Psoriáza: konvenčná a alternatívna liečba

Psoriáza Abstrakt

Psoriáza je bežná porucha imunity sprostredkovaná T-bunkami charakterizovaná ohraničenými, červenými, zhrubnutými plakmi s prekrývajúcou sa strieborno-bielou šupinou. Vyskytuje sa celosvetovo, hoci výskyt je nižší v teplejších a slnečnejších klimatických podmienkach. Primárna príčina psoriázy nie je známa. Počas aktívneho chorobného stavu sa často podieľa základný zápalový mechanizmus. Mnohé konvenčné liečby sa zameriavajú na potlačenie symptómov spojených s psoriázou a majú významné vedľajšie účinky. Tento článok uvádza prehľad niekoľkých skúmaných prírodných prístupov k liečbe psoriázy, pričom sa zaoberá jej základnou príčinou. (Altern Med Rev 2007;12(4):319-330)

úvod

Nedávne genetické a imunologické pokroky výrazne zvýšili pochopenie patogenézy psoriázy ako chronickej, imunitne sprostredkovanej zápalovej poruchy. Zdá sa, že primárnym imunitným defektom pri psoriáze je zvýšenie bunkovej signalizácie prostredníctvom chemokínov a cytokínov, ktoré pôsobia na upregulovanú génovú expresiu a spôsobujú hyperproliferáciu keratinocytov. Nové chápanie tohto komplexného ochorenia katalyzovalo vývoj cielenej biologickej liečby. Tieto revolučné terapie však nie sú bez potenciálneho rizika. Prehľad alternatívnych prírodných terapií poskytuje niekoľko možností na zvýšenie bezpečnosti a účinnosti pri liečbe psoriázy. Psoriáza � Patofyziológia, konvenčné a alternatívne prístupy k liečbe Michael Traub, ND, a Keri Marshall MS, ND

Epidemiológia

Prevalencia psoriázy sa značne líši v závislosti od etnickej príslušnosti. Psoriáza sa najčastejšie vyskytuje u belochov, s odhadovaným výskytom 60 prípadov na 100,000 2/rok v tejto populácii. Jeho prevalencia v Spojených štátoch je 4-0.3 percentá, aj keď je zriedkavá alebo chýba u domorodých Američanov a niektorých afroamerických populácií. Zatiaľ čo v Japonsku je to bežné, v Číne je to oveľa menej bežné, s odhadovaným výskytom 1.5 percenta. Prevalencia vo všeobecnej populácii severnej Európy a Škandinávie je 3 – 1 percentá. Ženy a muži sú rovnako postihnutí týmto stavom. Pozorovanie, že zemepisná šírka ovplyvňuje prevalenciu, s najväčšou pravdepodobnosťou súvisí s priaznivým účinkom slnečného žiarenia na ochorenie.33 Aj keď sa psoriáza môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, priemerný vek nástupu chronickej ložiskovej psoriázy sa odhaduje na 75 rokov, pričom 46.2 percent prípadov iniciovaných pred vekom 3 Zdá sa, že vek nástupu je o niečo skôr u žien ako u mužov. Longitudinálne štúdie naznačujú, že spontánna remisia môže nastať asi u jednej tretiny pacientov so psoriázou.XNUMX

Patofyziológie

Donedávna bola psoriáza považovaná za poruchu epidermálnych keratinocytov; v súčasnosti sa však uznáva predovšetkým ako imunitne sprostredkovaná porucha. Aby sme správne pochopili imunitnú dysfunkciu prítomnú pri psoriáze, je nevyhnutné pochopiť normálnu imunitnú odpoveď kože. Koža je primárny lymfoidný orgán s účinným imunologickým dozorným systémom vybaveným bunkami prezentujúcimi antigén, keratinocytmi syntetizujúcimi cytokíny, epidermotropnými T bunkami, dermálnymi kapilárnymi endotelovými bunkami, drenážnymi uzlinami, žírnymi bunkami, tkanivovými makrofágmi, granulocytmi, fibroblastmi a neLangerhansovými bunkami. Koža má tiež lymfatické uzliny a cirkulujúce T lymfocyty. Tieto bunky spolu komunikujú prostredníctvom sekrécie cytokínov a zodpovedajúco reagujú prostredníctvom stimulácie baktériami, chemickými látkami, ultrafialovým (UV) svetlom a inými dráždivými faktormi. Primárnym cytokínom uvoľneným v reakcii na prezentáciu antigénu je tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF-a). Vo všeobecnosti ide o kontrolovaný proces, pokiaľ poškodenie kože nie je predĺžené, v takom prípade nevyvážená produkcia cytokínov vedie k patologickému stavu, ako je psoriáza.

Pokračuje diskusia o tom, či je psoriáza autoimunitnou poruchou alebo dysfunkciou imunitného systému T-helper 1 (Th1). Aktivácia T-buniek, TNF-a a dendritické bunky sú patogénne faktory stimulované v reakcii na spúšťací faktor, ako je fyzické zranenie, zápal, baktérie, vírus alebo vysadenie kortikosteroidnej medikácie. Spočiatku nezrelé dendritické bunky v epiderme stimulujú T-bunky z lymfatických uzlín ako odpoveď na zatiaľ neidentifikovanú stimuláciu antigénom. Lymfocytový infiltrát pri psoriáze sú prevažne CD4 a CD8 T bunky. Adhézne molekuly, ktoré podporujú adherenciu leukocytov, sú vysoko exprimované v psoriatických léziách.4 Po primárnej stimulácii a aktivácii T buniek dochádza k výslednej syntéze mRNA pre interleukín-2 (IL-2), čo vedie k následnému zvýšeniu IL-2 receptorov. Psoriáza sa považuje za Th1-dominantné ochorenie v dôsledku zvýšenia množstva cytokínov Th1 dráhy – interferónu gama (IFN-?), IL-2 a interleukínu 12 (IL-12) – nachádzajúceho sa v psoriatických plakoch.

Zvýšený IL-2 z aktivovaných T buniek a IL-12 z Langerhansových buniek v konečnom dôsledku regulujú gény, ktoré kódujú transkripciu cytokínov, ako sú IFN-a, TNF-a a IL-2, ktoré sú zodpovedné za diferenciáciu, dozrievanie a proliferáciu T bunky do pamäťových efektorových buniek. Nakoniec T bunky migrujú do kože, kde sa hromadia okolo dermálnych krvných ciev. Ide o prvé zo série imunologických zmien, ktoré vedú k vzniku akútnych psoriatických lézií. Pretože vyššie opísaná imunitná odpoveď je do istej miery normálnou odpoveďou na stimuláciu antigénom, zostáva nejasné, prečo aktivácia T-buniek, ku ktorej dochádza, nasledovaná následnou migráciou leukocytov do epidermis a dermis, vytvára zrýchlenú bunkovú proliferáciu. Príčinným faktorom môže byť zvýšená regulácia génov. Vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF) a interleukín-8 uvoľňovaný z keratinocytov môžu prispievať k vaskularizácii pozorovanej pri psoriáze.

Zdá sa, že dendritické bunky sa podieľajú na patogenéze psoriázy. Jedným typom zahrnutých dendritických buniek sú Langerhansove bunky, najvzdialenejší sentinel imunitného systému, ktorý rozpoznáva a zachytáva antigény, migruje do miestnych lymfatických uzlín a prezentuje ich T bunkám. Aktivácia T lymfocytov uvoľňuje prozápalové cytokíny, ako je TNF-? ktoré vedú k proliferácii keratinocytov. Táto hyperproliferatívna odpoveď skracuje epidermálny tranzitný čas (približný čas potrebný na normálne dozrievanie kožných buniek) z 28 dní na 2-4 dni a vytvára typické erytematózne šupinaté plaky psoriázy. Toto pochopenie patogénnych mechanizmov viedlo k vývoju a terapeutickému použitiu TNF-a. blokovacie prostriedky.

Asi 30 percent jedincov so psoriázou má rodinnú anamnézu tohto ochorenia u príbuzného prvého alebo druhého stupňa. Bolo objasnených najmenej deväť lokusov chromozomálnej citlivosti (PSORS1-9). HLA-Cw6 je hlavným determinantom fenotypovej expresie. Zistilo sa spojenie s PSORS s funkčnými polymorfizmami v modifikačných génoch, ktoré sprostredkovávajú zápal (napr. TNF-a) a vaskulárny rast (napr. VEGF).6

Je známe, že psoriáza sa vyvinie u príjemcov transplantovanej kostnej drene od darcov so psoriázou, u príjemcov od darcov bez psoriázy vymizne a že imunosupresívne lieky sú účinné pri redukcii psoriázy.7,8 Vzhľadom na genetickú predispozíciu k tomuto ochoreniu, čo možno urobiť znížiť genetickú expresiu okrem použitia imunosupresívnych terapií? Naturopatický prístup pozostáva z úpravy stravy,�terapeutické hladovanie, suplementácia omega-3, lokálne prírodné lieky, bylinná medicína a zvládanie stresu.

Pizzorno a Murray navrhujú vyššie uvedené „neidentifikované antigény“ vyplývajúce z neúplného trávenia bielkovín, zvýšenej priepustnosti čriev a potravinových alergií; črevo toxémia (endotoxíny); zhoršená detoxikácia pečene; nedostatok žlčových kyselín; konzumácia alkoholu; nadmerná konzumácia živočíšnych tukov; nedostatok živín (vitamíny A a E, zinok a selén); a stres.9 Tieto hypotézy, hoci sú prijateľné, neboli dostatočne testované.

Súbežné ochorenia

Psoriáza je spojená s niekoľkými komorbiditami, vrátane zníženej kvality života, depresie, zvýšeného kardiovaskulárneho rizika, diabetes mellitus 2. typu, metabolického syndrómu, rakoviny, Crohnovej choroby a psoriatickej artritídy. Zostáva nejasné, či rakoviny, najmä rakovina kože a lymfóm, súvisia so psoriázou alebo s jej liečbou. Fototerapia a imunosupresívna liečba môže zvýšiť riziko napríklad nemelanómovej rakoviny kože.10

Obzvlášť znepokojujúce je pozorované spojenie medzi psoriázou a kardiovaskulárnym ochorením. Dôkazy naznačujú, že psoriáza je nezávislým rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení.11 Dyslipidémia, koronárna kalcifikácia, zvýšený vysoko citlivý C-reaktívny proteín (CRP), znížený obsah kyseliny listovej a hyperhomocysteinémia sa vyskytujú s výrazne vyššou frekvenciou u pacientov so psoriázou.12 Zápal je bežnou témou ktoré sú základom oboch stavov, charakterizované prítomnosťou prozápalových cytokínov a aktiváciou endotelu.

Zápalové procesy, ktoré sú základom psoriázy, tiež naznačujú možnosť nedostatku omega-3 mastných kyselín, folátu a vitamínu B12, ktoré sa tiež často vyskytujú pri kardiovaskulárnych ochoreniach.13 Vysoké hladiny homocysteínu a znížené hladiny folátu korelujú s oblasťou psoriázy a indexom závažnosti (PASI). Rýchla výmena kožných buniek pri psoriáze môže viesť k zvýšenému využitiu folátu a následnému nedostatku.14 Autor jednej štúdie uzatvára: „Doplnenie stravy kyseliny listovej, B6 a B12 sa javí ako rozumné u pacientov so psoriázou, najmä u pacientov so zvýšeným nízkym obsahom homocysteínu. folát a ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory.�15

Psoriatická artritída je klinický stav, ktorý sa vyskytuje u 25 percent jedincov postihnutých psoriázou.16 U približne 10 percent tejto populácie artritické symptómy predchádzajú kožným léziám. Psoriatická artritída sa často prejavuje ako séronegatívna zápalová artritída s klasickým prejavom pozostávajúcim z oligoartritídy, postihnutia distálneho interfalangeálneho kĺbu, daktylitídy (zápalu prstov) a zápalu kalkanea.

Názory sú v rozpore, či stav kože a artritída predstavujú odlišný prejav toho istého ochorenia. Genetické dôkazy, imunologické štúdie a variabilita odpovede na liečbu naznačujú, že môže ísť o dva rôzne stavy, možno s podobným základným zápalom a imunitnou nepravidelnosťou.17,18

Hoci palmoplantárna pustulóza (PP) je často popisovaná ako podtyp psoriázy, rôzne demografické a genetické analýzy naznačujú inú etiológiu ako psoriáza. Na vzhľad má PP žltohnedé sterilné pustuly, ktoré sa objavujú na dlaniach a chodidlách. Len 25 percent postihnutých uvádza chronickú ložiskovú psoriázu. PP sa vyskytuje častejšie u žien (9:1/ žena:muž) a 95 percent postihnutých ľudí má súčasnú alebo predchádzajúcu anamnézu fajčenia. Výsledkom je, že PP možno považovať skôr za komorbidný stav než za odlišnú formu psoriázy.19

Diagnostické kritériá

Psoriáza sa delí na niekoľko podtypov, pričom chronická plaková forma (psoriasis vulgaris) tvorí približne 90 percent prípadov. Ostro ohraničené erytematózne strieborné šupinaté plaky sa najčastejšie vyskytujú na extenzorovom povrchu lakťov, kolien, temene, krížovej kosti a oblasti slabín. Medzi ďalšie postihnuté oblasti patria uši, žaluď penisu, perianálna oblasť a miesta opakovanej traumy. Aktívny zápalový prípad psoriázy môže demonštrovať Koebnerov fenomén, pri ktorom sa tvoria nové lézie v mieste traumy alebo tlaku.

V budúcnosti sa môže zistiť, že chronická ložisková psoriáza pozostáva z niekoľkých súvisiacich stavov s odlišnými fenotypickými a genotypickými charakteristikami, čo poskytuje vysvetlenie pre jej variabilnú odpoveď na terapiu, najmä biologickými látkami.

Inverzná psoriáza sa vyskytuje v intertriginóznych miestach a kožných záhyboch a je červená, lesklá a zvyčajne bez šupín. Sebopsoriáza, ktorá sa často zamieňa so seboroickou dermatitídou, sa vyznačuje mastnými šupinami�v obočí, nasolabiálnych záhyboch a postaurikulárnych a presternálnych oblastiach.

Akútna črevná psoriáza sa vyskytuje u detí, dospievajúcich a mladých dospelých približne dva týždne po akútnej beta-hemolytickej streptokokovej infekcii, ako je tonzilitída alebo faryngitída, alebo po vírusovej infekcii. Prejavuje sa ako erytematózna papulózna erupcia s léziami menšími ako 1 cm v priemere na trupe a končatinách. Akútna črevná psoriáza zvyčajne sama vymizne a ustúpi do 3-4 mesiacov. Jedna štúdia naznačila, že len u jednej tretiny jedincov s guttátovou psoriázou sa rozvinie klasická ložisková psoriáza.20

Pustulárna psoriáza (von Zumbusch) je tiež akútna psoriatická erupcia. Pacient má horúčku a malé, monomorfné, bolestivé, sterilné pustuly, často vyvolané interkurentnou infekciou alebo náhlym vysadením systémových alebo superpotentných lokálnych steroidov. Môže byť lokalizovaná na dlaniach a chodidlách (palmárno-plantárna psoriáza) alebo môže byť generalizovaná a potenciálne život ohrozujúca.

Erytrodermická psoriáza, tiež život ohrozujúca, postihuje celý povrch tela a môže viesť k hypotermii, hypoalbuminémii, anémii, infekcii a zlyhaniu srdca s vysokým výdajom.

Psoriatické ochorenie nechtov sa vyskytuje približne u 50 percent pacientov so psoriázou a najčastejšie sa prejavuje ako jamkovanie. Ďalšie zmeny nechtov môžu zahŕňať onycholýzu, zmenu farby, zhrubnutie a dystrofiu.

Rizikové faktory

Rozvoj psoriázy zahŕňa interakciu viacerých genetických rizikových faktorov s environmentálnymi faktormi, ako je beta-hemolytická streptokoková infekcia, HIV, stres a lieky (napr. betablokátory a lítium). Ako už bolo spomenuté, predispozíciou môže byť aj nedostatok folátu a vitamínu B12. Okrem toho existujú dôkazy, že alkoholizmus, fajčenie cigariet, obezita, diabetes mellitus 2. typu a metabolický syndróm zvyšujú riziko vzniku psoriázy.

S výnimkou VEGF neboli nájdené žiadne biomarkery ako spoľahlivé prediktory aktivity psoriázy. CRP, rozpustné adhézne molekuly a rozpustné cytokínové receptory boli skúmané, ale nekorelujú so závažnosťou.21

Konvenčná liečba

Konvenčná liečba psoriázy je založená na stupni závažnosti. Mierna a obmedzená liečba psoriázy zahŕňa lokálne kortikosteroidy, dechty, antralín, kalcipotrién (analóg vitamínu D3), tazarotén (retinoid) a fototerapiu. Lekári môžu stanoviť realistické očakávania pre terapiu a poskytnúť pacientovi kontrolu nad chorobou bez očakávania úplného vyliečenia. Psoriáza pokožky hlavy zvyčajne reaguje na šampóny s kyselinou salicylovou.

Úzkopásmové UVB je menej účinné, ale bezpečnejšie ako psoralen plus ultrafialové A (PUVA), ktoré so sebou nesie zvýšené riziko rakoviny kože. Vystavenie slnku je ďalšou formou fototerapie. Expozícia UV žiareniu znižuje prezentáciu antigénu a ovplyvňuje bunkovú signalizáciu, čím podporuje rozvoj imunitných odpovedí T-helper 2 (Th2). Langerhansových buniek prezentujúcich antigén je znížený počet aj funkcia.22

Lokálna kombinácia kalcipotriénu a betametazónu (Taclonex�) preukázala vyššiu účinnosť pri ťažkej psoriáze ako monoterapia s obidvoma samostatne.23

Pri zostavovaní liečebného plánu sa musí brať do úvahy súlad pacienta. Použitie menej špinavých lokálnych roztokových a penových prípravkov topických kortikosteroidov a kalcipotriénu (v porovnaní s masťami a krémami) môže zlepšiť komplianciu.

Systémová liečba ťažkej psoriázy zvyčajne zahŕňa použitie perorálnych retinoidov, metotrexátu, cyklosporínu a biologických látok, ktoré môžu významne ovplyvniť iné telesné systémy.

Perorálny retinoid acitretín je teratogénny a pri súčasnom požití alkoholu sa mení na etretinát. Etretinát má dlhší polčas rozpadu a je teratogénnejší ako acitretin. Pacientky musia používať dve formy antikoncepcie a nesmú otehotnieť aspoň tri roky po liečbe. Kvôli možnej interakcii s perorálnymi kontraceptívami sa treba vyhýbať ľubovníku bodkovanému (Hypericum perfoliatum). Ďalšie nežiaduce účinky zahŕňajú mukokutánne účinky, zvýšené triglyceridy, alopéciu a hepatitídu. Liečba acitretínom si vyžaduje časté sledovanie krvného obrazu, komplexné metabolické profily a analýzu moču. Stratégie na zníženie toxicity acitretínu zahŕňajú prerušované užívanie, zníženie udržiavacej dávky na každý druhý deň alebo každý tretí deň, kombinovanú liečbu s PUVA alebo lokálnym kalcipotriénom, nízkotučnú diétu, aeróbne cvičenie, suplementáciu rybieho tuku a ako je uvedené vyššie, vyhýbanie sa alkoholu.

Metotrexát (MTX) je najbežnejšie používaný systémový liek na psoriázu a keďže je dostupný už 35 rokov, väčšina dermatológov je s jeho používaním spokojná. Metotrexát inhibuje dihydrofolátreduktázu (čo má za následok nedostatok aktívnej kyseliny listovej) a indukuje adenozín A1, silného protizápalového agonistu. Mechanizmus jeho účinku môže byť ešte zložitejší, o čom svedčí skutočnosť, že kofeín inhibuje protizápalové účinky MTX pri reumatoidnej artritíde, ale nie pri psoriáze alebo psoriatickej artritíde.24 Najčastejšími závažnými nežiaducimi účinkami MTX sú myelosupresia a fibróza pečene. Zatiaľ čo myelosupresia sa často nevyskytuje, pacienti užívajúci MTX často uvádzajú príznaky bolesti hlavy, únavy a nevoľnosti. Suplementácia folátom znižuje výskyt megaloblastickej anémie, hepatotoxicity a gastrointestinálnej intolerancie. Hoci kyselina listová a kyselina folínová sa zdajú byť rovnako účinné, kyselina listová je nákladovo efektívnejšia.25 Nedávna dvojito zaslepená štúdia s 22 pacientmi s psoriázou stabilných na dlhodobej liečbe MTX však odhalila, že kyselina listová znižuje účinnosť MTX pri kontrole psoriázy. . Pacienti boli náhodne pridelení tak, aby dostávali 5 mg/deň kyseliny listovej alebo placeba počas 12 týždňov. Priemerný PASI sa zvýšil (zhoršil) v skupine s kyselinou listovou zo 6.4 na začiatku na 10.8 po 12 týždňoch. V skupine s placebom sa priemerný PASI znížil z 9.8 na začiatku na 9.2 po 12 týždňoch (p<0.05 pre rozdiel v zmene medzi skupinami).26

Cyklosporín, silný a toxický liek, sa niekedy zvažuje v prípadoch, ktoré nie sú kontrolované acitretínom, PUVA alebo MTX, ale je kontraindikovaný u pacientov s abnormálnou funkciou obličiek, nedostatočne kontrolovanou hypertenziou, dysfunkciou pečene alebo imunosupresiou. Dlhodobé používanie nevyhnutne vedie k poškodeniu obličiek. Monitorovanie krvného tlaku a kreatinínu je nevyhnutné.

Biologické látky blokujú aktiváciu T-buniek a TNF-a. Alefacept (Amevive�) interferuje s aktiváciou T-buniek a znižuje cirkulujúce CD 45 RO+ T bunky. Toto liečivo je fúzny proteín Fc receptora ľudského IgG1 a LFA3, kostimulačný ligand, ktorý interaguje s CD2 na povrchu T-buniek. Počas liečby týmto činidlom sa bunky CD4 musia monitorovať týždenne.

Efalizumab (Raptiva�) je humanizovaná protilátka proti CD11, ktorá interferuje s prenosom T-buniek do zapálených tkanív a zabraňuje aktivácii T-buniek. Hoci je rýchlo účinný, môže dôjsť k odrazu.

TNF-? blokátory znižujú expresiu prozápalových génov a zvrátia psoriatický fenotyp. Etanercept (Enbrel�) je fúzny proteín namierený proti rozpustnému TNF-a. Infliximab (Remicade�) je myšacia/ľudská chimérická monoklonálna protilátka proti rozpustnému a bunkovo ​​viazanému TNF-a, zatiaľ čo adalimumab (Humira�) je ľudská monoklonálna protilátka proti TNF-a. Tieto TNF-? Inhibítory sa podávajú injekciou a sú spojené s indukciou rôznych autoimunitných javov. Ako TNF-? samotný TNF-? inhibítory môžu mať prozápalové aj protizápalové účinky. Len preto, že určité činidlo blokuje TNF-a, nemusí nevyhnutne prospievať psoriáze. Ak je pacient geneticky predisponovaný k nadprodukcii TNF-a, jeho blokovanie nemusí byť dostatočné na dosiahnutie úžitku.27 Možné riziká TNF-? blokátory zahŕňajú reaktiváciu latentnej tuberkulózy, hepatotoxicitu, lymfóm a kongestívne zlyhanie srdca.

Výzvy, ktoré zostávajú s biologickými liekmi na psoriázu, zahŕňajú: (1) pochopenie prevládajúceho mechanizmu pri psoriáze a psoriatickej artritíde; (2) pochopenie rôznych reakcií pacientov na terapiu; (3) predpovedanie klinickej odpovede pred alebo na začiatku liečby; (4) vývoj orálnych, inhalačných a topických prípravkov; a (5) určenie, či liečba mení dlhodobý výsledok.

Kyselina fumarová je primárna liečba psoriázy v Nemecku. Znižuje cytokíny závislé od T-buniek, ale nie je taký účinný ako iné konvenčné liečby a nesie so sebou vysoké riziko toxicity a gastrointestinálnej intolerancie.

Poskytovanie rotačných a kombinovaných terapií zvyšuje účinnosť a znižuje toxicitu liečby. Budúcnosť môže priniesť terapiu kmeňovými bunkami a génové terapie, vrátane „antisense“ liečby, ktorá priamo inhibuje gény špecifické pre psoriázu. Nepriaznivé účinky a toxicita konvenčnej liečby psoriázy si však vyžadujú bezpečnejšiu a účinnejšiu prírodnú liečbu, ktorú možno použiť ako alternatívu alebo integratívnym spôsobom.

Prírodná liečba psoriázy

diéta

Prístup založený na dôkazoch naznačuje, že psoriáza, v podstate zápalová porucha, by mala mať prospech z protizápalovej diéty, identifikácie, eliminácie a/alebo striedania alergénnych potravín a terapeutického hladovania.28-30 Hoci neexistujú žiadne publikované údaje o vyhýbaní sa potravinovej alergii , mnohí pacienti so psoriázou vykazujú zvýšenú citlivosť na lepok a ich symptómy psoriázy sa zlepšujú pri bezlepkovej diéte.31 Meranie protilátok proti tkanivovej transglutamináze a gliadínu môže pomôcť identifikovať túto podskupinu. Dôkazy tiež naznačujú, že udržiavanie zdravej hmotnosti je prospešné pre pacientov so psoriázou, pretože psoriáza pozitívne koreluje so zvýšeným indexom telesnej hmotnosti.32

Rovnováha medzi prozápalovými a protizápalovými eikosanoidmi je z veľkej časti ovplyvnená typom konzumovaných mastných kyselín v strave. Protizápalová diéta v zásade pozostáva z dôrazu na „dobré tuky“ (studenovodné ryby, orechy, semená, olivový olej, iné vysokokvalitné oleje), celozrnné obilniny, strukoviny, zeleninu a ovocie a vyhýbanie sa „zlým tukom“ (nasýtené živočíšne tuky, transmastné kyseliny, vyprážané a spracované potraviny, nekvalitné oleje) a rafinované sacharidy. Okrem toho nadmerné množstvo omega-6 mastných kyselín v strave môže prispieť k zápalovej reakcii.33 Primárnymi zdrojmi omega-6 olejov v potrave sú rastlinné oleje ako kukuričný, sójový, svetlicový a slnečnicový. kyseliny arachidónovej sú mäso, vajcia a mliečne výrobky.

Prostaglandín E2 (PGE2) je významný eikozanoid odvodený od omega-6 mastnej kyseliny arachidónovej. Dominantným účinkom PGE2 ako mediátorovej molekuly je zvýšenie citlivosti v neurónoch bolesti, zvýšenie opuchu a zúženie krvných ciev. Nadmerná konzumácia omega-6 olejov poskytuje nadbytočný substrát pre syntézu PGE2, ktorý poháňa agresívnu a trvalú zápalovú reakciu. Prostaglandín E3 (PGE3) je�odvodené od omega-3 mastnej kyseliny, kyseliny eikosapentaénovej (EPA). Vyššie hladiny PGE3 znižujú citlivosť na bolesť, uvoľňujú krvné cievy, zvyšujú prietok krvi a podporujú prirodzenú protizápalovú reakciu tela (obrázok 1).

Zatiaľ čo PGE2 aj PGE3 sú nevyhnutné pre správnu homeostázu, relatívne množstvá týchto konkurenčných mediátorových molekúl buď prispievajú k chronickým zápalovým syndrómom alebo ich zmierňujú. Predpokladá sa, že EPA pôsobí tak, že súťaží s kyselinou arachidónovou o väzbové miesta na cyklooxygenáze-2 (COX-2), čím vytvára menej silný zápalový mediátor, čím znižuje zápal.34

Pred priemyselnou revolúciou neboli v strave žiadne významné zdroje omega-6 rastlinných olejov. Väčšina kultúr konzumovala stravu s nízkym obsahom týchto olejov a vysokým obsahom rýb alebo hovädzieho alebo bizóna s vyšším obsahom omega-3, čím sa vytvoril pomer omega-6:omega-3, ktorý bol približne 3:1. Priemyselná revolúcia so sebou priniesla poznatky a nástroje na rafináciu rastlinných olejov, čo malo za následok rýchly posun v stravovacích návykoch väčšiny západných kultúr. Pomer omega-6:omega-3 sa rýchlo posunul k súčasnému odhadu až 11:1 omega-6:omega-3.35 Ľudské telo nebolo schopné geneticky sa adaptovať na tento dramatický posun v spotrebe mastných kyselín.

Mnoho moderných kultúr konzumuje veľké množstvo rastlinných olejov, väčšinou v spracovaných potravinách. Napríklad produkcia sójového oleja na konzumáciu potravín sa medzi rokmi 1,000 a 1909 zvýšila 1999.36-násobne.6 Okrem toho sa dobytok, hydina a chované ryby kŕmia kukuričnou múkou a krmivom na báze sóje, čo zvyšuje obsah omega-3 v mäse a rybách. Keď sú hospodárske zvieratá chované na tráve, červoch alebo inej prirodzenej strave, tkanivá majú prirodzene vyšší obsah omega-37 mastných kyselín.XNUMX

Hovädzí priemysel propaguje „mramorovanie“ v hotových výrobkoch z hovädzieho mäsa, čo je spôsobené krmivom z kukurice a sóje. Dobytok kŕmený kukuricou a sójou má vyšší obsah omega-6 mastných kyselín v porovnaní s dobytkom kŕmeným trávou. Kým dobytok kŕmený trávou môže obsahovať až 4 percentá omega-3 mastných kyselín, dobytok kŕmený kukuricou zvyčajne obsahuje 0.5 percenta omega-3 mastných kyselín.37

Štandardná americká strava poskytuje priemerný pomer omega-6:omega-3 približne 11:1. Vegetariánska strava môže jednotlivca vystaviť riziku�jesť veľké množstvo rastlinných olejov a sójových produktov a nízke množstvo rýb, čo môže nakloniť rovnováhu smerom k prozápalovému stavu. Zníženie množstva rastlinných olejov v potrave a zvýšenie obsahu omega-3 tukov EPA a kyseliny dokosahexaénovej (DHA) konzumáciou tučných rýb, ako je treska, losos, makrela a sardinky, môže byť prospešné pre jedincov trpiacich chronickými zápalovými stavmi.33

Niekoľko bylín používaných ako korenie, vrátane kurkumy, červenej papriky, klinčekov, zázvoru, rasce, anízu, feniklu, bazalky, rozmarínu, cesnaku a granátového jablka, môže blokovať aktiváciu zápalových cytokínov nukleárnym faktorom-kappaB (NF?B).38

Diétne prístupy, ktoré upravujú príjem mastných kyselín, môžu ovplyvniť profil eikozanoidov takým spôsobom, že zápalové procesy, ako je produkcia kyseliny arachidónovej a aktivácia T-buniek, sú tlmené, zatiaľ čo cytokíny, ako je interleukín-4 (primárny cytokín zodpovedný za stimuláciu imunitnej odpovede Th2). ) sú upregulované.34

Doplnok výživy

Esenciálne mastné kyseliny

Esenciálne mastné kyseliny (EFA) ovplyvňujú patofyziológiu psoriázy tromi spôsobmi: po prvé, EFA ovplyvňujú kinetiku bunkových membrán; po druhé, EFA ovplyvňujú dermálny a epidermálny prietok krvi prostredníctvom zlepšenej endotelovej funkcie; a po tretie, EFA pôsobia ako imunomodulačné činidlo prostredníctvom ich vplyvu na eikosanoidy. EFA sa používajú ako základné substráty pri vývoji fosfolipidovej dvojvrstvy prakticky v každej bunke ľudského tela, vrátane dermis a epidermis. Vytvárajú štrukturálnu integritu, ktorá reguluje tekutosť, ktorá ovplyvňuje bunkový transport, väzbu posla a bunkovú komunikáciu. Omega-3 mastné kyseliny môžu pôsobiť priamo aj nepriamo na endotelovú funkciu znížením cytokínov mononukleárnych buniek, ako je IL-1 a TNF?, 39 znižovaním tvorby chemoatraktantného proteínového rastového faktora odvodeného od krvných doštičiek (PDGF), čím sa zvyšuje biologická dostupnosť oxidu dusnatého a zníženie expresie adhéznych molekúl. Kumulatívnym účinkom modulujúcim tieto bioaktívne mediátory je zabrániť vaskularizácii alebo rastu nových krvných ciev v psoriatickom plaku, pričom súčasne umožňuje zlepšenú perfúziu dermálneho tkaniva.

Komponenty prirodzenej aj získanej imunity, vrátane produkcie kľúčových imunitných modulátorov, môžu byť ovplyvnené príjmom omega-3 a -6 mastných kyselín, ako je uvedené vyššie. Imunomodulačné účinky omega-3 mastných kyselín zahŕňajú potlačenie lymfoproliferácie, CD4+ buniek, prezentáciu antigénu, prezentáciu adhéznych molekúl, reakcie Th1 a Th2 a produkciu prozápalových cytokínov.34

Niekoľko štúdií preukázalo prínos intravenózneho alebo perorálneho podávania rybieho oleja pri psoriáze.40-42 V štúdii Maysera a spol. viedli intravenózne infúzie omega-3 mastných kyselín k zvýšeniu protizápalového leukotriénu B5 (LTB5). do 4-7 dní od začiatku liečby v porovnaní s kontrolnými pacientmi.43 V tejto štúdii pacienti dostávali buď omega-3 alebo omega-6 prípravok dvakrát denne počas 10 dní. Neboli zaznamenané žiadne vedľajšie účinky.

EPA súťaží s kyselinou arachidónovou (AA) o 5-lipoxygenázu a produkuje LTB5, ktorý je len o jednu desatinu účinnejší ako mediátor zápalu leukotrién B4 (LTB4). Ukázalo sa, že hladiny LTB4 sú zvýšené v psoriatických plakoch a vykazujú chemotaktické vlastnosti nevyhnutné na infiltráciu proliferácie leukocytov a keratinocytov.43

Zibohov prehľadový článok o omega-3 a psoriáze sa odvoláva na šesť štúdií vykonaných s použitím perorálnych doplnkov rybieho oleja so zmiešanými výsledkami. Žiaľ, pôvodné referencie nie je možné nájsť. Dve štúdie boli dvojito zaslepené a kontrolované placebom s použitím 1.8 g EPA a DHA v priebehu ôsmich týždňov a 12 týždňov. 12-týždňová štúdia preukázala prínos pri svrbení, šupinatosti a erytéme, zatiaľ čo 44-týždňová štúdia nepreukázala žiadny prínos.XNUMX

Uskutočnili sa tri otvorené štúdie poskytujúce 10-18 g EPA a DHA denne počas ôsmich týždňov. Všetky štúdie ukázali zlepšenie, pričom dve štúdie preukázali mierne až stredné a jedna štúdia preukázala stredné až vynikajúce zlepšenie šupinatosti, svrbenia a hrúbky lézie. Jedna otvorená štúdia kombinovaná s nízkotučnou diétou preukázala významné zníženie psoriatických symptómov.44,45

Niekoľko štúdií skúmalo použitie lokálneho rybieho oleja v rôznych koncentráciách EPA. Niektoré štúdie uvádzali prínosy, vrátane redukcie hrúbky plaku a odlupovania.46,47 V jednej štúdii Puglia a kol. sa extrakty z rybieho oleja a ketoprofén aplikovali lokálne na�psoriatické lézie s pozorovaným znížením erytému.48 Najvýznamnejšou nevýhodou lokálnej aplikácie rybieho oleja je poddajnosť v dôsledku zápachu.

Ukázalo sa, že rybí olej je tiež prospešný pri autoimunitných ochoreniach kĺbov, ako je reumatoidná artritída (RA).49 Zatiaľ čo suplementácia rybím olejom sa v klinických štúdiách nepoužívala na liečbu psoriatickej artritídy, môže byť prospešná pri liečbe tohto stavu, ktorý veľa podobností s RA, vrátane spoločného základného zápalového mechanizmu a imúnny dysfunkcie.

Kyseliny listovej

Liečba metotrexátom vedie k nedostatku folátu. Ako je uvedené vyššie, u pacientov, ktorí dostávali MTX na psoriázu, suplementácia folátom znížila výskyt hepatotoxicity a gastrointestinálnej intolerancie, ale mohla by zhoršiť účinnosť MTX. je 24-5 mg/deň.

Bioaktívny srvátkový proteínový izolát

XP-828L je nový doplnok stravy vyrobený z proteínového extraktu získaného z hovädzej srvátky, o ktorom sa nedávno ukázalo, že je prospešný pri psoriáze.50,51 Bioaktívny profil XP-828L je pravdepodobne spôsobený prítomnosťou rastových faktorov, imunoglobulínov, a aktívne peptidy nachádzajúce sa v tomto špecifickom srvátkovom extrakte. Štúdia in vitro preukázala, že XP-828L má imunoregulačné účinky, vrátane inhibície produkcie Th1 cytokínov, ako je IFN-g a IL-2, vďaka čomu môže byť účinný pri liečbe porúch súvisiacich s T-helper 1, ako je psoriáza. 52

Otvorená štúdia sa uskutočnila na 11 dospelých pacientoch s chronickou stabilnou ložiskovou psoriázou na dvoch alebo viac percentách celkového povrchu tela. Účastníci štúdie dostávali 5 g XP-828L dvakrát denne počas 56 dní. Hodnotenia pomocou PASI a skóre Physician’s Global Assessment (PGA) sa uskutočnili v prvý deň skríningu a znova v dňoch 1, 28 a 56. Na záver štúdie malo sedem z 11 subjektov znížené skóre PASI, ktoré sa pohybovalo v rozmedzí z 9.5 percenta na 81.3 percenta.50 Výsledky väčšieho dvojitého zaslepenia,�placebom kontrolovaná štúdia 84 jedincov s miernou až stredne ťažkou psoriázou ukázala, že XP-828L (5 g/deň počas 56 dní) významne znížil skóre PGA v porovnaní s placebom (p<0.05). Ani v jednej z účastníkov štúdie neboli zaznamenané žiadne nepriaznivé účinky.50,51

vitamín D

Zistilo sa, že pacienti s diseminovanou psoriázou majú významne znížené sérové ​​hladiny biologicky aktívnej formy vitamínu D, 1-alfa,25-dihydroxyvitamínu D3 (1-?,25(OH)2D3; kalcitriolu) v porovnaní s vekom a pohlavím. - zhodovali sa s kontrolami a tiež v porovnaní s pacientmi so stredne ťažkou psoriázou.53 Či ide o faktor prispievajúci k psoriáze alebo o dôsledok poruchy, nebolo objasnené.

Keratinocyty v epiderme premieňajú 7-dehydrocholesterol na vitamín D3 v prítomnosti UVB. Slnečné svetlo, UVB fototerapia, perorálny kalcitriol a lokálne analógy vitamínu D sú účinnou liečbou psoriázy v dôsledku antiproliferatívnych a prodiferenciačných účinkov vitamínu D na keratinocyty.54-56

Väzba kalcitriolu na receptory vitamínu D (VDR) v koži moduluje expresiu veľkého počtu génov vrátane regulátorov bunkového cyklu, rastových faktorov a ich receptorov. Polymorfizmy génu VDR súvisia so psoriázou a môžu predisponovať k rozvoju psoriázy a rezistencii na liečbu kalcipotriolom, ako aj prispievať k dysfunkcii pečene u pacientov so psoriázou.57

Vzhľadom na dôležitosť vitamínu D pri psoriáze, rakovine, zápalových ochoreniach a iných stavoch niektorí výskumníci navrhli, že môže byť potrebné prehodnotiť odporúčania na ochranu pred slnkom a prevenciu rakoviny kože, aby sa umožnil dostatočný stav vitamínu D. Nedávna štúdia ukázala, že hojné vystavovanie sa slnečnému žiareniu u vzorky dospelých na Havaji nevyhnutne nezabezpečilo dostatok vitamínu D, čo poukazuje na potrebu suplementácie vitamínu D na dosiahnutie optimálnych hladín v krvi.58

Štúdie preukázali, že perorálny vitamín D možno bezpečne užívať v denných dávkach až do 5,000 10,000 IU, pričom niektorí odborníci odporúčajú až 59 61 IU denne na úpravu nedostatku.56-XNUMX Orálny a lokálny vitamín D, slnečné žiarenie a UVB fototerapia ukázali značnú účinnosť pri liečbe psoriázy.XNUMX

Lokálna liečba psoriázy

Niekoľko lokálnych spôsobov liečby psoriázy môže priniesť úžitok, vrátane kalcipotriénu (Dovonex�; syntetický analóg vitamínu D3), krému Berberis aquifolium (10 %)62 (Psoriaflora�; Relieva�), kurkumínového gélu (1 %), Aloe vera a Masť bohatá na flavonoidy (Flavsalve�).

Kurkumínový gél priniesol 90-percentné vymiznutie plakov u 50 percent pacientov v priebehu 2-6 týždňov; zvyšok skúmaných subjektov vykazoval 50- až 85-percentné zlepšenie. Zistilo sa, že kurkumín je dvakrát účinnejší ako krém s kalcipotriolom (ktorý zvyčajne trvá tri mesiace, kým sa naplno prejaví). Mechanizmus kurkumínu je selektívny inhibítor fosforylázovej kinázy, čím sa znižuje zápal prostredníctvom inhibície NF?B.63

Kontrolovaná štúdia krému s extraktom z Aloe vera (0.5 %) u 60 pacientov počas 4-12 mesiacov preukázala významné vymiznutie psoriatických plakov (82.8 %) v porovnaní s placebom (7.7 %) (p<0.001). Okrem toho sa PASI znížil na priemernú hodnotu 2.2.64

Šupinatosť psoriázy profituje z používania zmäkčovadiel. Medzibunkové lipidy, ako sú ceramidy (lipidové molekuly zložené z mastných kyselín a sfingozínu), hrajú dôležitú úlohu pri regulácii homeostázy kožno-vodnej bariéry a schopnosti zadržiavať vodu. Ukázalo sa, že ceramidy sú znížené v psoriatickej epidermis. Novšie zmäkčovadlá obsahujúce ceramidy (napr. CeraVe, Mimyx, Aveeno Eczema Care) preukázali prínos pri psoriáze a môžu zlepšiť funkciu kožnej bariéry a znížiť stratu vody.65

Botanické vplyvy

Čínska bylinná formulácia (Herose� Psoria Capsule) preukázala bezpečnosť a účinnosť pri liečbe ťažkej ložiskovej psoriázy.66 Herose pozostáva z rhizoma Zingiberis, radix Salviae miltiorrhizae, radix Astragali, ramulus Cinnamomi, radix Paeoniae alba a radix Paeoniae alba, radix Coicis. V otvorenej štúdii užívalo 15 subjektov štyri kapsuly Herose (každá 450 mg) trikrát denne počas 10 mesiacov. Výskumník vyhodnotil PASI a terapeutickú odpoveď na Herose pre každého pacienta. Receptúra ​​je určená na zahriatie jangu a podporu krvného obehu.

Zásahy do životného štýlu

Faktory životného štýlu, ako je fajčenie cigariet a konzumácia alkoholu, sú spojené so závažnosťou psoriázy.67 Fyzická aktivita a outdoorové aktivity (opatrnosť pred spálením) sú prospešné.68 Kúpanie a opaľovanie pri Mŕtvom mori počas štyroch týždňov viedlo k zníženiu PASI o 81.5 percenta, 78-percentný pokles hyperplázie keratinocytov a takmer úplná eliminácia T lymfocytov z epidermis, pričom nízky počet zostáva v derme.69

Zvládanie stresu môže byť prospešné pre jedincov so psoriázou. Subjekty, ktoré počúvali meditačnú pásku počas fototerapie, sa uzdravili štyrikrát rýchlejšie ako tí, ktorí absolvovali iba fototerapiu, ako usúdili dvaja nezávislí dermatológovia. Stav psoriázy bol hodnotený tromi spôsobmi: priamou kontrolou zdravotnými sestrami na klinike; priama kontrola zo strany lekárov zaslepených k stavu štúdie pacienta (páska alebo žiadna páska); a hodnotenie fotografií psoriázových lézií zaslepeným lekárom. Počas štúdie boli monitorované štyri postupné indikátory stavu kože: bod prvej odozvy, bod obratu, bod polovice a bod vyčistenia. Subjekty v skupinách s páskou dosiahli bod polovice (p= 0.013) a bod vyčistenia (p=0.033) výrazne rýchlejšie ako osoby v stave bez pások, a to pri liečbe UVB aj PUVA.70 Napokon, psychoterapia môže byť nevyhnutná doplnok pre jednotlivcov s pretrvávajúcimi nevyriešenými psychologickými problémami, ako sú úzkosť, depresia a psychosociálny stres tohto chronického kožného ochorenia.

Diskusia

Psoriáza je charakterizovaná aktiváciou T-buniek, ktorá uvoľňuje prozápalové cytokíny, ako je TNF-a, čo vedie k proliferácii keratinocytov a typickým kožným léziám psoriázy.

Konvenčný prístup k psoriáze pozostáva z použitia lokálnych a/alebo perorálnych kortikosteroidov, iných imunosupresív, perorálnych retinoidov, UV svetla a niekoľkých (nie nevyhnutne nových, ktoré sa predtým používali na Crohnovu chorobu a RA) biologických látok. Hoci tieto liečby môžu byť vysoko účinné pri kontrole choroby, žiadna z nich nie je všeobecne bezpečná a účinná a každá nesie značný rizikový profil.

Existujú určité dôkazy o použití úpravy stravy a rybieho oleja na zníženie zápalu pri psoriáze. Na objasnenie použitia je potrebný ďalší výskum�týchto a rôznych topických botanických terapií a zásahov do životného štýlu na zlepšenie klinických symptómov, zníženie fenotypovej expresie psoriázy a poskytnutie bezpečnej a účinnej liečby.