Pravidlá klinickej predpovede pre syndrómy bolesti chrbta a chrbtice

Pravidlá klinickej predpovede:

"Pravidlá klinického rozhodovania, klasifikácia bolesti chrbtice a predikcia výsledku liečby: Diskusia o nedávnych správach v rehabilitačnej literatúre"

abstraktné

Pravidlá klinického rozhodovania sa čoraz častejšie vyskytujú v biomedicínskej literatúre a predstavujú jednu zo stratégií zlepšovania klinického rozhodovania s cieľom zlepšiť efektívnosť a účinnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti. V kontexte rehabilitačného výskumu boli pravidlá klinického rozhodovania zamerané predovšetkým na klasifikáciu pacientov predpovedaním ich odpovede na liečbu na špecifické terapie. Odporúčania pre vývoj pravidiel klinického rozhodovania tradične navrhujú viackrokový proces (odvodenie, validácia, analýza dopadu) s použitím definovanej metodológie. Výskumné úsilie zamerané na vývoj pravidla klinického rozhodovania založeného na diagnóze sa odchýlilo od tejto konvencie. Nedávne publikácie v tejto línii výskumu použili modifikovanú terminologickú príručku klinického rozhodovania založenú na diagnóze. Úpravy terminológie a metodológie týkajúcej sa pravidiel klinického rozhodovania môžu lekárom sťažiť rozpoznanie úrovne dôkazov spojených s rozhodovacím pravidlom a pochopenie toho, ako by sa tieto dôkazy mali implementovať na informovanie starostlivosti o pacienta. Poskytujeme stručný prehľad vývoja pravidiel klinického rozhodovania v kontexte rehabilitačnej literatúry a dvoch špecifických článkov nedávno publikovaných v Chiropractic and Manual Therapies.

Pravidlá klinickej predikcie

• Zdravotníctvo prešlo dôležitým posunom paradigmy smerom k praxi založenej na dôkazoch. Prístup, ktorý má zlepšiť klinické rozhodovanie integráciou najlepších dostupných dôkazov s klinickými odbornými znalosťami a preferenciami pacientov.
• V konečnom dôsledku je cieľom praxe založenej na dôkazoch zlepšiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Prevedenie vedeckých dôkazov do praxe sa však ukázalo ako náročné úsilie.
• Pravidlá klinického rozhodovania (CDR), tiež známe ako pravidlá klinickej predikcie, sú v rehabilitačnej literatúre čoraz bežnejšie.
• Ide o nástroje určené na informovanie pri klinickom rozhodovaní identifikáciou potenciálnych prediktorov výsledku diagnostického testu, prognózy alebo terapeutickej odpovede.
• V rehabilitačnej literatúre sa CDR najčastejšie používajú na predpovedanie odpovede pacienta na liečbu. Boli navrhnuté na identifikáciu klinicky relevantných podskupín pacientov s inak heterogénnymi poruchami, ako sú nešpecifické krčné alebo nízke bolesť chrbta, čo je perspektíva, na ktorú sa chceme zamerať.

Pravidlá klinickej predikcie

• Schopnosť klasifikovať alebo podskupinovať pacientov s heterogénnymi poruchami, ako je bolesť chrbtice, bola zdôraznená ako priorita výskumu a následne aj zameranie veľkého výskumného úsilia. Príťažlivosť takýchto klasifikačných prístupov spočíva v ich potenciáli na zlepšenie účinnosti a účinnosti liečby priraďovaním pacientov k optimálnym terapiám. V minulosti sa klasifikácia pacientov opierala o implicitné prístupy založené na tradícii alebo nesystematických pozorovaniach. Použitie CDR na informovanie klasifikácie je jedným z pokusov o prístup viac založený na dôkazoch, ktorý je menej závislý od nepodloženej teórie.
• CDR sa vyvíjajú vo viacstupňovom procese zahŕňajúcom štúdie odvodenia, validácie a analýzy vplyvu, pričom každý z nich má definovaný účel a metodologické kritériá. Ako pri všetkých formách dôkazov používaných pri rozhodovaní o pacientoch, pozornosť venovaná vhodnej metodológii štúdie je rozhodujúca pri hodnotení potenciálnych prínosov implementácie.

Výhody pravidiel klinickej predikcie

• Dokáže poňať viac faktorov, ako dokáže ľudský mozog brať do úvahy
• Model CDR/CPR vždy poskytne rovnaký výsledok (matematická rovnica)
• Môže byť presnejší ako klinický úsudok.

Klinické využitie pravidiel klinickej predpovede

• Diagnóza � Pravdepodobnosť pred testom
• Prognóza � Predpovedajte riziko následkov ochorenia

 

 

johnsnyderdpt.com/for-clinicians/clinical-prediction-rules/cervical-manipulation-for-neck-pain/

johnsnyderdpt.com/for-clinicians/clinical-prediction-rules/thoracic-manipulation-for-neck-pain/

johnsnyderdpt.com/for-clinicians/clinical-prediction-rules/manipulation-for-low-back-pain

johnsnyderdpt.com/for-clinicians/clinical-prediction-rules/lumbar-spinal-stenosis/

Webová stránka Dr. Johna Snydera

Video pravidlo klinickej predikcie Flynna

CDR analýza vplyvu

V konečnom dôsledku užitočnosť CDR nespočíva v jej presnosti, ale v jej schopnosti zlepšiť klinické výsledky a zvýšiť efektivitu starostlivosti.[15] Aj keď CDR preukáže širokú validáciu, nezaručuje to, že zmení klinické rozhodovanie alebo že zmeny, ktoré vytvorí, povedú k lepšej starostlivosti.

Zmeny, ktoré spôsobí, budú mať za následok lepšiu starostlivosť. McGinn a kol.[2] identifikovali tri vysvetlenia zlyhania CDR v tomto štádiu. Po prvé, ak je úsudok lekára taký presný ako rozhodnutie informované o CDR, jeho použitie neprináša žiadne výhody. Po druhé, aplikácia CDR môže zahŕňať ťažkopádne výpočty alebo postupy, ktoré odrádzajú lekárov od používania CDR. Po tretie, použitie CDR nemusí byť možné vo všetkých prostrediach alebo okolnostiach. Okrem toho by sme zahrnuli skutočnosť, že experimentálne štúdie môžu zahŕňať pacientov, ktorí nie sú úplne reprezentatívnymi pre tých, ktorí sa vyskytujú v bežnej starostlivosti, a že to môže obmedziť skutočnú hodnotu CDR. Preto, aby sme plne porozumeli užitočnosti CDR a jej schopnosti zlepšiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti, je potrebné vykonať pragmatické preskúmanie jej uskutočniteľnosti a dopadu pri aplikácii v prostredí odzrkadľujúcom prax v reálnom svete. Môže sa to uskutočniť pomocou rôznych návrhov štúdií, ako sú randomizované štúdie, skupinovo randomizované štúdie alebo iné prístupy, ako je napríklad skúmanie vplyvu CDR pred a po jej implementácii.

Prevalencia klasifikačných metód u pacientov s lumbálnym postihnutím pomocou McKenzieho syndrómov, vzorcov bolesti, manipulácie a pravidiel klinickej predikcie.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3113271/

Ciele

Cieľom bolo (1) určiť podiel pacientov s poruchami bedrového kĺbu, ktorí by mohli byť klasifikovaní pri príjme podľa McKenzieho syndrómov (McK) a klasifikácie vzorcov bolesti (PPC) pomocou metód hodnotenia mechanickej diagnostiky a terapie (MDT), manipulácie a stabilizačnej klinickej predikcie. pravidlá (CPR) a (2) pre každú kategóriu Man CPR alebo Stab CPR určia miery prevalencie klasifikácie pomocou McK a PPC.

KPR sú sofistikované pravdepodobnostné a prognostické modely, kde je skupina identifikovaných charakteristík pacienta a klinických príznakov a symptómov štatisticky spojená so zmysluplnou predikciou výsledkov pacienta.

Výskumníci vyvinuli dve samostatné KPR na identifikáciu pacientov, ktorí by priaznivo reagovali na manipuláciu.33,34 Flynn et al. vyvinuli pôvodnú manipulačnú KPR pomocou piatich kritérií, tj žiadne symptómy pod kolenom, nedávny nástup symptómov (<16 dní), nízke skóre z dotazníka o vyhýbaní sa strachu36 pre prácu (<19), hypomobilita driekovej chrbtice a vnútorné bedrové kĺby rotácia ROM (>35 pre aspoň jeden bok).33

Flynnovu KPR následne upravili Fritz a kol. na dve kritériá, ktoré zahŕňali žiadne symptómy pod kolenom a nedávny nástup symptómov (<16 dní), ako pragmatickú alternatívu na zníženie záťaže lekára pri identifikácii pacientov v primárnej starostlivosti, ktorí s najväčšou pravdepodobnosťou reagujú na manipuláciu ťahom.34 pozitívne

„Potentia.l úskalia pravidiel klinickej predpovede“

Aké sú pravidlá klinickej predikcie?

Pravidlo klinickej predikcie (KPR) je kombináciou klinických nálezov, ktoré štatisticky preukázali zmysluplnú predvídateľnosť pri určovaní vybraného stavu alebo prognózy pacienta, ktorému bola poskytnutá špecifická liečba 1,2. KPR sa vytvárajú pomocou štatistických metód s viacerými premennými, sú navrhnuté tak, aby skúmali predikčnú schopnosť vybraných skupín klinických premenných3,4 a sú určené na to, aby pomohli lekárom robiť rýchle rozhodnutia, ktoré môžu byť za normálnych okolností predmetom základných skreslení5. Pravidlá sú svojou povahou algoritmické a zahŕňajú zhustené informácie, ktoré identifikujú najmenší počet štatisticky diagnostických ukazovateľov vzhľadom na cieľový stav6.

Pravidlá klinickej predikcie sa vo všeobecnosti vyvíjajú pomocou 3-krokovej metódy14. Po prvé, KPR nás odvodili prospektívne
viacrozmerných štatistických metód na skúmanie prediktívnej schopnosti vybraných skupín klinických premenných3. Druhý krok zahŕňa validáciu KPR v randomizovanej kontrolovanej štúdii, aby sa znížilo riziko, že prediktívne faktory vyvinuté počas derivačnej fázy boli vybrané náhodne14. Tretí krok zahŕňa vykonanie analýzy vplyvu s cieľom určiť, ako KPR zlepšuje starostlivosť, znižuje náklady a presne definuje cieľový cieľ14.

Hoci existuje malá diskusia o tom, že starostlivo zostavené KPR môžu zlepšiť klinickú prax, pokiaľ je mi známe, neexistujú žiadne usmernenia, ktoré by špecifikovali metodické požiadavky na KPR na infúziu do všetkých prostredí klinickej praxe. Usmernenia sú vytvorené na zlepšenie prísnosti návrhu štúdie a podávania správ. Nasledujúci úvodník načrtáva potenciálne metodologické úskalia v KPR, ktoré môžu výrazne oslabiť prenosnosť algoritmu. V oblasti rehabilitácie bola väčšina KPR predpisujúcich; preto moje komentáre odrážajú normatívne KPR.

Metodologické úskalia

KPR sú navrhnuté tak, aby špecifikovali homogénny súbor charakteristík z heterogénnej populácie prospektívne vybraných po sebe nasledujúcich pacientov5,15. Výsledná použiteľná populácia je zvyčajne malá podskupina väčšej vzorky a môže predstavovať len malé percento skutočnej dennej záťaže lekára. Usporiadanie a umiestnenie väčšej vzorky by malo byť zovšeobecniteľné15,16 a následné štúdie validity vyžadujú posúdenie KPR u rôznych skupín pacientov, v rôznych prostrediach a s typickou skupinou pacientov, ktorú vidí väčšina lekárov16. Pretože mnohé KPR sú vyvinuté na základe veľmi odlišnej skupiny, ktorá môže alebo nemusí odrážať typickú populáciu pacientov, prenosnosť spektra17 mnohých súčasných algoritmov KPR môže byť obmedzená.

Pravidlá klinickej predikcie používajú na určenie účinnosti intervencie výsledky. Opatrenia výsledku musia mať jedinú operačnú definíciu5 a vyžadujú dostatočnú schopnosť reagovať na skutočné zachytenie vhodnej zmeny stavu14; okrem toho by tieto opatrenia mali mať dobre zostavené hraničné skóre16,18 a mali by ich zbierať zaslepený administrátor15. V súčasnosti sa diskutuje o výbere vhodného skóre kotvy na meranie skutočnej zmeny19-20. Väčšina výsledkov meraní používa dotazník založený na pacientoch, ako je napríklad globálne hodnotenie zmeny skóre (GRoC), ktoré je vhodné, ak sa používa krátkodobo, ale pri dlhodobých analýzach trpí zaujatosťou pri pripomínaní si19-21.

Potenciálnou nevýhodou KPR je zlyhanie pri zachovaní kvality testov a meraní používaných ako prediktory v algoritme. Perspektívny test a opatrenia by preto mali byť počas modelovania navzájom nezávislé16; každý by sa mal vykonávať zmysluplným a prijateľným spôsobom4; lekári alebo správcovia údajov by mali byť zaslepení voči výsledkom a stavu pacienta22.

Zdroje

Potenciálne úskalia pravidiel klinickej predikcie; The Journal of Manual & Manipulative Therapy Volume 16 Číslo dva [69]

Jeffrey J Hebert a Julie M Fritz; Pravidlá klinického rozhodovania, klasifikácia bolesti chrbtice a predikcia výsledku liečby: Diskusia o nedávnych správach v rehabilitačnej literatúre