenie konzistentnosti medzi posudzovateľmi. Tento dokument sumarizuje najlepšie dostupné dôkazy zo systematických prehľadov uskutočnených v rámci CBRG o neinvazívnej liečbe nešpecifického LBP.
Stanoviť účinnosť neinvazívnych (farmaceutických a nefarmaceutických) intervencií v porovnaní s placebom (alebo falošnou liečbou, bez intervencie a kontrola na čakacej listine) alebo inými intervenciami pre akútny, subakútny a chronický nešpecifický LBP. Skúšky porovnávajúce rôzne typy rovnakých intervencií (napr. rôzne typy NSAID alebo rôzne typy cvičení) boli vylúčené. Dôkazy o intervenciách doplnkovej a alternatívnej medicíny (akupunktúra, botanická medicína, masáže a neuroreflexoterapia) boli publikované inde. Dôkazy o chirurgických a iných invazívnych intervenciách pre LBP budú prezentované v inom článku v tom istom čísle European Spine Journal.
Použili sa výsledky systematických preskúmaní vykonaných v rámci CBRG. Väčšina týchto prehľadov bola publikovaná, ale použili sa aj predbežné výsledky z jedného Cochranovho prehľadu o vzdelávaní pacientov (A. Engers a kol., predložený na publikovanie), ktorý bol predložený na publikovanie. Pretože nebol dostupný Cochranov prehľad, použili sme dve nedávno publikované systematické prehľady na súhrn dôkazov o antidepresívach. Cochranov prehľad o pracovnej kondícii, zosilnení práce a funkčnej obnove sa nebral do úvahy, pretože všetky štúdie zahrnuté v tomto prehľade boli zahrnuté aj do prehľadov o cvičebnej terapii a multidisciplinárnej liečbe. Prehľady Cochrane boli aktualizované o ďalšie štúdie, ak boli k dispozícii, s použitím klinického dôkazu ako zdroja (www.clinicalevidence.com). Tento rukopis pozostáva z dvoch častí: jedna o dôkazoch farmaceutických zásahov a druhá o dôkazoch nefarmaceutických zásahov pri nešpecifickom LBP.
V recenziách Cochrane bola použitá nasledujúca stratégia vyhľadávania:
Dvaja recenzenti nezávisle použili kritériá zaradenia na výber potenciálne relevantných štúdií z názvov, abstraktov a kľúčových slov odkazov získaných pri vyhľadávaní literatúry. Články, pri ktorých existoval nesúhlas, a články, ktorých názov, abstrakt a kľúčové slová neposkytovali dostatočné informácie na rozhodnutie o výbere, sa získali na posúdenie, či spĺňajú kritériá zaradenia. Na vyriešenie nezhôd medzi dvoma recenzentmi v súvislosti so zaradením štúdií sa použila metóda konsenzu. Ak sa nezhody nevyriešili na stretnutí konsenzu, konzultovalo sa s tretím posudzovateľom.
Študovať dizajn. RCT boli zahrnuté vo všetkých prehľadoch.
Účastníkmi. Účastníci štúdií, ktoré boli zahrnuté do systematických prehľadov, mali zvyčajne akútny (menej ako 6 týždňov), subakútny (6 – 12 týždňov) a/alebo chronický (12 týždňov alebo viac) LBP. Všetky prehľady zahŕňali pacientov s nešpecifickým LBP.
Intervencie. Všetky hodnotenia zahŕňali jeden konkrétny zásah. Typicky bola povolená akákoľvek porovnávacia skupina, ale porovnania bez liečby/placeba/kontrolných zoznamov čakateľov a iných intervencií boli prezentované samostatne.
výsledky. Výsledné miery zahrnuté v systematických prehľadoch boli výsledky symptómov (napr. bolesť), celkové zlepšenie alebo spokojnosť s liečbou, funkcia (napr. funkčný stav špecifický pre chrbát), pohoda (napr. kvalita života), postihnutie (napr. každodenné aktivity bývanie, absencia v práci) a vedľajšie účinky. Výsledky boli samostatne prezentované pre krátkodobé a dlhodobé sledovanie.
Vo väčšine prehľadov bola metodologická kvalita štúdií zahrnutých do prehľadov hodnotená pomocou kritérií odporúčaných CBRG. Štúdie neboli zaslepené pre autorov, inštitúcie alebo časopisy, v ktorých boli štúdie publikované. Kritériá boli: (1) adekvátne alokačné utajenie, (2) adekvátna metóda randomizácie, (3) podobnosť základných charakteristík, (4) zaslepenie pacientov, (5) zaslepenie poskytovateľa starostlivosti, (6) rovnaké spoločné zásahy, (7) adekvátna zhoda, (8) identické načasovanie hodnotenia výsledku, (9) zaslepené hodnotenie výsledku, (10) adekvátne odňatia a predčasné ukončenie a (11) analýza zámeru liečiť. Všetky položky boli hodnotené ako pozitívne, negatívne alebo nejasné. Vysoká kvalita bola zvyčajne definovaná ako splnenie 6 alebo viacerých z 11 kritérií kvality. Odkazujeme čitateľov na pôvodné recenzie Cochrane, kde nájdete podrobnosti o kvalite skúšok.
Údaje, ktoré boli extrahované a prezentované v tabuľkách, zahŕňali charakteristiky účastníkov, intervencie, výsledky a výsledky. Čitateľov odkazujeme na pôvodné prehľady Cochrane, kde nájdete súhrny údajov zo štúdií.
Niektoré recenzie vykonali metaanalýzu pomocou štatistických metód na analýzu a zhrnutie údajov. Ak relevantné platné údaje chýbali (údaje boli príliš riedke alebo nedostatočnej kvality) alebo ak boli údaje štatisticky príliš heterogénne (a heterogenitu nebolo možné vysvetliť), štatistickému združovaniu sa zabránilo. V týchto prípadoch recenzenti vykonali kvalitatívnu analýzu. V kvalitatívnych analýzach boli použité rôzne úrovne dôkazov, ktoré zohľadňovali účastníkov, intervencie, výsledky a metodologickú kvalitu pôvodných štúdií. Ak iba podskupina dostupných štúdií poskytla dostatočné údaje na zahrnutie do metaanalýzy (napr. iba niektoré štúdie uvádzali štandardné odchýlky), použila sa kvantitatívna aj kvalitatívna analýza.
Pohľad Dr. Alexa Jimeneza
Účelom nasledujúcej výskumnej štúdie bolo určiť, ktoré z rôznych použitých neinvazívnych liečebných modalít by mohli byť bezpečné a najefektívnejšie pri prevencii, diagnostike a liečbe akútnej, subakútnej a chronickej nešpecifickej bolesti krížov, ako aj všeobecnej bolesť chrbta. Všetky systematické prehľady zahŕňali účastníkov s nejakým typom nešpecifickej bolesti dolnej časti chrbta alebo LBP, kde každý dostal zdravotnú starostlivosť pre jeden konkrétny zásah. Hodnoty výsledkov zahrnuté v systematických prehľadoch boli založené na symptómoch, celkovom zlepšení alebo spokojnosti s liečbou, funkciou, pocitom pohody, postihnutím a vedľajšími účinkami. Údaje z výsledkov boli extrahované a uvedené v tabuľkách 1 a 2. Výskumníci štúdie vykonali kvalitatívnu analýzu všetkých prezentovaných klinických a experimentálnych údajov predtým, ako to demonštrovali v tomto článku. Ako zdravotníckemu pracovníkovi alebo pacientovi s bolesťou chrbta môžu informácie v tejto výskumnej štúdii pomôcť určiť, ktorá neinvazívna liečebná modalita by sa mala zvážiť na dosiahnutie požadovaných výsledkov zotavenia.
Existujú tri dôvody na použitie antidepresív pri liečbe LBP. Prvým dôvodom je, že chronickí pacienti s LBP sa často vyrovnávajú aj s depresiou a liečba antidepresívami môže zlepšiť náladu a zvýšiť toleranciu bolesti. Po druhé, mnohé antidepresíva sú sedatívne a bolo navrhnuté, že súčasťou ich hodnoty pri zvládaní syndrómov chronickej bolesti môže byť jednoducho zlepšenie spánku. Tretím dôvodom použitia antidepresív u chronických pacientov s LBP je ich predpokladaný analgetický účinok, ktorý sa vyskytuje pri nižších dávkach ako antidepresívny účinok.
Účinnosť antidepresív pri akútnom LBP Neboli identifikované žiadne pokusy.
Účinnosť antidepresív pre chronické antidepresíva LBP oproti placebu. Našli sme dva systematické prehľady vrátane celkovo deviatich pokusov. Jeden prehľad zistil, že antidepresíva signifikantne zvýšili úľavu od bolesti v porovnaní s placebom, ale nezistili žiadny významný rozdiel vo fungovaní [bolesť: štandardizovaný priemerný rozdiel (SMD) 0.41, 95% CI 0.22�0.61; funkcia: SMD 0.24, 95 % CI -0.21 až +0.69]. Ďalšie preskúmanie štatisticky nezdružovalo údaje, ale malo podobné výsledky.
Nepriaznivé účinky Medzi nežiaduce účinky antidepresív patrí sucho v ústach, ospalosť, zápcha, retencia moču, ortostatická hypotenzia a mánia. Jedna RCT zistila, že prevalencia sucha v ústach, nespavosti, sedácie a ortostatických symptómov bola 60 – 80 % pri tricyklických antidepresívach. Miery však boli len mierne nižšie v skupine s placebom a žiadny z rozdielov nebol významný. V mnohých štúdiách bolo hlásenie vedľajších účinkov nedostatočné.
Pojem „svalové relaxanciá“ je veľmi široký a zahŕňa širokú škálu liekov s rôznymi indikáciami a mechanizmami účinku. Svalové relaxanciá možno rozdeliť do dvoch hlavných kategórií: lieky proti kŕčom a lieky proti kŕčom.
Spazmolytiká sa používajú na zníženie svalového spazmu spojeného s bolestivými stavmi, ako je LBP. Spazmolytiká možno rozdeliť na benzodiazepíny a nebenzodiazepíny. Benzodiazepíny (napr. diazepam, tetrazepam) sa používajú ako anxiolytiká, sedatíva, hypnotiká, antikonvulzíva a/alebo relaxanciá kostrového svalstva. Nebenzodiazepíny zahŕňajú rôzne lieky, ktoré môžu pôsobiť na úrovni mozgového kmeňa alebo miechy. Mechanizmy účinku s centrálnym nervovým systémom ešte nie sú úplne pochopené.
Antispasticitné lieky sa používajú na zníženie spasticity, ktorá interferuje s terapiou alebo funkciou, ako je detská mozgová obrna, roztrúsená skleróza a poranenia miechy. Mechanizmus účinku antispasticitných liekov na periférny nervový systém (napr. dantrolén sodný) je blokáda vápnikového kanála sarkoplazmatického retikula. To znižuje koncentráciu vápnika a znižuje interakciu aktín-myozínu.
Účinnosť svalových relaxancií pre akútne LBP benzodiazepíny oproti placebu. Jedna štúdia ukázala, že existujú obmedzené dôkazy (jedna štúdia; 50 ľudí), že intramuskulárna injekcia diazepamu nasledovaná perorálnym diazepamom počas 5 dní je účinnejšia ako placebo u pacientov s akútnym LBP na krátkodobú úľavu od bolesti a lepšie celkové zlepšenie, ale je spojená s podstatne väčším počtom vedľajších účinkov na centrálny nervový systém.
Nebenzodiazepíny verzus placebo. Identifikovalo sa osem štúdií. Jedna vysokokvalitná štúdia o akútnom LBP ukázala, že existujú mierne dôkazy (jedna štúdia; 80 ľudí), že jedna intravenózna injekcia 60 mg orfenadrínu je účinnejšia ako placebo pri okamžitej úľave od bolesti a svalových kŕčov u pacientov s akútnym LBP.
Tri vysokokvalitné a jedna nekvalitná štúdia ukázali, že existujú silné dôkazy (štyri štúdie; 294 ľudí), že perorálne nebenzodiazepíny sú účinnejšie ako placebo u pacientov s akútnym LBP pri krátkodobej úľave od bolesti, globálnej účinnosti a zlepšení fyzického stavu. výsledky. Súhrnný RR a 95 % IS pre intenzitu bolesti bol 0.80 (0.71 – 0.89) po 2 dňoch (štyri štúdie; 4 ľudí) a 294 (0.58 – 0.45) po 0.76 – 5 dňoch sledovania (tri štúdie; 7 ľudí ). Súhrnná RR a 244 % CI pre globálnu účinnosť bola 95 (0.49 – 0.25) po 0.95 – 2 dňoch (štyri štúdie; 4 ľudí) a 222 (0.68 – 0.41) po 1.13 – 5 dňoch sledovania (štyri štúdie; 7 ).
Antispasticita verzus placebo. Dve vysokokvalitné štúdie ukázali, že existujú silné dôkazy (dve štúdie; 220 ľudí), že antispasticitné svalové relaxanciá sú účinnejšie ako placebo u pacientov s akútnym LBP pri krátkodobej úľave od bolesti a redukcii svalového spazmu po 4 dňoch. Jedna vysokokvalitná štúdia tiež ukázala mierny dôkaz o krátkodobej úľave od bolesti, znížení svalových kŕčov a celkovom zlepšení po 10 dňoch.
Účinnosť svalových relaxancií pre chronické LBP benzodiazepíny oproti placebu. Boli identifikované tri štúdie. Dve vysokokvalitné štúdie s chronickým LBP ukázali, že existujú silné dôkazy (dve štúdie; 222 ľudí), že tetrazepam 50 mg trikrát denne je účinnejší ako placebo u pacientov s chronickým LBP pri krátkodobej úľave od bolesti a celkovom zlepšení. Súhrnné RR a 95 % CI pre intenzitu bolesti boli 0.82 (0.72 – 0.94) po 5 – 7 dňoch sledovania a 0.71 (0.54 – 0.93) po 10 – 14 dňoch. Súhrnná RR a 95 % CI pre celkové zlepšenie bola 0.63 (0.42 – 0.97) po 10 – 14 dňoch sledovania. Jedna vysoko kvalitná štúdia ukázala, že existujú mierne dôkazy (jedna štúdia; 50 ľudí), že tetrazepam je účinnejší ako placebo pri krátkodobom znížení svalových kŕčov.
Nebenzodiazepíny verzus placebo. Boli identifikované tri štúdie. Jedna vysokokvalitná štúdia ukázala, že existujú mierne dôkazy (jedna štúdia; 107 ľudí), že flupirtín je účinnejší ako placebo u pacientov s chronickým LBP pri krátkodobej úľave od bolesti a celkovom zlepšení po 7 dňoch, ale nie pri redukcii svalového spazmu. Jedna vysoko kvalitná štúdia ukázala, že existujú mierne dôkazy (jedna štúdia; 112 ľudí), že tolperizón je účinnejší ako placebo u pacientov s chronickým LBP pri krátkodobom celkovom zlepšení po 21 dňoch, ale nie pri úľave od bolesti a redukcii svalového spazmu.
Nepriaznivé účinky Silné dôkazy zo všetkých ôsmich štúdií s akútnym LBP (724 ľudí) ukázali, že svalové relaxanciá sú spojené s väčším počtom nežiaducich účinkov a nežiaducich účinkov na centrálny nervový systém ako placebo, ale nie s väčšími gastrointestinálnymi nežiaducimi účinkami; RR a 95 % CI boli 1.50 (1.14 – 1.98), 2.04 (1.23 – 3.37) a 0.95 (0.29 – 3.19). Najčastejšie a konzistentne hlásené nežiaduce udalosti týkajúce sa centrálneho nervového systému boli ospalosť a závrat. Pre gastrointestinálny trakt to bola nevoľnosť. Výskyt iných nežiaducich účinkov spojených so svalovými relaxanciami bol zanedbateľný.
Zdôvodnenie liečby LBP pomocou NSAID je založené tak na ich analgetickom potenciáli, ako aj na ich protizápalovom účinku.
Účinnosť NSAID pre akútne LBP NSAID oproti placebu. Identifikovalo sa deväť štúdií. Dve štúdie informovali o LBP bez žiarenia, dve o ischias a ďalších päť o zmiešanej populácii. Existovali protichodné dôkazy, že NSAID poskytujú lepšiu úľavu od bolesti ako placebo pri akútnom LBP. Šesť z deviatich štúdií, ktoré porovnávali NSAID s placebom pre akútny LBP, uviedlo dichotomické údaje o globálnom zlepšení. Súhrnná RR pre celkové zlepšenie po 1 týždni s použitím modelu fixných účinkov bola 1.24 (95 % CI 1.10 – 1.41), čo naznačuje štatisticky významný účinok v prospech NSAID v porovnaní s placebom. Súhrnná RR (tri štúdie) pre analgetické použitie s použitím modelu s fixnými účinkami bola 1.29 (95 % CI 1.05 – 1.57), čo naznačuje výrazne menšie použitie analgetík v skupine NSAID.
NSAID verzus paracetamol / acetaminofén. V dvoch štúdiách neboli zaznamenané žiadne rozdiely medzi NSAID a paracetamolom, ale jedna štúdia uvádzala lepšie výsledky pre dva zo štyroch typov NSAID. Existujú protichodné dôkazy, že NSAID sú pri akútnom LBP účinnejšie ako paracetamol.
NSAID oproti iným liekom. Šesť štúdií uvádzalo akútny LBP, z ktorých päť nezistilo žiadne rozdiely medzi NSAID a narkotickými analgetikami alebo svalovými relaxanciami. Veľkosti skupín v týchto štúdiách sa pohybovali od 19 do 44, a preto týmto štúdiám jednoducho chýbala schopnosť odhaliť štatisticky významný rozdiel. Existujú mierne dôkazy, že NSAID nie sú pri akútnej LBP účinnejšie ako iné lieky.
Účinnosť NSAID pre chronické LBP NSAID oproti placebu. Jedna malá krížová štúdia (n=37) zistila, že 275 mg kapsuly naproxénu sodného (dve kapsuly dvakrát denne) znížili bolesť viac ako placebo po 14 dňoch.
COX2 inhibítory verzus placebo. Boli identifikované štyri ďalšie pokusy. Existuje presvedčivý dôkaz, že inhibítory COX2 (etorikoxib, rofekoxib a valdekoxib) znížili bolesť a zlepšili funkciu v porovnaní s placebom po 4. a 12. týždni, ale účinky boli malé.
Nepriaznivé účinky NSAID môžu spôsobiť gastrointestinálne komplikácie. Sedem z deviatich štúdií, ktoré porovnávali NSAID s placebom pre akútny LBP, uviedlo údaje o vedľajších účinkoch. Súhrnná RR pre vedľajšie účinky s použitím modelu s fixnými účinkami bola 0.83 (95 % CI 0.64 � 1.08), čo naznačuje žiadny štatisticky významný rozdiel. Jeden systematický prehľad poškodení NSAID zistil, že ibuprofén a diklofenak mali najnižší výskyt gastrointestinálnych komplikácií, hlavne kvôli nízkym dávkam používaným v praxi (súhrnný OR pre nežiaduce účinky vs. placebo 1.30, 95 % CI 0.91 – 1.80). V štúdiách osteoartritídy a reumatoidnej artritídy sa ukázalo, že inhibítory COX2 majú menšie gastrointestinálne vedľajšie účinky. Pri dlhodobom užívaní však bolo hlásené zvýšené kardiovaskulárne riziko (infarkt myokardu a cievna mozgová príhoda).
Účinnosť rady, ako zostať aktívny pri akútnej LBP Zostať aktívny verzus pokoj na lôžku. V Cochranovom prehľade sa našli štyri štúdie, ktoré porovnávali odporúčanie zostať aktívny ako jednorazová liečba s odpočinkom na lôžku. Jedna vysoko kvalitná štúdia ukázala, že odporúčanie zostať aktívnymi výrazne zlepšilo funkčný stav a znížilo práceneschopnosť po 3 týždňoch v porovnaní s odporúčaním odpočívať na lôžku 2 dni. Zistilo sa tiež významné zníženie intenzity bolesti v prospech skupiny, ktorá zostala aktívna pri strednom sledovaní (viac ako 3 týždne). Štúdie nízkej kvality ukázali protichodné výsledky. Dodatočná štúdia (278 ľudí) nezistila žiadne významné rozdiely v intenzite bolesti a funkčnej neschopnosti medzi odporúčaním zostať aktívny a odpočinkom na lôžku po 1 mesiaci. Zistilo sa však, že odporúčanie zostať aktívnymi výrazne znížilo práceneschopnosť v porovnaní s odpočinkom na lôžku až do 5. dňa (52 % s odporúčaním zostať aktívnym oproti 86 % s odpočinkom na lôžku; P<0.0001).
Zostaňte aktívny verzus cvičenie. Jedna štúdia zistila krátkodobé zlepšenie funkčného stavu a zníženie práceneschopnosti v prospech odporúčania zostať aktívny. Pri dlhodobom sledovaní bolo zaznamenané aj výrazné zníženie práceneschopnosti v prospech skupiny, ktorá zostáva aktívna.
Účinnosť rád, ako zostať aktívny pri chronickom LBP Neboli identifikované žiadne pokusy.
Nepriaznivé účinky Žiadne štúdie nehlásili vedľajšie účinky.
Pôvodnú „švédsku školu chrbta“ zaviedol Zachrisson Forsell v roku 1969. Jej cieľom bolo znížiť bolesť a zabrániť recidíve. Švédska škola chrbta pozostávala z informácií o anatómii chrbta, biomechanike, optimálnom držaní tela, ergonómii a cvikoch na chrbát. Štyri malé skupinové sedenia boli naplánované počas 2-týždňového obdobia, pričom každé sedenie trvalo 45 minút. Obsah a dĺžka škôl chrbta sa zmenili a zdá sa, že sa dnes značne líšia.
Efektívnosť škôl chrbta pri akútnom LBP Školy chrbta verzus kontroly na čakacej listine alebo intervencie „placeba“. Iba jedna štúdia porovnávala školu chrbta s placebom (krátke vlny s najnižšou intenzitou) a preukázala lepšiu krátkodobú regeneráciu a návrat do práce v skupine so školou chrbta. Neboli zistené žiadne iné krátkodobé alebo dlhodobé rozdiely.
Školy chrbta verzus iné intervencie. Štyri štúdie (1,418 XNUMX pacientov) preukázali protichodné dôkazy o účinnosti škôl chrbta v porovnaní s inými spôsobmi liečby akútnej a subakútnej LBP na bolesť, funkčný stav, zotavenie, recidívy a návrat do práce (krátkodobé, strednodobé a dlhodobé sledovanie -hore).
Efektívnosť škôl chrbta pri chronickom LBP Školy chrbta verzus kontroly na čakacej listine alebo intervencie �placeba�. Existujú protichodné dôkazy (osem štúdií; 826 pacientov) o účinnosti škôl chrbta v porovnaní s kontrolami na čakacej listine alebo intervenciami placeba na bolesť, funkčný stav a návrat do práce (krátkodobé, strednodobé a dlhodobé sledovanie) pre pacientov s chronickým LBP.
Školy chrbta verzus iné liečby. Identifikovalo sa šesť štúdií porovnávajúcich školy chrbta s cvičeniami, manipuláciou s chrbticou alebo kĺbmi, myofasciálnou terapiou a nejakým druhom pokynov alebo rád. Existujú mierne dôkazy (päť štúdií; 1,095 822 pacientov), že škola chrbta je u pacientov s chronickým LBP na bolesť a funkčný stav účinnejšia ako iné spôsoby liečby (krátkodobé a strednodobé sledovanie). Existujú mierne dôkazy (tri štúdie; XNUMX pacientov), že neexistuje žiadny rozdiel v dlhodobej bolesti a funkčnom stave.
Nepriaznivé účinky Žiadna zo štúdií nezaznamenala žiadne nežiaduce účinky.
Jedným z dôvodov pre odpočinok na lôžku je, že mnohí pacienti pociťujú úľavu od symptómov v horizontálnej polohe.
Účinnosť pokoja na lôžku pri akútnej LBP Do Cochranovho prehľadu bolo zahrnutých dvanásť štúdií. Niektoré štúdie boli na zmiešanej populácii pacientov s akútnym a chronickým LBP alebo na populácii pacientov s ischiasom.
Pokoj na lôžku verzus rada, ako zostať aktívny. Do tohto porovnania boli zahrnuté tri štúdie (481 pacientov). Výsledky dvoch vysokokvalitných štúdií ukázali malé, ale konzistentné a významné rozdiely v prospech zotrvania v aktivite po 3- až 4-týždňovom sledovaní [bolesť: SMD 0.22 (95% CI 0.02�0.41); funkcia: SMD 0.31 (95% CI 0.06�0.55)] a pri 12-týždňovom sledovaní [bolesť: SMD 0.25 (95% CI 0.05�0.45); funkcia: SMD 0.25 (95% CI 0.02�0.48)]. Obe štúdie tiež zaznamenali významné rozdiely v pracovnej neschopnosti v prospech zotrvania v činnosti. Existujú presvedčivé dôkazy, že rada na odpočinok na lôžku je menej účinná ako rada zostať aktívny na zmiernenie bolesti a zlepšenie funkčného stavu a urýchlenie návratu do práce.
Pokoj na lôžku verzus iné intervencie. Boli zahrnuté tri pokusy. Dve štúdie porovnávali rady týkajúce sa odpočinku na lôžku s cvičením a našli silné dôkazy, že pri krátkodobom a dlhodobom sledovaní nebol žiadny rozdiel v bolesti, funkčnom stave alebo práceneschopnosti. Jedna štúdia nezistila žiadny rozdiel v zlepšení kombinovaného skóre bolesti, postihnutia a fyzikálneho vyšetrenia medzi pokojom na lôžku a manipuláciou, liekovou terapiou, fyzioterapiou, školou chrbta alebo placebom.
Krátky odpočinok v posteli verzus dlhší odpočinok v posteli. Jedna štúdia s pacientmi s ischiasom neuvádza žiadny významný rozdiel v intenzite bolesti medzi 3 a 7 dňami pokoja na lôžku, merané 2 dni po ukončení liečby.
Účinnosť pokoja na lôžku pri chronickom LBP Neboli identifikované žiadne pokusy.
Nepriaznivé účinky Žiadne štúdie nezaznamenali nežiaduce účinky.
Liečba chronického LBP sa nezameriava len na odstránenie základnej organickej patológie, ale snaží sa tiež znížiť postihnutie prostredníctvom modifikácie environmentálnych nepredvídaných udalostí a kognitívnych procesov. Vo všeobecnosti možno rozlíšiť tri behaviorálne liečebné prístupy: operantný, kognitívny a respondentský. Každý z týchto prístupov sa zameriava na modifikáciu jedného z troch systémov odozvy, ktoré charakterizujú emocionálne zážitky: správanie, kogníciu a fyziologickú reaktivitu.
Operačné liečby zahŕňajú pozitívne posilnenie zdravého správania a následné stiahnutie pozornosti smerom k správaniu bolesti, riadenie bolesti podmienené časom namiesto bolesti podmienenej a manželské zapojenie. Princípy operatívnej liečby môžu aplikovať všetky odbory zdravotnej starostlivosti, ktoré sa týkajú pacienta.
Kognitívna liečba má za cieľ identifikovať a modifikovať kognitívne schopnosti pacientov, pokiaľ ide o ich bolesť a postihnutie. Poznanie (význam bolesti, očakávania týkajúce sa kontroly nad bolesťou) môže byť modifikované priamo technikami kognitívnej reštrukturalizácie (ako sú predstavy a odvádzanie pozornosti), alebo nepriamo modifikáciou maladaptívnych myšlienok, pocitov a presvedčení.
Respondentská liečba má za cieľ priamo modifikovať systém fyziologickej odozvy, napr. znížením svalového napätia. Respondentská liečba zahŕňa poskytnutie modelu vzťahu medzi napätím a bolesťou pacientovi a učenie pacienta nahradiť svalové napätie reakciou nezlučiteľnou s napätím, ako je napríklad relaxačná odpoveď. Často sa používa elektromyografická (EMG) biofeedback, progresívna relaxácia a aplikovaná relaxácia.
Behaviorálne techniky sa často aplikujú spoločne ako súčasť komplexného liečebného prístupu. Táto takzvaná kognitívno-behaviorálna liečba je založená na multidimenzionálnom modeli bolesti, ktorý zahŕňa fyzické, afektívne, kognitívne a behaviorálne zložky. Pre chronický LBP sa používa veľké množstvo behaviorálnych liečebných modalít, pretože neexistuje všeobecný konsenzus o definícii operantných a kognitívnych metód. Okrem toho behaviorálna liečba často pozostáva z kombinácie týchto spôsobov alebo sa aplikuje v kombinácii s inými terapiami (ako sú lieky alebo cvičenia).
Účinnosť behaviorálnej terapie pre akútny LBP Jedna RCT (107 ľudí) identifikovaná v prehľade zistila, že kognitívno-behaviorálna terapia znížila bolesť a vnímanú invaliditu po 9-12 mesiacoch v porovnaní s tradičnou starostlivosťou (analgetiká plus cvičenia na chrbát, kým bolesť neustúpila).
Účinnosť behaviorálnej terapie pri chronickom LBP Behaviorálna liečba oproti kontrolám na čakacej listine. Existujú mierne dôkazy z dvoch malých štúdií (celkom 39 ľudí), že progresívna relaxácia má veľký pozitívny vplyv na bolesť (1.16; 95 % CI 0.47 – 1.85) a behaviorálne výsledky (1.31; 95 % CI 0.61 – 2.01) v krátkom čase. -termín. Existujú obmedzené dôkazy o tom, že progresívna relaxácia má pozitívny vplyv na krátkodobý chrbtovo špecifický a generický funkčný stav.
Existujú mierne dôkazy z troch malých štúdií (celkom 88 ľudí), že neexistuje významný rozdiel medzi EMG biofeedbackom a kontrolou čakacej listiny na výsledky správania v krátkodobom horizonte. Existujú protichodné dôkazy (dve štúdie; 60 ľudí) o účinnosti EMG oproti kontrole na čakacej listine na všeobecný funkčný stav.
Existujú protichodné dôkazy z troch malých štúdií (spolu 153 ľudí) týkajúce sa účinku operovanej terapie na krátkodobú intenzitu bolesti a mierne dôkazy, že medzi operatívnou liečbou nie je žiadny rozdiel [0.35 (95 % CI -0.25 až 0.94)]. a kontrola zoznamu čakateľov na krátkodobé výsledky správania. Päť štúdií porovnávalo kombinovanú respondentskú a kognitívnu terapiu s kontrolami na čakacej listine. Existujú presvedčivé dôkazy zo štyroch malých štúdií (spolu 134 ľudí), že kombinovaná respondentská a kognitívna terapia má stredne veľký, krátkodobý pozitívny vplyv na intenzitu bolesti. Existuje presvedčivý dôkaz, že neexistujú žiadne rozdiely [0.44 (95 % CI -0.13 až 1.01)] v krátkodobých výsledkoch správania.
Behaviorálna liečba verzus iné intervencie. Existujú obmedzené dôkazy (jedna štúdia; 39 ľudí), že neexistujú žiadne významné rozdiely medzi behaviorálnou liečbou a cvičením v intenzite bolesti, všeobecnom funkčnom stave a behaviorálnych výsledkoch, či už po liečbe, alebo pri 6- alebo 12-mesačnom sledovaní.
Nepriaznivé účinky Pri pokusoch nebol hlásený žiadny.
Cvičebná terapia je stratégia manažmentu, ktorá sa široko používa pri LBP; Zahŕňa heterogénnu skupinu intervencií od všeobecnej fyzickej zdatnosti alebo aeróbneho cvičenia cez posilňovanie svalov až po rôzne druhy ohybných a strečingových cvičení.
Účinnosť cvičebnej terapie pri akútnom LBP Cvičenie oproti žiadnej liečbe. Súhrnná analýza nepreukázala rozdiel v krátkodobej úľave od bolesti medzi cvičebnou terapiou a žiadnou liečbou s účinkom -0.59 bodu/100 (95 % CI -12.69 až 11.51).
Cvičenie verzus iné intervencie. Z 11 štúdií zahŕňajúcich 1,192 10 dospelých s akútnym LBP, 0.31 malo porovnanie bez cvičenia. Tieto procesy poskytujú protichodné dôkazy. Súhrnná analýza ukázala, že pri najskoršom sledovaní nebol žiadny rozdiel v úľave od bolesti v porovnaní s inou konzervatívnou liečbou: 95 bodu (0.10 % CI -0.72 až XNUMX). Podobne sa nezistil žiadny významný pozitívny vplyv cvičenia na funkčné výsledky. Výsledky ukazujú podobné trendy pri krátkodobom, strednodobom a dlhodobom sledovaní.
Účinnosť cvičebnej terapie pre subakútne cvičenie LBP v porovnaní s inými intervenciami. Šesť štúdií zahŕňajúcich 881 subjektov malo porovnanie bez cvičenia. Dve štúdie našli mierny dôkaz zníženej absencie v práci s odstupňovanou aktivitou v porovnaní s obvyklou starostlivosťou. Dôkazy sú protichodné, pokiaľ ide o účinnosť iných typov cvičebnej terapie pri subakútnom LBP v porovnaní s inými spôsobmi liečby.
Účinnosť cvičebnej terapie pre chronické cvičenie LBP v porovnaní s inými intervenciami. Tridsaťtri cvičebných skupín v 25 štúdiách s chronickým LBP malo porovnanie bez cvičenia. Tieto štúdie poskytujú silný dôkaz, že cvičebná terapia je prinajmenšom taká účinná ako iné konzervatívne intervencie pri chronickom LBP. Dve cvičebné skupiny v štúdiách vysokej kvality a deväť skupín v štúdiách nízkej kvality zistilo, že cvičenie je účinnejšie ako porovnávacia liečba. Tieto štúdie, väčšinou vykonávané v prostredí zdravotnej starostlivosti, bežne používali cvičebné programy, ktoré boli individuálne navrhnuté a dodávané (na rozdiel od nezávislých domácich cvičení). Cvičebné programy bežne zahŕňali posilňovacie alebo trupové stabilizačné cvičenia. Konzervatívna starostlivosť okrem cvičebnej terapie bola často súčasťou týchto účinných intervencií, vrátane behaviorálnej a manuálnej terapie, rád zostať aktívnymi a vzdelávania. Jedna štúdia nízkej kvality zistila, že skupinový aerobik a posilňovací cvičebný program viedli k menšiemu zlepšeniu výsledkov bolesti a funkcií ako behaviorálna terapia. Zo zostávajúcich štúdií 14 (2 vysokokvalitné a 12 nízkokvalitné) nezistilo žiadne štatisticky významné alebo klinicky významné rozdiely medzi cvičebnou terapiou a inou konzervatívnou liečbou; 4 z týchto štúdií boli nedostatočne schopné odhaliť klinicky dôležité rozdiely aspoň v jednom výsledku. Skúšky boli hodnotené ako nízka kvalita najčastejšie z dôvodu nedostatočného oslepenia hodnotiteľom.
Metaanalýza výsledkov bolesti pri najskoršom sledovaní zahŕňala 23 cvičebných skupín s nezávislým porovnaním a primeranými údajmi. Syntéza viedla k súhrnnému váženému priemernému zlepšeniu o 10.2 bodu (95 % CI 1.31 – 19.09) pre cvičebnú terapiu v porovnaní so žiadnou liečbou a 5.93 bodu (95 % CI 2.21 – 9.65) v porovnaní s inou konzervatívnou liečbou [vs. všetky porovnania 7.29 bodu (95 % CI 3.67�0.91)]. Menšie zlepšenia boli pozorované vo funkčných výsledkoch s pozorovaným priemerným pozitívnym účinkom 3.15 bodu (95 % CI -0.29 až 6.60) v porovnaní so žiadnou liečbou a 2.37 bodu (95 % CI 0.74 – 4.0) v porovnaní s inou konzervatívnou liečbou pri najskoršom sledovaní. hore [vs. všetky porovnania 2.53 bodu (95 % CI 1.08�3.97)].
Nepriaznivé účinky Väčšina štúdií nezaznamenala žiadne vedľajšie účinky. Dve štúdie uvádzali kardiovaskulárne príhody, ktoré neboli považované za spôsobené cvičebnou terapiou.
Lumbálne podpery sa poskytujú ako liečba ľuďom trpiacim LBP s cieľom dosiahnuť zmiznutie alebo zníženie poškodenia a postihnutia. Pre bedrové opierky boli navrhnuté rôzne požadované funkcie: (1) na korekciu deformity, (2) na obmedzenie pohybu chrbtice, (3) na stabilizáciu časti chrbtice, (4) na zníženie mechanického zaťaženia a (5) rôzne účinky: masáž, teplo, placebo. V súčasnosti však predpokladané mechanizmy pôsobenia bedrovej opierky zostávajú predmetom diskusie.
Účinnosť bedrových podpier pri akútnom LBP Neboli identifikované žiadne pokusy.
Účinnosť lumbálnych podpier pri chronickom LBP Žiadna RCT neporovnávala lumbálne podpery s placebom, žiadna liečba alebo iná liečba chronického LBP.
Účinnosť lumbálnych podpier pre zmiešanú populáciu akútnych, subakútnych a chronických LBP Štyri štúdie zahŕňali zmes pacientov s akútnym, subakútnym a chronickým LBP. Jedna štúdia neposkytla žiadne informácie o dĺžke trvania LBP sťažností pacientov. Existujú mierne dôkazy, že bedrová opierka nie je účinnejšia pri znižovaní bolesti ako iné typy liečby. Dôkazy o celkovom zlepšení a návrate do práce boli protichodné.
Nepriaznivé účinky Potenciálne nepriaznivé účinky spojené s dlhodobým používaním bedrovej opierky zahŕňajú zníženú silu svalstva trupu, falošný pocit bezpečia, teplo, podráždenie pokožky, kožné lézie, gastrointestinálne poruchy a ochabovanie svalov, vyšší krvný tlak a vyššiu srdcovú frekvenciu a celkové nepohodlie.
Multidisciplinárna liečba bolesti chrbta sa vyvinula z kliník bolesti. Spočiatku sa multidisciplinárna liečba zameriavala na tradičný biomedicínsky model a na zníženie bolesti. Súčasné multidisciplinárne prístupy k chronickej bolesti sú založené na multifaktoriálnom biopsychologickom modeli vzájomne prepojených fyzických, psychologických a sociálnych/profesionálnych faktorov. Obsah multidisciplinárnych programov sa značne líši av súčasnosti nie je jasné, aký je optimálny obsah a kto by mal byť zapojený.
Efektívnosť multidisciplinárnej liečby subakútneho LBP Neboli identifikované žiadne pokusy.
Efektívnosť multidisciplinárnej liečby subakútnej LBP Multidisciplinárna liečba verzus obvyklá starostlivosť. Boli zahrnuté dve RCT na subakútnom LBP. Študijnú populáciu v oboch štúdiách tvorili pracovníci na pracovnej neschopnosti. V jednej štúdii sa pacienti v intervenčnej skupine vrátili do práce skôr (10 týždňov) v porovnaní s kontrolnou skupinou (15 týždňov) (P=0.03). Intervenčná skupina mala počas sledovania aj menej práceneschopnosti ako kontrolná skupina (priemerný rozdiel = -7.5 dňa, 95 % CI -15.06 až 0.06). Medzi intervenčnou a kontrolnou skupinou nebol žiadny štatisticky významný rozdiel v intenzite bolesti, ale subjektívne postihnutie sa výrazne znížilo v intervenčnej skupine ako v kontrolnej skupine (priemerný rozdiel = -1.2, 95% CI -1.984 až -0.416). V druhej štúdii bol medián trvania absencie v pravidelnej práci 60 dní pre skupinu s kombináciou pracovnej a klinickej intervencie, 67 dní so skupinou s pracovnou intervenciou, 131 dní so skupinou s klinickou intervenciou a 120.5 dňa s obvyklou skupina starostlivosti (P=0.04). Návrat do práce bol 2.4-krát rýchlejší v skupine s pracovnou aj klinickou intervenciou (95 % CI 1.19 – 4.89) ako v skupine s obvyklou starostlivosťou a 1.91-krát rýchlejší v dvoch skupinách s pracovnou intervenciou ako v dvoch skupinách bez pracovnej intervencie ( 95 % CI 1.18-3.1). Existujú mierne dôkazy, že multidisciplinárna liečba s návštevou pracoviska a komplexnou intervenciou pracovnej zdravotnej starostlivosti je účinná, pokiaľ ide o návrat do práce, práceneschopnosť a subjektívne postihnutie u pacientov so subakútnym LBP.
Efektívnosť multidisciplinárnej liečby chronickej LBP Multidisciplinárna liečba verzus iné intervencie. Do Cochranovho prehľadu bolo zahrnutých desať RCT s celkovým počtom 1,964 2 subjektov. Tri ďalšie práce informovali o dlhodobých výsledkoch dvoch z týchto štúdií. Všetkých desať štúdií vylúčilo pacientov s významnou radikulopatiou alebo inou indikáciou na operáciu. Existuje presvedčivý dôkaz, že intenzívna multidisciplinárna liečba s prístupom funkčnej obnovy zlepšuje funkciu v porovnaní s hospitalizovanou alebo ambulantnou nemultidisciplinárnou liečbou. Existujú mierne dôkazy, že intenzívna multidisciplinárna liečba s prístupom funkčnej obnovy znižuje bolesť v porovnaní s ambulantnou nemultidisciplinárnou rehabilitáciou alebo bežnou starostlivosťou. Existujú protichodné dôkazy o odborných výsledkoch. Päť štúdií hodnotiacich menej intenzívne multidisciplinárne liečebné programy nedokázalo preukázať priaznivé účinky na bolesť, funkciu alebo odborné výsledky v porovnaní s nemultidisciplinárnou ambulantnou liečbou alebo bežnou starostlivosťou. Zistila sa jedna ďalšia RCT, ktorá nepreukázala žiadny rozdiel medzi multidisciplinárnou liečbou a bežnou starostlivosťou o funkciu a kvalitu života súvisiacu so zdravím po 6 a XNUMX mesiacoch.
Recenzované štúdie poskytujú dôkaz, že intenzívna (> 100 hodín liečby) MBPSR s prístupom funkčnej obnovy prináša väčšie zlepšenie bolesti a funkcie u pacientov s invalidizujúcou chronickou LBP ako nemultidisciplinárna rehabilitácia alebo bežná starostlivosť. Menej intenzívne liečby sa nezdali byť účinné.
Nepriaznivé účinky Neboli hlásené žiadne nepriaznivé účinky.
Manipulácia s chrbticou je definovaná ako forma manuálnej terapie, ktorá zahŕňa pohyb kĺbu za jeho obvyklý koncový rozsah pohybu, ale nie za jeho anatomický rozsah pohybu. Manipulácia s chrbticou sa zvyčajne považuje za manipuláciu s dlhou pákou, nízkou rýchlosťou, nešpecifickým typom manipulácie, na rozdiel od krátkej páky, vysokej rýchlosti, špecifického nastavenia. Potenciálne hypotézy pre pracovný mechanizmus miechovej manipulácie sú: (1) uvoľnenie pre zachytené synoviálne záhyby, (2) relaxácia hypertonického svalu, (3) narušenie kĺbovej alebo periartikulárnej adhézie, (4) uvoľnenie pohybových segmentov, ktoré prešli neúmerným posunutie, (5) redukcia vydutia disku, (6) premiestnenie miniatúrnych štruktúr v rámci kĺbového povrchu, (7) mechanická stimulácia nociceptívnych kĺbových vlákien, (8) zmena neurofyziologickej funkcie a (9) redukcia svalového spazmu.
Účinnosť manipulácie s chrbticou pri akútnej LBP Manipulácia s chrbticou verzus simulácia. Boli identifikované dva pokusy. Pacienti, ktorí dostávali liečbu zahŕňajúcu manipuláciu s chrbticou, mali štatisticky významné a klinicky významné krátkodobé zlepšenie bolesti (rozdiel 10 mm; 95 % CI 2 – 17 mm) v porovnaní so simulovanou terapiou. Zlepšenie funkcie sa však považovalo za klinicky významné, ale nie štatisticky významné (2.8 mm rozdiel na stupnici Rolanda Morrisa; 95 % CI -0.1 až 5.6).
Manipulácia s chrbticou verzus iné terapie. Identifikovalo sa dvanásť pokusov. Manipulácia s chrbticou viedla k štatisticky významnejšej krátkodobej úľave od bolesti v porovnaní s inými terapiami, ktoré sa považovali za neúčinné alebo dokonca škodlivé (rozdiel 4 mm; 95 % CI 1–8 mm). Klinický význam tohto zistenia je však otázny. Bodový odhad zlepšenia krátkodobej funkcie pri liečbe manipuláciou s chrbticou v porovnaní s neúčinnými terapiami sa považoval za klinicky významný, ale nebol štatisticky významný (2.1-bodový rozdiel na stupnici Rolanda Morrisa; 95 % CI -0.2 až 4.4). Neexistovali žiadne rozdiely v účinnosti medzi pacientmi liečenými manipuláciou s chrbticou a pacientmi liečenými akoukoľvek z konvenčne obhajovaných terapií.
Účinnosť manipulácie s chrbticou pri chronickej LBP Manipulácia s chrbticou oproti simulácii. Boli identifikované tri pokusy. Manipulácia s chrbticou bola štatisticky významne účinnejšia v porovnaní so simulovanou manipuláciou pri krátkodobej úľave od bolesti (10 mm; 95 % CI 3 – 17 mm) a dlhodobej úľave od bolesti (19 mm; 95 % CI 3 – 35 mm). Manipulácia s chrbticou bola tiež štatisticky významne účinnejšia pri krátkodobom zlepšení funkcie (3.3 bodu v Rolandovom a Morrisovom dotazníku o invalidite (RMDQ); 95 % CI 0.6 – 6.0).
Manipulácia s chrbticou verzus iné terapie. Identifikovalo sa osem pokusov. Manipulácia s chrbticou bola štatisticky významne účinnejšia v porovnaní so skupinou terapií, ktoré sa považovali za neúčinné alebo možno škodlivé pri krátkodobom zmiernení bolesti (4 mm; 95 % CI 0) a krátkodobom zlepšení funkcie (8 bodu na RMDQ; 2.6 % CI 95 – 0.5). Neexistovali žiadne rozdiely v krátkodobej a dlhodobej účinnosti v porovnaní s inými konvenčne obhajovanými terapiami, ako je všeobecná lekárska starostlivosť, fyzická alebo cvičebná terapia a škola chrbta.
Nepriaznivé účinky V RCT identifikovaných v prehľade, ktoré využívali vyškoleného terapeuta na výber ľudí a vykonávanie manipulácie s chrbticou, bolo riziko závažných komplikácií nízke. Odhad rizika manipulácie s chrbticou spôsobujúcej klinicky zhoršenú herniu disku alebo syndróm cauda equina u pacienta s herniou bedrovej platničky je vypočítaný z publikovaných údajov na menej ako 1 z 3.7 milióna.
Lumbálna trakcia využíva popruhy (so suchým zipsom), ktoré sú umiestnené okolo spodnej časti hrudného koša a okolo hrebeňa bedrovej kosti. Trvanie a úroveň sily vyvíjanej cez tento postroj sa môže meniť v nepretržitom alebo prerušovanom režime. Iba pri motorizovanej a lôžkovej trakcii môže byť sila štandardizovaná. Pri iných technikách celková telesná hmotnosť a sila pacienta alebo terapeuta určujú vynaložené sily. Pri aplikácii ťažnej sily je potrebné vziať do úvahy protisily, ako je napätie bedrových svalov, natiahnutie kože bedrového kĺbu a tlak v bruchu, ktoré závisia od fyzickej konštitúcie pacienta. Ak pacient leží na trakčnom stole, trenie tela o stôl poskytuje hlavnú protisilu počas trakcie. Presný mechanizmus, prostredníctvom ktorého môže byť trakcia účinná, nie je jasný. Predpokladá sa, že predĺženie chrbtice prostredníctvom zmenšenia lordózy a zväčšenia medzistavcového priestoru inhibuje nociceptívne impulzy, zlepšuje pohyblivosť, znižuje mechanickú záťaž, znižuje svalové kŕče alebo kompresiu koreňov miechového nervu (v dôsledku osteofytov), uvoľňuje luxáciu platničky alebo puzdra z zygo-apofyziálny kĺb a uvoľňuje zrasty okolo zygo-apofyzálneho kĺbu a anulus fibrosus. Doteraz navrhované mechanizmy neboli podložené dostatočnými empirickými informáciami.
Trinásť štúdií identifikovaných v Cochranovom prehľade zahŕňalo homogénnu populáciu pacientov s LBP s vyžarovacími symptómami. Zostávajúce štúdie zahŕňali zmes pacientov s ožarovaním a bez ožarovania. Neuskutočnili sa žiadne štúdie zahŕňajúce výlučne pacientov, ktorí nemali žiadne vyžarujúce symptómy.
Päť štúdií zahŕňalo výlučne alebo primárne pacientov s chronickým LBP trvajúcim viac ako 12 týždňov; v jednej štúdii boli všetci pacienti v subakútnom rozsahu (4 – 12 týždňov). V 11 štúdiách bola dĺžka trvania LBP zmesou akútnej, subakútnej a chronickej. V štyroch štúdiách nebolo trvanie špecifikované.
Účinnosť trakcie pri akútnom LBP Žiadne RCT nezahŕňali primárne ľudí s akútnym LBP. Bola identifikovaná jedna štúdia, ktorá zahŕňala pacientov so subakútnym LBP, ale táto populácia pozostávala zo zmesi pacientov s ožarovaním a bez neho.
Účinnosť trakcie pri chronickom LBP Jedna štúdia zistila, že nepretržitá trakcia nie je účinnejšia na bolesť, funkciu, celkové zlepšenie alebo absenciu v práci ako placebo. Jedna RCT (42 ľudí) nezistila žiadny rozdiel v účinnosti medzi štandardnou fyzikálnou terapiou vrátane kontinuálnej trakcie a rovnakým programom bez trakcie. Jedna RCT (152 osôb) nezistila žiadny významný rozdiel medzi lumbálnou trakciou plus masážou a interferenčnou liečbou v úľave od bolesti alebo zlepšení invalidity 3 týždne a 4 mesiace po ukončení liečby. Táto RCT nevylúčila ľudí so zápalom sedacieho nervu, ale neboli hlásené žiadne ďalšie podrobnosti o podiele ľudí s ischiasou. Jedna RCT (44 ľudí) zistila, že autotrakcia je účinnejšia ako mechanická trakcia na celkové zlepšenie, ale nie na bolesť a funkciu u chronických pacientov s LBP s alebo bez vyžarujúcich symptómov. Táto štúdia však mala niekoľko metodologických problémov, ktoré môžu súvisieť so skreslenými výsledkami.
Nepriaznivé účinky Málo sa vie o nepriaznivých účinkoch trakcie. K dispozícii je len niekoľko kazuistík, ktoré naznačujú, že existuje určité nebezpečenstvo pre nervové zasiahnutie pri ťažkej trakcii, tj lumbálne trakčné sily presahujúce 50 % celkovej telesnej hmotnosti. Ďalšie riziká opísané pre lumbálnu trakciu sú respiračné obmedzenia spôsobené trakčným postrojom alebo zvýšený krvný tlak počas inverznej pozičnej trakcie. Medzi ďalšie potenciálne nepriaznivé účinky trakcie patrí oslabenie, strata svalového tonusu, demineralizácia kostí a tromboflebitída.
Transkutánna elektrická nervová stimulácia (TENS) je terapeutická neinvazívna modalita používaná hlavne na úľavu od bolesti elektrickou stimuláciou periférnych nervov prostredníctvom elektród na povrchu kože. V klinickej praxi sa používa niekoľko typov aplikácií TENS, ktoré sa líšia intenzitou a elektrickými charakteristikami: (1) vysoká frekvencia, (2) nízka frekvencia, (3) burst frekvencia a (4) hyperstimulácia.
Účinnosť TENS pri akútnom LBP: Neboli identifikované žiadne pokusy.
Účinnosť TENS pre chronický LBP Cochranov prehľad zahŕňal dve RCT TENS pre chronický LBP. Výsledky jednej malej štúdie (N=30) ukázali významný pokles intenzity subjektívnej bolesti pri aktívnej liečbe TENS v porovnaní s placebom v priebehu 60-minútového liečebného sedenia. Zníženie bolesti pozorované na konci stimulácie sa udržalo počas celého hodnoteného 60-minútového časového intervalu po ošetrení (údaje nie sú uvedené). Dlhodobejšie sledovanie sa v tejto štúdii neuskutočnilo. Druhá štúdia (N = 145) nepreukázala žiadny významný rozdiel medzi aktívnym TENS a placebom pre žiadny z meraných výsledkov, vrátane bolesti, funkčného stavu, rozsahu pohybu a využívania lekárskych služieb.
Nepriaznivé účinky U tretiny účastníkov jedného pokusu sa vyskytlo menšie podráždenie kože v mieste umiestnenia elektródy. Tieto nežiaduce účinky sa pozorovali rovnako v skupinách s aktívnym TENS a placebom. U jedného účastníka randomizovaného na placebo TENS sa rozvinula závažná dermatitída 4 dni po začatí liečby a bolo potrebné, aby sa vzdal (tabuľky 1, ?2).
Tabuľka 1: Účinnosť konzervatívnych intervencií pri akútnej nešpecifickej bolesti dolnej časti chrbta.
Tabuľka 2: Účinnosť konzervatívnych intervencií pri chronickej nešpecifickej bolesti dolnej časti chrbta.
Najlepšie dostupné dôkazy o konzervatívnej liečbe nešpecifického LBP zhrnuté v tomto článku ukazujú, že niektoré intervencie sú účinné. Tradičné NSAID, svalové relaxanciá a rady, ako zostať aktívny, sú účinné na krátkodobú úľavu od bolesti pri akútnom LBP. Odporúčanie zostať aktívny je tiež účinné na dlhodobé zlepšenie funkcie pri akútnom LBP. Pri chronickom LBP sú na krátkodobú úľavu od bolesti účinné rôzne intervencie, napr. antidepresíva, inhibítory COX2, školy chrbta, progresívna relaxácia, kognitívno-respondentská liečba, cvičebná terapia a intenzívna multidisciplinárna liečba. Na krátkodobé zlepšenie funkcie pri chronickom LBP je účinných aj niekoľko liečebných postupov, konkrétne inhibítory COX2, školy chrbta, progresívna relaxácia, cvičebná terapia a multidisciplinárna liečba. Neexistuje žiadny dôkaz, že niektorý z týchto zásahov má dlhodobé účinky na bolesť a funkciu. Mnohé štúdie tiež ukázali metodologické nedostatky, účinky sa porovnávajú s placebom, žiadna liečba alebo kontroly na čakacej listine a veľkosti účinkov sú malé. Budúce pokusy by mali spĺňať súčasné normy kvality a mali by mať primeranú veľkosť vzorky. V súhrne však existujú dôkazy, že niektoré intervencie sú účinné, zatiaľ čo dôkazy o mnohých iných intervenciách chýbajú alebo existujú dôkazy, že nie sú účinné.
Počas posledného desaťročia boli publikované rôzne klinické smernice o manažmente akútneho LBP v primárnej starostlivosti, ktoré využívajú tieto dôkazy. V súčasnosti existujú usmernenia v najmenej 12 rôznych krajinách: Austrália, Dánsko, Fínsko, Nemecko, Izrael, Holandsko, Nový Zéland, Nórsko, Švédsko, Švajčiarsko, Spojené kráľovstvo a Spojené štáty americké. Keďže dostupné dôkazy sú medzinárodné, dalo by sa očakávať, že usmernenia každej krajiny poskytnú viac-menej podobné odporúčania týkajúce sa diagnózy a liečby. Porovnanie klinických smerníc pre manažment LBP v primárnej starostlivosti z 11 rôznych krajín ukázalo, že obsah smerníc týkajúcich sa terapeutických intervencií je dosť podobný. Vyskytli sa však aj určité nezrovnalosti v odporúčaniach medzi usmerneniami. Rozdiely v odporúčaniach medzi usmerneniami môžu byť spôsobené neúplnosťou dôkazov, rôznymi úrovňami dôkazov, rozsahom účinkov, vedľajšími účinkami a nákladmi, rozdielmi v systémoch zdravotnej starostlivosti (organizačný/finančný) alebo rozdielmi v členstve vo výboroch pre usmernenia. Novšie usmernenia mohli obsahovať novšie publikované štúdie, a preto môžu skončiť s mierne odlišnými odporúčaniami. Usmernenia mohli byť tiež založené na systematických prehľadoch, ktoré zahŕňali skúšky v rôznych jazykoch; väčšina existujúcich prehľadov brala do úvahy iba štúdie publikované v niekoľkých jazykoch a niekoľko len tie, ktoré boli publikované v angličtine. Odporúčania v usmerneniach nie sú založené len na vedeckých dôkazoch, ale aj na konsenze. Výbory pre usmernenia môžu rôzne argumenty posudzovať odlišne, ako napríklad rozsah účinkov, potenciálne vedľajšie účinky, efektívnosť nákladov a súčasnú rutinnú prax a dostupné zdroje v ich krajine. Najmä keďže vieme, že účinky v oblasti LBP, ak nejaké sú, sú zvyčajne malé a len krátkodobé, interpretácia účinkov sa môže medzi komisiami pre usmernenia líšiť. Výbory pre usmernenia môžu tiež odlišne zvážiť ďalšie aspekty, ako sú vedľajšie účinky a náklady. Zloženie komisií pre usmernenia a profesijných orgánov, ktoré zastupujú, môže zaviesť zaujatosť pre alebo proti konkrétnemu zaobchádzaniu. To nevyhnutne neznamená, že jedno usmernenie je lepšie ako druhé alebo že jedno je správne a druhé nesprávne. Ukazuje to len to, že pri prevode dôkazov do klinicky relevantných odporúčaní zohráva úlohu viacero aspektov a že tieto aspekty sa môžu lokálne alebo celoštátne líšiť.
Nedávno boli vyvinuté európske smernice pre manažment LBP s cieľom zvýšiť konzistentnosť manažmentu nešpecifického LBP v krajinách v Európe. Európska komisia schválila a financovala tento projekt s názvom �COST B13�. Hlavnými cieľmi tejto akcie COST bol vývoj európskych smerníc na prevenciu, diagnostiku a liečbu nešpecifického LBP, zabezpečenie prístupu založeného na dôkazoch pomocou systematických prehľadov a existujúcich klinických usmernení, čo umožňuje multidisciplinárny prístup a stimuluje spoluprácu medzi poskytovateľov primárnej zdravotnej starostlivosti a presadzovanie konzistentnosti medzi poskytovateľmi a krajinami v Európe. Na tomto projekte, ktorý prebiehal v rokoch 13 až 1999, sa zúčastnili zástupcovia z 2004 krajín. Odborníci zastupovali všetky relevantné zdravotnícke profesie v oblasti LBP: anatómia, anestéziológia, chiropraxia, epidemiológia, ergonómia, všeobecná prax, pracovná starostlivosť, ortopedická chirurgia, patológia, fyziológia, fyzioterapia, psychológia, verejné zdravotníctvo, rehabilitácia a reumatológia. V rámci tohto projektu COST B13 boli vyvinuté štyri európske usmernenia pre: (1) akútny LBP, (2) chronický LBP, (3) prevenciu LBP a (4) bolesť panvového pletenca. Smernice budú čoskoro zverejnené ako doplnok k European Spine Journal.
Maurits W. van Tulder, Bart Koes, Antti Malmivaara: Ncbi.nlm.nih.gov
Záverom možno povedať,Klinické a experimentálne dôkazy uvedené vyššie pre neinvazívne spôsoby liečby bolesti chrbta preukázali, že niekoľko spôsobov liečby je bezpečných a účinných. Zatiaľ čo výsledky rôznych metód používaných na zlepšenie symptómov bolesti chrbta sa ukázali ako účinné, mnohé ďalšie liečebné modality si vyžadujú ďalšie dôkazy a u iných sa uvádza, že nie sú účinné pri zlepšovaní symptómov bolesti chrbta.�Hlavný cieľ výskumu Cieľom štúdie bolo určiť najbezpečnejšie a najúčinnejšie usmernenia na prevenciu, diagnostiku a liečbu nešpecifickej bolesti chrbta. Rozsah našich informácií je obmedzený na chiropraktiku, ako aj na poranenia a stavy chrbtice. Ak chcete prediskutovať túto tému, neváhajte sa opýtať Dr. Jimeneza alebo nás kontaktujte na adrese 915-850-0900 .
Kurátorom je Dr. Alex Jimenez
Ischias sa označuje skôr ako súbor symptómov než jeden typ poranenia alebo stavu. Symptómy sú charakterizované ako vyžarujúca bolesť, necitlivosť a pocity brnenia zo sedacieho nervu v dolnej časti chrbta, dolu po zadok a stehná a cez jednu alebo obe nohy do chodidiel. Ischias je obyčajne výsledkom podráždenia, zápalu alebo kompresie najväčšieho nervu v ľudskom tele, zvyčajne v dôsledku herniovaného disku alebo kostnej ostrohy.
Informácie tu uvedené o „Neinvazívne spôsoby liečby bolesti chrbta" nie je určený na nahradenie vzťahu jeden na jedného s kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom alebo licencovaným lekárom a nie je to lekárska rada. Odporúčame vám, aby ste rozhodnutia v oblasti zdravotnej starostlivosti robili na základe vášho výskumu a partnerstva s kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom.
Informácie o blogu a diskusie o rozsahu
Náš informačný rozsah sa obmedzuje na chiropraktické, muskuloskeletálne, fyzické lieky, wellness, prispievajúce etiologické viscerozomatické poruchy v rámci klinických prezentácií, súvisiacej somatoviscerálnej reflexnej klinickej dynamiky, subluxačných komplexov, citlivých zdravotných problémov a/alebo článkov, tém a diskusií o funkčnej medicíne.
Poskytujeme a prezentujeme klinická spolupráca so špecialistami z rôznych odborov. Každý špecialista sa riadi svojím odborným rozsahom praxe a jurisdikciou udeľovania licencií. Funkčné zdravotné a wellness protokoly používame na liečbu a podporu starostlivosti o zranenia alebo poruchy pohybového aparátu.
Naše videá, príspevky, témy, predmety a postrehy pokrývajú klinické záležitosti, problémy a témy, ktoré sa týkajú a priamo či nepriamo podporujú náš klinický rozsah praxe.*
Naša kancelária sa primerane pokúsila poskytnúť podporné citácie a identifikovala relevantnú výskumnú štúdiu alebo štúdie podporujúce naše príspevky. Na požiadanie poskytujeme kópie podporných výskumných štúdií, ktoré majú regulačné rady a verejnosť k dispozícii.
Rozumieme, že pokrývame záležitosti, ktoré si vyžadujú ďalšie vysvetlenie, ako môže pomôcť v konkrétnom pláne starostlivosti alebo v protokole liečby; na ďalšiu diskusiu o vyššie uvedenej téme sa preto môžete pokojne opýtať Dr. Alex Jimenez, DC, Alebo kontaktujte nás na adrese 915-850-0900.
Sme tu, aby sme vám a vašej rodine pomohli.
Požehnanie
Dr. Alex Jimenez DC MSACP, RN*, CCST, IFMCP*, CIFM*, ATN*
e-mail: coach@elpasofunctionalmedicine.com
Licencovaný ako doktor chiropraxe (DC) v Texas & Nové Mexiko*
Číslo licencie Texas DC TX5807, New Mexico DC Licencia č. NM-DC2182
Licencovaná ako registrovaná zdravotná sestra (RN*) in Florida
Floridská licencia RN licencia # RN9617241 (Kontrola č. 3558029)
Kompaktný stav: Viacštátna licencia: Oprávnený vykonávať prax v Štáty 40*
Dr. Alex Jimenez DC, MSACP, RN* CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
Moja digitálna vizitka
Môže pochopenie nočných túžob pomôcť jednotlivcom, ktorí neustále jedia v noci, naplánovať si jedlá, ktoré uspokoja… Čítaj viac
Ako zdravotnícki pracovníci na chiropraktickej klinike poskytujú klinický prístup k rozpoznaniu poškodenia… Čítaj viac
Dokáže veslovací trenažér precvičiť celé telo jednotlivcom, ktorí chcú zlepšiť kondíciu? Veslovanie… Čítaj viac
Pre jednotlivcov, ktorí pravidelne sedia pri práci a klesajú dopredu, môže posilnenie kosoštvorca... Čítaj viac
Môžu atletickí jedinci začleniť terapiu MET (techniky svalovej energie) na zníženie bolestivých účinkov… Čítaj viac
Pre jedincov s cukrovkou alebo pre tých, ktorí sledujú príjem cukru, sú cukríky bez cukru… Čítaj viac