Zobrazovací prístup k diagnostike traumy chrbtice Časť II

Hyperextenzné poranenie

• Hangman's Fx alias traumatická spondylolistéza C2 so zlomeninou pars interarticularis alebo pediklov (nestabilná)
• MVA je najčastejšou príčinou
• Mechanizmus: akútna hyperextenzia horného C/S podobná súdnemu obeseniu (nikdy sa v skutočnosti nevidelo a väčšina úmrtí je spôsobená zadusením)
• Sekundárna flexia môže roztrhnúť PLL a disk
• Pridružené zranenia: 30 % má iné c-chrbtica, najmä predĺženie slzy v C2 alebo C3 v dôsledku avulzie ALL
• Paralýza šnúry sa môže vyskytnúť iba v 25% v dôsledku disociácie kostných fragmentov a rozšírenia kanála

• Hangman fx a predlžovacia slza
• Cervikálna degenerácia a predchádzajúca fúzia sú kľúčovým predisponujúcim faktorom v dôsledku nedostatočnej pohyblivosti a pružnosti, vďaka čomu sa C/S ľahko zlomí
• Zobrazovanie: počiatočná röntgenová rádiografia a potom CT, ktorá pomáha ďalej ohraničiť ďalšie zranenie, ako je fazeta/pedikula Fx. MRI môže pomôcť, ak je komplikované poškodením A. stavcov
• Liečba: pri poranení typu 1 potom zatvorená repozícia a pevný golier na 4-6 týždňov, halo výstuha pri type 2 (>3-5 mm posunutie) Fx/nestabilita, predná alebo zadná spinálna fúzia na C2-3, ak typ 3 Fx (>5 - mm zdvih)

• Predlžovacia slza Fx (stabilná) môže byť pri predĺžení potenciálne nestabilná
• Avulzia dolného predného tela ALL. Viac pozorované u starších ľudí so superponovanou C/S spondylózou
• Kľúčová rádiografia: menší predný-dolný roh tela, bez narušenia ligamentózneho zarovnania. Typicky na C2 alebo C3 v dôsledku náhlej hyperextenzie a avulzie ALL
• Komplikácia: syndróm centrálnej miechy (m/c neúplné poškodenie miechy) esp. pri superponovanej spondylóze a stenóze kanála laxitou ligamentum flavum a osteofytov
• Manažment: izolácia pevného goliera

Vertikálne (axiálne) poškodenie kompresiou

• Jefferson Fx (pomenovaný po britskom neurochirurgovi, ktorý ho definoval) (nestabilný, ale neurologicky neporušený Fx) 7 % všetkých poranení C/S. Stabilita závisí od toho, či je priečny väz neporušený alebo roztrhnutý, čo možno zaznamenať previsnutím laterálnych hmôt C1 nad C2 v kombinácii > 5 mm (obrázok vľavo)
• Mechanizmus: C1 kompresia (napr. ponorenie sa do plytkých vôd) spôsobujúca prasknutie Fx – klasicky 4 časti predného a zadného oblúka C1. Existujú variácie.
• Komplikácie: 50 % vykazuje iné C/S Fx, 40 % vykazuje Odontoid C2 Fx esp. ak dôjde k predĺženiu a axiálnemu zaťaženiu

• Zobrazovanie: röntgenová rádiografia nasledovaná CT skenovaním na vyhodnotenie subaxiálneho poškodenia a zložitosti poranenia C1. Poznámka Jefferson Fx s pilierom a priečnymi otvormi fx vyžadujúcimi zadnú okcipitálno-cervikálnu fúziu (obrázok vpravo dole).
• Manažment: imobilizácia tuhého goliera, ak je priečny väz intaktný. Halo ortéza alebo fúzia, ak dôjde k pretrhnutiu priečneho väzu

Poranenia krčka maternice s premenlivými mechanizmami traumy

• Zlomeniny odontoidného výbežku:
• Vyskytujú sa s rôznymi mechanizmami, flexia, extenzia, laterálna flexia. Starší ľudia so superponovanou spondylózou sú vystavení vyššiemu riziku.
• Klasifikácia Anderson & D'Alonzo (nižšie). Typ 2 je najbežnejší a najnestabilnejší. Typ 3 má najväčšiu šancu na vyliečenie d/t masívnejšieho krvácania do tela C2 a lepší liečebný potenciál.
• Zobrazovanie: röntgenová snímka môže vynechať niektoré Fx. CT vyšetrenie je nevyhnutné.
• Na röntgenovej röntgenovej snímke si všimnite naklonenie brlohu na laterálnom a APOM pohľade. CT odhalí zranenie a klasifikuje ho.
• Komplikácie: poranenie miechy, nezhojenie

• CT skenovanie: odontoidná zlomenina typu 2 (nestabilná)
• Manažment: typ 1 (avulzia alárneho väzu) najstabilnejší�pozorovaný a liečený pevným golierom.
• U mladých pacientov sa Halo ortéza používa na liečbu 2. typu
• Starší pacienti netolerujú Halo
• Operatívna fúzia C1-2, ak je Dx nestabilná a sú prítomné znaky šnúry alebo iné komplikujúce faktory

Normálne rádiografické varianty a anomálie simulujúce patológiu

• Pediatric chrbtica sa javí inak najmä v deti mladší ako 10 rokov.
• Normálne variácie; ADI 5 mm a môže sa zvýšiť alebo znížiť pri ohnutom/predĺženom pohľade o 1-2 mm
• C2-3 sa môže javiť ako pseudosubluxácia v dôsledku normálnej ligamentóznej laxity u detí (pod šípkou)
• Pediatrické stavcové telá sú zvyčajne užšie a vpredu zaklinené v dôsledku prítomnosti chrupavkového tkaniva

• Pohľad APOM sa u detí javí ako odlišný a určitá asymetria kĺbových hmôt C1 je normálna (pod horným obrázkom) a nemala by sa zamieňať s Jefferson Fx
• U dospelých je akákoľvek asymetria alebo „previsnutie“ kĺbových hmôt C1 patologické a môže naznačovať Jeffersonovu fx

• Štandardné osifikačné centrá Atlasovej synchondrózy u detí by sa nemali zamieňať za zlomeniny

• Perzistentný ossiculum terminál Bergmana je typickým variantom/anomáliou húževnatého nezjednoteného osifikačného centra a nemal by sa zamieňať s typom odontoid fx

• Os odontoideum
• Centrum nejednotného rastu, ktoré sa v súčasnosti považuje za nepozorované zranenie, ktoré narušilo normálny rast u dieťaťa mladšieho ako 5 rokov
• Môže to byť príčina nestability C1-2 a mala by sa vyhodnotiť pomocou ohnutých a predĺžených cervikálnych pohľadov
• Nemalo by sa zamieňať so zlomeninou Dens typu 2, pretože zvyčajne viac preukazuje väčšiu mineralizáciu kosti

• Neúplná bilaterálna agenéza zadného oblúka C1
• Anomálny uzáver zadného oblúka C1
• Nemalo by sa zamieňať so zlomeninou
• V niektorých prípadoch sa však po traume môžu vyvinúť lokálne alebo pupočníkové symptómy
• Pomerne zriedkavá anomália vznikajúca v dôsledku neúspešnej chondrogenézy a osifikácie zadných osifikačných centier Atlasu

• Pacienti s Downovým syndrómom môžu trpieť zvýšenou laxitou väziva a inými abnormalitami
• Zvýšené riziko subluxácie v C1-2

• Burst Fx (nestabilné) 2-stĺpce sú poškodené
• Mechanizmus: axiálne zaťaženie s častou flexiou po pádoch a MVA
• Torakolumbálna oblasť je najzraniteľnejšia kvôli zvýšenému otočnému bodu pohybu
• Kľúčová rádiografia: akútna kompresívna zlomenina a kolaps telesnej výšky, retropulzia zadného tela a akútna kyfotická deformita na bočnom pohľade
• Pri čelnom pohľade: interpedikulárne rozšírenie (pod žltou šípkou), regionálny opuch mäkkých tkanív (pod zelenou šípkou)

• Zobrazovanie: po röntgenovej rádiografii by malo nasledovať CT skenovanie bez kontrastu
• MRI, ak je neurologicky nestabilná v dôsledku poranenia miechy alebo kónusu
• Komplikácie: poškodenie miechy akútne retropulznými úlomkami kostí
• Manažment: neoperatívny, ak je neurologicky intaktný a <50 % tela retropulzovaných s minimálnou kyfózou
• Operatívna (fúzia), ak sa retropulzuje 50 % alebo viac tela, laminárne/pedikulové Fx, neuro ohrozené

18-ročná žena po nehode na trampolíne

• AP a bočné L/S pohľady
• Všimnite si akútnu kompresnú zlomeninu, telo stavca siahajúce až k zadným prvkom
• Rozšírenie medzitŕňovej vzdialenosti medzi T11-T12 (pod šípkou)
• Cez telo T12 na AP projekcii je vidieť rádiolucentnú líniu zlomeniny
• Uskutočnilo sa CT vyšetrenie

• Sagittal zrekonštruoval hrudné a lumbálne CT rezy v kostnom okne
• Všimnite si akútnu kompresnú zlomeninu, telo T12 siahajúce do pediklu a lamina
• Dx: Pravdepodobná zlomenina T12
• Uskutočnilo sa MR zobrazenie

• T2 Wl sagitálna MRI
• Nálezy: akútna kompresívna zlomenina tela T12 siahajúca až po zadné elementy spôsobujúca ruptúru interspinóznych a flavum ligament
• Zaznamenáva sa mierna kompresia distálneho povrazca nad kónusom s minimálnou abnormalitou signálu
• Dx: Náhodná zlomenina

• Chance Fx aka (Seatbelt Fx) – ide o flexi-distrakčné zranenie (nestabilné)
• M/C v dolnej časti hrudníka a hornej časti bedrovej oblasti
• Všetky 3 stĺpce zlyhajú: stĺpec 3 roztrhnutý rozptýlením, stĺpce 1 a 2 zlyhajú pri kompresii (klasifikácia Denisa)
• Príčiny: MVA, pády
• Zobrazovanie: po úvodnej röntgenovej snímke by malo nasledovať CT skenovanie bez kontrastu na posúdenie retropulzie kostných fragmentov/stlačenia kanála. MRI môže pomôcť vyhodnotiť potenciálne poškodenie miechy a natrhnutie väzov
• Manažment: neoperačná imobilizácia, ak je neuro intaktné
• Operatívna dekompresia a fúzia

Prístup k zobrazovaniu traumy chrbtice

Zdroje:

• emedicine.medscape.com/article/824380-overview
• emedicine.medscape.com/article/248236-overview#a9
• emedicine.medscape.com/article/397896-overview#a3
• www.aafp.org/afp/1999/p331.html