ClickCease
+ 1-915 850 - 0900 spinedoctors@gmail.com
select Page
blogový obrázok dvoch stredoškolských zápasníkov, z ktorých jeden chytí ostatných za krk

Zdieľajte e-knihu zadarmo

Piriformis sval je bežne známy medzi športovcami a zdravotníckymi pracovníkmi ako významný sval v zadnej časti bedra. Tento sval slúži na kontrolu rotácie a abdukcie bedrového kĺbu a je tiež rozlíšiteľným svalom vďaka inverzii rotácie. Piriformis sval tiež zvyšuje povedomie o rôznych príčinách piriformis syndróm, stav podozrivý ako potenciálny zdroj bolesti a dysfunkcie nielen u športovcov, ale aj u bežnej populácie.

Anatómia Piriformis svalu

 

Anatómia piriformisového svalového diagramu - El Paso chiropraktik

 

Piriformisový sval pochádza z prednej plochy krížovej kosti a je k nej bezpečne prichytený tromi tkanivovými úponmi nachádzajúcimi sa medzi prvým, druhým, tretím a štvrtým predným sakrálnym otvorom. Príležitostne môže byť jeho pôvod taký široký, že spája puzdro sakroiliakálneho kĺbu so sakrotuberóznym a/alebo sakrospinóznym väzivom. Piriformis sval je hrubý a silný sval, ktorý sa pohybuje z panvy cez väčší ischiatický foramen a rozdeľuje foramen na suprapiriformný a infra-piriformný foramen. Ako prechádza cez väčší ischiatický otvor, sval klesá do bodu, kde tvorí šľachu, ktorá sa pripája k hornej-mediálnej ploche veľkého trochanteru a často sa integruje so šľachou internu obturator a gemelli.

Nervy a krvné cievy nachádzajúce sa v suprapiriformnom foramen sú známe ako horné gluteálne nervy a cievy a tie, ktoré sa nachádzajú v infra-piriforma fossa, sú známe ako dolné gluteálne nervy a cievy, vrátane sedacieho nervu. Vzhľadom na jeho širokú veľkosť vo väčšom ischiadickom foramen existuje riziko, že početné cievy a nervy, ktoré vychádzajú z panvy, sa môžu stlačiť.

Piriformisový sval je tiež úzko spojený s inými krátkymi rotátormi bedra, ako je superior gemellus, obturator internus, inferior gemellus a obturator externus. Primárny rozdiel medzi týmto svalom a inými krátkymi rotátormi je jeho spojenie so sedacím nervom. Piriformisový sval prechádza za nerv, zatiaľ čo ostatné rotátory prechádzajú pred ním.

 

Diagram PM a SN - El Paso Chiropraktik

 

Anatomické varianty

Medzi piriformisovým svalom bolo predtým diagnostikovaných niekoľko anatomických variácií. Po prvé, môžu existovať ďalšie mediálne úpony na prvý a piaty sakrálny stavec a na kostrč. Po druhé, šľacha sa môže zlúčiť s gluteus medius alebo minimus alebo s gemellus. V približne menej ako 20 percentách prípadov môže byť piriformisový sval rozdelený na dva rôzne segmenty, cez ktoré môže prechádzať časť alebo celý sedací nerv. Potom sa sval môže zmiešať s puzdrom zadného bedrového kĺbu ako spojená šľacha s obturator internus. Okrem toho sa preukázalo, že distálne pripojenie piriformisového svalu sa mení v pomere a polohe na supermediálnom povrchu veľkého trochanteru. Môže sa tiahnuť cez 25 až 64 percent predo-zadnej dĺžky pozdĺž veľkého trochanteru, pričom 57 percent z nej sa pripája viac vpredu a 43 percent viac vzadu. V neposlednom rade výskumníci zoširoka študovali jeho bod vloženia a zistili, že existujú štyri typy inzercií, ktoré boli charakterizované na základe vzťahu k medziobturátoru. Variácia umiestnenia a šírky distálneho úponu piriformis svalu môže ovplyvniť účinnosť konceptu známeho ako inverzia účinku.

Okrem toho je spojenie medzi piriformisovým svalom a sedacím nervom veľmi diskutovanou komplikáciou. Už predtým sa dospelo k záveru, že existuje niekoľko anatomických variácií medzi piriformisovým svalom a jeho spojením so sedacím nervom. Podtypy tejto variácie zahŕňajú: typ 1-A, kde sval má tvar hrušky s nervom prebiehajúcim vpredu a pod ním, ktorý sa nachádza v 70 až 85 percentách prípadov; typ 2-B, kde je piriformisový sval rozdelený na dve časti so spoločným peroneálnym nervom prebiehajúcim medzi týmito dvoma časťami a tibiálnym nervom sa pohybuje vpredu a nižšie, nájdený v 10 až 20 percentách prípadov; typ 3-C, kde peroneálna časť prechádza cez hornú časť svalu a tibiálna časť sa nachádza pod, nachádza sa v 2 až 3 percentách prípadov; a typ 4-D, kde nedelený nerv prechádza cez piriformisový sval, nájdený v približne 2 percentách prípadov.

 

Variácie PM k SN diagramu - El Paso Chiropraktik

 

Okrem toho sa tiež špekuluje, že sa môžu vyskytnúť dve ďalšie, veľmi zriedkavé variácie, znázornené písmenami E a F v diagrame. Typ 1-A je najbežnejšou variáciou, ktorá zobrazuje ischiatický nerv, keď prechádza pod sval piriformis.

Funkcia Piriformis svalu

Základnými funkciami piriformisového svalu je poskytnúť vonkajšiu rotáciu bedra a umožniť abdukciu pri 90 stupňoch flexie bedra. Počas prenášania závažia obmedzuje piriformisový sval vnútornú rotáciu stehennej kosti v postojovej fáze chôdze a behu. Tiež pomáha krátkym bedrovým rotátorom stláčať bedrový kĺb a stabilizovať ho. Pretože môže pôsobiť šikmou silou na krížovú kosť, môže vyvolať silnú rotačnú strihovú silu na krížovo-kyčelný kĺb. V opačnom prípade by to posunulo ipsilaterálnu základňu krížovej kosti dopredu a vrchol krížovej kosti dozadu.

Keďže piriformisový sval je najďalej za vonkajšími rotátormi bedrového kĺbu, pretože je pripevnený na prednej ploche krížovej kosti, má najväčší vplyv na aplikáciu rotačného účinku na bedrový kĺb. Zdravotnícki špecialisti príležitostne zistili problémy s piriformisovým svalom, kde sa zdá, že je napätý a hypertonický, zatiaľ čo ostatné krátke rotátory bedrového kĺbu, ktoré sa nachádzajú bližšie k osi rotácie, sú inhibované a hypotonické.

Inverzia akcie

Najargumentatívnejšou komplikáciou súvisiacou s funkciou piriformis svalu je jeho úloha zvrátenia funkcie, najlepšie označovaná ako inverzia akčnej úlohy. Vedci navrhli, že keď sa bedro priblíži k uhlom 60 až 90 stupňov a viac, šľacha piriformisového svalu sa posunie na väčší trochanter. V dôsledku toho sa jeho ťahová línia stáva neúčinnou ako vonkajší rotátor bedra, ale prispieva k vnútornej rotácii bedra. V dôsledku toho obracia svoju rotačnú funkciu pri vysokých uhloch ohybu bedra.

Najnovšie štúdie uskutočnené prostredníctvom anatomickej disekcie však ukázali, že pripojenie piriformisového svalu k veľkému trochanteru sa môže zmeniť a v niektorých prípadoch sa môže vložiť do polohy, v ktorej nemusí byť schopný zvrátiť svoju funkciu, napr. v posteriórnejšom umiestnení prílohy. Natiahnutie piriformisového svalu do vonkajšej rotácie, keď je bedro ohnuté nad 90 stupňov, založené na inverzii akčnej úlohy, by teda bolo neúčinné ako liečba alebo zavádzajúce ako vyšetrovacia technika.

Úloha piriformisového svalu v niekoľkých kĺbových uhloch je základnou úvahou pre zdravotníckych pracovníkov, ktorí hodnotia a liečia príčiny piriformis syndrómu. Často sa odporúča natiahnuť bedro do flexie, addukcie a vonkajšej rotácie, aby sa natiahol piriformisový sval cez glutes využitím konceptu obrátenia funkcie.

Dysfunkcia MSK a príčiny syndrómu Piriformis

Pred mnohými desaťročiami sa predpokladalo, že v niektorých prípadoch môžu symptómy ischias pochádzať mimo chrbtice v dôsledku piriformisových svalov. Táto hypotéza bola podporená čoskoro potom, keď špecialisti úspešne zlepšili symptómy ischias u jednotlivca chirurgickým rozdelením piriformisového svalu. Na základe anatomických disekcií mŕtvoly sa vedci domnievali, že za podráždenie sedacieho nervu môže byť zodpovedný spazmus piriformisového svalu.

Lekársky termín piriformisový syndróm sa potom spájal so symptómami ischias, o ktorých sa predpokladá, že sú spôsobené zvyčajne traumatickou abnormalitou v piriformis svale so zameraním na vylúčenie bežnejších príčin ischias, ako je poškodenie nervových koreňov spôsobené herniou disku. Čoskoro sa stala akceptovanou interpretáciou, ale bez konsenzu o presných klinických príznakoch a diagnostických testoch, ktoré by ju odlíšili od iných zdrojov ischias.

Pochopenie príčin syndrómu Piriformis

Piriformis syndróm možno definovať ako interakciu medzi piriformisovým svalom a sedacím nervom, kde tieto môžu dráždiť nervy a rozvinúť bolesť zadného bedra s distálnym posunom po zadnom stehne, čo pripomína symptómy pravého ischias. Rozlišovanie poškodenia tejto oblasti sa zvyčajne riadi výnimkami známejších príčin ischias a bolesti zadku.

Konkrétnejšie, správy o bolestiach zadku s distálnym odkazom na symptómy nie sú jedinečné pre príčiny syndrómu piriformis. Podobné symptómy prevládajú u medicínsky evidentnejších syndrómov bolesti dolnej časti chrbta a panvových dysfunkcií. Preto sa musí vykonať úplné vyhodnotenie týchto oblastí, aby sa vylúčila akákoľvek základná patológia. Predpokladá sa, že príčiny syndrómu piriformis môžu byť zodpovedné za približne 5 až 6 percent prípadov ischias. Vo väčšine prípadov sa vyvinie u jedincov v strednom veku, v priemere 38 rokov a je častejšia u žien.

Patogenéza syndrómu Piriformis

 

Diagram umiestnenia myofasciálneho spúšťacieho bodu - El Paso chiropraktik

 

Príčiny syndrómu Piriformis môžu byť spojené s tromi primárnymi príčinnými faktormi: Po prvé, uvedená bolesť môže byť výsledkom myofasciálnych spúšťacích bodov. Po druhé, zovretie nervu proti väčšiemu ischiatickému otvoru, keď prechádza infrapiriformnou jamkou alebo v rámci rôzneho piriformis svalu. A po tretie, dysfunkcia sakroiliakálneho kĺbu spôsobujúca svalové kŕče piriformis.

Iní výskumníci prezentovali ďalšie množstvo faktorov, ktoré stoja za príčinami piriformis syndrómu, a to nasledovne: gluteálna trauma v sakroiliakálnej alebo gluteálnej oblasti, anatomické variácie, myofasciálne spúšťacie body, hypertrofia piriformisového svalu alebo spazmy piriformisového svalu, sekundárne po operácii chrbtice, napr. ako je laminektómia, lézie zaberajúce priestor, ako je novotvar, burzitída, absces a myozitída, intragluteálne injekcie a stehenné nechty.

príznaky

K všeobecným symptómom popísaným v súvislosti s príčinami piriformis syndrómu patrí: pocit zovretia alebo kŕčov v zadku a/alebo hamstringoch, bolesť sedacieho svalu až v 98 percentách prípadov, � bolesť lýtok až v 59 percentách prípadov, zhoršenie sedením a drep, ak je trup naklonený dopredu alebo je noha prekrížená cez nepostihnutú nohu a možné príznaky periférnych nervov, ako je bolesť a parestézia v chrbte, slabinách, zadku, hrádzi a zadnej časti stehna až v 82 percentách prípadov.

Fyzikálne nálezy a vyšetrenia

Je dôležité mať na pamäti, že flexia bedra s aktívnou vonkajšou rotáciou alebo pasívnou vnútornou rotáciou môže zhoršiť symptómy dysfunkcie. Ďalšie zistenia pre hodnotené príčiny syndrómu piriformis preukázali pozitívnu SLR, ktorá je na normálnej strane menšia ako 15 stupňov. Ďalšie testy používané na vyhodnotenie príčin syndrómu piriformis zahŕňajú pozitívny Freibergov príznak, ktorý sa používa v 32 až 63 percentách prípadov, zahŕňa reprodukciu bolesti pri pasívne nútenej vnútornej rotácii bedra v polohe na chrbte, o ktorej sa predpokladá, že je výsledkom pasívne natiahnutie m. piriformis a tlak sedacieho nervu na sakrospinózne väzivo. Znak Pacers, ktorý sa používa v 30 až 74 percentách prípadov, zahŕňa reprodukciu bolesti a slabosti pri odolnom abdukcii a vonkajšej rotácii stehna v sede. Bolesť v polohe FAIR používaná na vyhodnotenie dysfunkcie zahŕňa reprodukciu bolesti, keď je noha držaná vo flexii, addukcii a vnútornej rotácii. Okrem toho zvýraznená lumbálna lordóza a tesnosť ohýbačov bedrového kĺbu predisponujú jedinca k zvýšenej kompresii sedacieho nervu proti ischiatickému zárezu skráteným piriformisom. Elektrodiagnostické testy sa môžu tiež ukázať ako užitočné na diagnostiku komplikácií piriformis svalu.

Keď sa objaví hmatateľný spazmus v okolitom piriformisovom svale a objaví sa bolesť vnútorného priestoru obturátora a vonkajšia citlivosť na väčšom ischiadickom záreze, zistená približne v 59 až 92 percentách prípadov, musí jednotlivec vykonať pozíciu Simíka, aby mohol pokračovať v hodnotení. Čiara piriformis by mala prekrývať hornú hranicu musculus piriformis a siahať bezprostredne nad väčší trochanter k cefalickej hranici väčšieho sedacieho otvoru v krížovej kosti. Vyšetrenie bude pokračovať tam, kde sa čiara rozdelí na rovnaké tretiny. Plne vykreslený palec tlačí na bod maximálnej citlivosti spúšťacieho bodu, ktorý sa zvyčajne nachádza priamo na križovatke strednej a poslednej tretiny línie.

Vyšetrovanie

Konvenčné zobrazovanie, ako je röntgen, CT a MRI, má tendenciu byť neúčinné pri diagnostike prítomnosti a príčin syndrómu piriformis. Určitá hodnota však môže existovať v elektrodiagnostickom testovaní. Účelom týchto testov je nájsť poruchy vedenia v sedacom nerve. Nálezy, ako sú potenciály s dlhou latenciou, napríklad H reflex tibiálneho nervu a/alebo peroneálneho nervu, môžu byť normálne v pokoji, ale môžu sa oneskoriť v polohách, kde sú vonkajšie rotátory bedra utiahnuté.

Potvrdilo sa, že tibiálne oddelenie sedacieho nervu je zvyčajne ušetrené, môže byť ovplyvnený dolný gluteálny nerv, ktorý zásobuje gluteus maximus a sval môže atrofovať. Testovanie peroneálneho nervu však môže poskytnúť presvedčivejšie výsledky, pretože je pravdepodobnejšie, že ide o zasiahnutú časť sedacieho nervu. H-vlna sa môže stať neaktívnou počas bolestivej polohy nútenej addukcie-vnútornej rotácie postihnutej nohy.

Mýty o Piriformisovom syndróme

Výskumníci diskutovali o tom, že syndróm piriformis je bežne používaný termín, ktorý sa používa na opis akejkoľvek nešpecifickej citlivosti gluteálnej oblasti s vyžarujúcou bolesťou nôh. Tvrdilo sa, že len v zriedkavých prípadoch je piriformisový sval zapojený do stláčania nervu sedacieho nervu, čo sa potom môže presne kvalifikovať ako jedna z príčin piriformis syndrómu. Bolo citované, že existujú len obmedzené dôkazy a prípady, kedy je možné stanoviť diagnózu príčin syndrómu piriformis, predovšetkým tam, kde dochádza k kompresnému poškodeniu sedacieho nervu piriformisovým svalom. V niekoľkých izolovaných štúdiách sa zistilo, že sedací nerv je stlačený piriformisovým svalom v prípadoch, ako je hypertrofia svalu, všeobecné anatomické abnormality, ako je bifidný piriformisový sval a v dôsledku kompresie vláknitými pruhmi.

Tiež trauma a zjazvenie piriformisového svalu môže zahŕňať ischiatický nerv. Je možné, že zriedkavé prípady pravého piriformis syndrómu boli spôsobené priamym ťažkým poranením piriformisového svalu v dôsledku tupého poranenia svalu. Toto sa nazýva posttraumatický syndróm piriformis.

Výskumníci podporili tento argument tvrdením, že je pravdepodobnejšie, že vzhľadom na anatomický vzťah piriformisového svalu k rôznym nervom v hlbokej gluteálnej oblasti môže byť bolesť zadku spôsobená zachytením gluteálnych nervov a bolesťou hamstringov. byť spôsobené zovretím zadného kožného nervu stehna, a nie zovretím samotného ischiatického nervu. To demonštruje medicínsky analyzovanú okolnosť pri absencii distálnych ischiatických neurologických príznakov. Či je príčinou kompresie piriformisový sval, nebolo jasne stanovené. Je možné, že komplex obturator internus/gemelli je alternatívnou príčinou neurálnej kompresie. Vedci navrhli použiť skôr termín hlboký gluteálny syndróm ako syndróm piriformis.

liečba

Keď sa objaví jedna z niekoľkých príčin syndrómu piriformis a zdravotnícky špecialista sa domnieva, že bola stanovená vhodná diagnóza, liečba bude vo všeobecnosti závisieť od príčiny dysfunkcie. Ak je piriformisový sval napätý a spazmuje, potom sa spočiatku konzervatívna liečba zameria na natiahnutie a masírovanie stuhnutého svalu, aby sa piriformisový sval vyčistil od zdroja bolesti. Ak to zlyhá, potom bolo navrhnuté a možno sa o to pokúsiť: lokálna anestetická blokáda, zvyčajne vykonávaná anestéziológom, ktorý má skúsenosti s liečbou bolesti a vykonávaním nervových blokád; steroidné injekcie do piriformisového svalu; injekcie botulotoxínu do piriformis svalu; a chirurgická neurolýza.

Ako liečba sa môžu použiť aj intervencie riadené terapeutom, ako je natiahnutie piriformisového svalu a priama masáž spúšťacích bodov. Odporúča sa, aby sa natiahnutia piriformisového svalu vykonávali v pozíciách flexie bedrového kĺbu väčšej ako 90 stupňov, addukcie a vonkajšej rotácie, aby sa využil efekt inverzie akčného účinku piriformisového svalu na izoláciu natiahnutia tohto svalu nezávisle od ostatných vonkajších rotátorov bedra. .

Nedávne dôkazy využívajúce ultrazvukové vyšetrenie však ukázali, že neexistuje žiadna súvislosť medzi uhlom ohybu bedra a hrúbkou šľachy piriformisového svalu pri naťahovaní s vnútornou aj laterálnou rotáciou bedra, čo znamená, že piriformisový sval neobráti svoju činnosť. Okrem toho vedci, ktorí vykonali kadaverózne štúdie, dospeli k záveru, že vloženie piriformis svalu je iné a oveľa zložitejšie, ako sa pôvodne predpokladalo. Je možné, že piriformisový sval môže invertovať svoju činnosť iba u niektorých jedincov, ale nie u iných.

Vzhľadom na nezhody a zmätky v súvislosti s koncepciou inverzie pôsobenia sa navrhuje, aby zdravotnícki pracovníci vykonávali dve varianty natiahnutia piriformis svalu: natiahnutie vo flexii, addukcii a vonkajšej rotácii a natiahnutie vo flexii, addukcii a vnútornej rotácii.

Pigeon Stretch pre ľavý piriformis sval: flexia bedra, neutrálna addukcia a maximálna vonkajšia rotácia bedra.

 

Pigeon Stretch pre PM - El Paso Chiropraktik

 

Natiahnutie ľavého piriformisového svalu: bok je vo flexii, neutrálnej addukcii a maximálnej vonkajšej rotácii.

 

Stretch pre ľavú PM Pokračovanie – El Paso Chiropraktik

 

Krátke natiahnutie zadnej reťaze nohy pre pravý piriformisový sval: bok je v 90 stupňovej flexii, addukcii a neutrálnej rotácii.

 

Natiahnutie krátkej reťaze nôh pre PM - El Paso Chiropraktik

 

Spúšťacie body a masáž

 

Umiestnenie diagramu spúšťacích bodov PM – chiropraktik El Paso

 

Najvhodnejší návrh na palpáciu spúšťacích bodov piriformisového svalu je v nasledujúcej odporúčanej polohe. V tejto polohe môže zdravotnícky pracovník cítiť spúšťacie body hlbokého piriformisového svalu a vyvíjať neustály tlak na uvoľnenie spúšťacích bodov, ako aj aplikovať preplachovaciu masáž na sval v tejto polohe. V tejto polohe je veľký gluteus maximus uvoľnený a je ľahšie cítiť hlbší piriformisový sval.

Piriformisový sval je hlboký zadný bedrový sval, ktorý je anatomicky podobný ako sakroiliakálny kĺb, tak ischiatický nerv. Je to sval, ktorý funguje ako dominantný rotátor a stabilizátor bedrového kĺbu, so sklonom ku skráteniu a hypertonizácii. Z tohto dôvodu sú techniky strečingu a masáže najlepšie využívané a často odporúčané na zníženie tonusu svalu. Záverom možno povedať, že sa to týka aj kompresie a podráždenia sedacieho nervu, najčastejšie označovaného ako syndróm piriformis.

Pre viac informácií sa, prosím, neváhajte opýtať Dr. Jimeneza alebo nás kontaktujte na 915-850-0900 .

Zdroj cez Scoop.it z: www.dralexjimenez.com

Dr. Alex Jimenez

Profesionálny rozsah praxe *

Informácie tu uvedené o „Príčiny syndrómu Piriformis a ischias" nie je určený na nahradenie vzťahu jeden na jedného s kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom alebo licencovaným lekárom a nie je to lekárska rada. Odporúčame vám, aby ste rozhodnutia v oblasti zdravotnej starostlivosti robili na základe vášho výskumu a partnerstva s kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom.

Informácie o blogu a diskusie o rozsahu

Náš informačný rozsah sa obmedzuje na chiropraktické, muskuloskeletálne, fyzické lieky, wellness, prispievajúce etiologické viscerozomatické poruchy v rámci klinických prezentácií, súvisiacej somatoviscerálnej reflexnej klinickej dynamiky, subluxačných komplexov, citlivých zdravotných problémov a/alebo článkov, tém a diskusií o funkčnej medicíne.

Poskytujeme a prezentujeme klinická spolupráca so špecialistami z rôznych odborov. Každý špecialista sa riadi svojím odborným rozsahom praxe a jurisdikciou udeľovania licencií. Funkčné zdravotné a wellness protokoly používame na liečbu a podporu starostlivosti o zranenia alebo poruchy pohybového aparátu.

Naše videá, príspevky, témy, predmety a postrehy pokrývajú klinické záležitosti, problémy a témy, ktoré sa týkajú a priamo či nepriamo podporujú náš klinický rozsah praxe.*

Naša kancelária sa primerane pokúsila poskytnúť podporné citácie a identifikovala relevantnú výskumnú štúdiu alebo štúdie podporujúce naše príspevky. Na požiadanie poskytujeme kópie podporných výskumných štúdií, ktoré majú regulačné rady a verejnosť k dispozícii.

Rozumieme, že pokrývame záležitosti, ktoré si vyžadujú ďalšie vysvetlenie, ako môže pomôcť v konkrétnom pláne starostlivosti alebo v protokole liečby; na ďalšiu diskusiu o vyššie uvedenej téme sa preto môžete pokojne opýtať Dr. Alex Jimenez, DC, Alebo kontaktujte nás na adrese 915-850-0900.

Sme tu, aby sme vám a vašej rodine pomohli.

Požehnanie

Dr. Alex Jimenez DC MSACP, RN*, CCST, IFMCP*, CIFM*, ATN*

e-mail: coach@elpasofunctionalmedicine.com

Licencovaný ako doktor chiropraxe (DC) v Texas & Nové Mexiko*
Číslo licencie Texas DC TX5807, New Mexico DC Licencia č. NM-DC2182

Licencovaná ako registrovaná zdravotná sestra (RN*) in Florida
Floridská licencia RN licencia # RN9617241 (Kontrola č. 3558029)
Kompaktný stav: Viacštátna licencia: Oprávnený vykonávať prax v Štáty 40*

Dr. Alex Jimenez DC, MSACP, RN* CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
Moja digitálna vizitka