Facetogénna bolesť, bolesti hlavy, neuropatická bolesť a osteoartritída

El Paso, TX. Chiropraktik Dr. Alexander Jimenez sa pozerá na rôzne stavy, ktoré môžu spôsobiť chronickú bolesť. Tie obsahujú:

• artróza
• Facetogénna bolesť
• Neuropatická bolesť
• Bolesti hlavy

abstraktné

Artritída bolesť je komplexný jav zahŕňajúci zložité neurofyziologické spracovanie na všetkých úrovniach dráhy bolesti. Dostupné možnosti liečby na zmiernenie bolesti kĺbov sú dosť obmedzené a väčšina pacientov s artritídou uvádza len miernu úľavu od bolesti pri súčasnej liečbe. Lepšie pochopenie nervových mechanizmov zodpovedných za muskuloskeletálnu bolesť a identifikácia nových cieľov pomôže pri vývoji budúcich farmakologických terapií. Tento článok uvádza prehľad niektorých najnovších výskumov faktorov, ktoré prispievajú k bolestiam kĺbov a zahŕňa oblasti, ako sú kanabinoidy, receptory aktivované proteinázou, sodíkové kanály, cytokíny a prechodné kanály potenciálu receptorov. Diskutuje sa aj o vznikajúcej hypotéze, že osteoartritída môže mať neuropatickú zložku.

úvod

Svetová zdravotnícka organizácia zaraďuje ochorenia pohybového ústrojenstva ako najčastejšiu príčinu invalidity v modernom svete, ktorá postihuje každého tretieho dospelého [1]. Ešte alarmujúcejšie je, že prevalencia týchto chorôb narastá, zatiaľ čo naše poznatky o ich základných príčinách sú dosť základné.

Obr. 1 Schéma znázorňujúca niektoré z cieľov, o ktorých je známe, že modulujú bolesť kĺbov. Neuromodulátory sa môžu uvoľňovať z nervových zakončení, ako aj zo žírnych buniek a makrofágov, aby sa zmenila aferentná mechanosenzitivita. Endovaniloidy, kyselina a škodlivé teplo môžu aktivovať prechodný receptorový potenciál vaniloidných iónových kanálov typu 1 (TRPV1), čo vedie k uvoľneniu algogénnej substancie P (SP), ktorá sa následne viaže na receptory neurokinínu-1 (NK1). Proteázy môžu štiepiť a stimulovať proteázou aktivované receptory (PAR). Doteraz sa ukázalo, že PAR2 a PAR4 senzibilizujú primárne aferenty kĺbov. Endokanabinoidný anandamid (AE) sa vyrába na požiadanie a syntetizuje z N-arachidonoyl fosfatidyletanolamínu (NAPE) enzymatickým pôsobením fosfolipáz. Časť AE sa potom viaže na kanabinoidné-1 (CB1) receptory, čo vedie k neuronálnej desenzibilizácii. Nenaviazaný AE je rýchlo absorbovaný anandamidovým membránovým transportérom (AMT) predtým, než je štiepený amidhydrolázou mastnej kyseliny (FAAH) na etanolamín (Et) a kyselinu arachidónovú (AA). Cytokíny tumor nekrotizujúci faktor-a (TNF-a), interleukín-6 (IL-6) a interleukín1-beta (IL-1p) sa môžu viazať na svoje príslušné receptory, aby sa zvýšil prenos bolesti. Nakoniec, sodíkové kanály rezistentné na tetrodotoxín (TTX) (Nav1.8) sa podieľajú na senzibilizácii neurónov.

Pacienti túžia po svojom chronická bolesť zmiznúť; v súčasnosti predpisované analgetiká sú však väčšinou neúčinné a sú sprevádzané širokým spektrom nežiaducich vedľajších účinkov. Milióny ľudí na celom svete preto trpia vysiľujúcimi účinkami bolesti kĺbov, pre ktorú neexistuje uspokojivá liečba [2].

Viac ako 100 rôznych foriem artritídy má osteoartrózu (OA), ktorá je najbežnejšia. OA je progresívne degeneratívne ochorenie kĺbov, ktoré spôsobuje chronickú bolesť a stratu funkcie. Bežne je OA neschopnosťou kĺbu účinne opraviť poškodenie v reakcii na nadmerné sily, ktoré naň pôsobia. Biologické a psychosociálne faktory, ktoré zahŕňajú chronickú bolesť OA, nie sú dobre známe, hoci prebiehajúci výskum odhaľuje komplexnú povahu symptómov ochorenia [2]. Súčasné terapeutiká, ako sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), poskytujú určitú symptomatickú úľavu, znižujú bolesť na krátke časové obdobia, ale nezmierňujú bolesť počas celého života pacienta. Okrem toho sa vysoké dávky NSAID nemôžu užívať opakovane počas mnohých rokov, pretože to môže viesť k renálnej toxicite a gastrointestinálnemu krvácaniu.

Tradične sa výskum artritídy zameriaval prevažne na kĺbovú chrupavku ako primárny cieľ pre terapeutický vývoj nových liekov s OA na modifikáciu ochorenia. Toto chondrogénne zameranie vrhlo nové svetlo na zložité biochemické a biomechanické faktory, ktoré ovplyvňujú správanie chondrocytov v chorých kĺboch. Keďže je však kĺbová chrupavka aneurálna a avaskulárna, je nepravdepodobné, že by toto tkanivo bolo zdrojom bolesti pri OA. Táto skutočnosť spolu so zistením, že neexistuje žiadna korelácia medzi poškodením kĺbovej chrupavky a bolesťou u pacientov s OA [3,4] alebo predklinickými modelmi OA [5], spôsobila posun v zameraní na vývoj liekov na účinnú kontrolu bolesti. . Tento článok zhodnotí najnovšie zistenia vo výskume bolesti kĺbov a upozorní na niektoré nové ciele, ktoré môžu byť budúcnosťou liečby bolesti pri artritíde (zhrnuté na obr. 1).

Cytokíny

Pôsobenie rôznych cytokínov v spoločných neurofyziologických štúdiách sa nedávno objavilo pomerne výrazne. Interleukín-6 (IL-6) je napríklad cytokín, ktorý sa typicky viaže na membránovo viazaný IL-6 receptor (IL-6R). IL-6 môže tiež signalizovať väzbou s rozpustným IL-6R (SIL-6R) za vzniku komplexu IL-6/sIL-6R. Tento komplex IL-6/sIL-6R sa následne viaže na transmembránovú glykoproteínovú podjednotku 130 (gp130), čím umožňuje IL-6 signalizovať v bunkách, ktoré konštitutívne neexprimujú membránovo viazaný IL-6R [25,26]. IL-6 a SIL-6R sú kľúčovými hráčmi pri systémovom zápale a artritíde, keďže v sére a synoviálnej tekutine pacientov s RA sa zistila zvýšená regulácia oboch [27,29]. Nedávno Vazquez et al. pozorovali, že súbežné podávanie IL-6/sIL-6R do kolien potkanov spôsobilo bolesť vyvolanú zápalom, ako sa ukázalo zvýšením odozvy neurónov chrbtového rohu chrbtice na mechanickú stimuláciu kolena a iných častí. zadnej končatiny [30]. Hyperexcitabilita miechových neurónov bola tiež pozorovaná, keď sa IL-6/sIL-6R aplikoval lokálne do miechy. Spinálna aplikácia rozpustného gp130 (ktorá by vyčistila komplexy IL-6/sIL-6R, čím by sa znížila trans-signalizácia) inhibovala centrálnu senzibilizáciu vyvolanú IL-6/sIL-6R. Akútna aplikácia samotného rozpustného gp130 však neznížila neuronálne reakcie na už vzniknutý zápal kĺbov.

Kanály prechodného receptorového potenciálu (TRP) sú neselektívne katiónové kanály, ktoré pôsobia ako integrátory rôznych fyziologických a patofyziologických procesov. Okrem termosenzácie, chemosenzácie a mechanosenzácie sa kanály TRP podieľajú na modulácii bolesti a zápalu. Napríklad sa ukázalo, že iónové kanály TRP vaniloid-1 (TRPV1) prispievajú k zápalovej bolesti kĺbov, keďže tepelná hyperalgézia nebola u TRPV1 monoartritických myší vyvolaná [31]. Podobne, TRP ankyrín-1 (TRPA1) iónové kanály sa podieľajú na artritickej mechano hypersenzitivite, pretože blokáda receptora selektívnymi antagonistami zmierňuje mechanickú bolesť vo Freundovom kompletnom adjuvantnom modeli zápalu [32,33]. Ďalší dôkaz, že TRPV1 sa môže podieľať na neurotransmisii bolesti OA, pochádza zo štúdií, v ktorých je expresia TRPV1 v neurónoch zvýšená v modeli OA s monojódacetátom sodným [34]. Okrem toho systémové podávanie antagonistu TRPV1 A-889425 znížilo evokovanú a spontánnu aktivitu miechového dynamického rozsahu a neurónov špecifických pre nocicepciu v monojódacetátovom modeli [35]. Tieto údaje naznačujú, že endovaniloidy by sa mohli podieľať na procesoch centrálnej senzibilizácie spojených s bolesťou OA.

V súčasnosti sú známe najmenej štyri polymorfizmy v géne, ktorý kóduje TRPV1, čo vedie k zmene štruktúry iónového kanála a zhoršenej funkcii. Jeden konkrétny polymorfizmus (rs8065080) mení citlivosť TRPV1 na kapsaicín a jedinci nesúci tento polymorfizmus sú menej citliví na tepelnú hyperalgéziu [36]. Nedávna štúdia skúmala, či pacienti s OA s polymorfizmom rs8065080 zaznamenali zmenené vnímanie bolesti na základe tejto genetickej anomálie. Výskumný tím zistil, že pacienti s asymptomatickou OA kolena mali väčšiu pravdepodobnosť, že budú nositeľmi génu rs8065080 ako pacienti s bolestivými kĺbmi. [37]. Toto pozorovanie naznačuje, že pacienti s OA s normálnym fungovaním; Kanály TRPV1 majú zvýšené riziko bolesti kĺbov a opätovne potvrdzujú potenciálne zapojenie TRPV1 do vnímania bolesti OA.

záver

Zatiaľ čo prekážka efektívneho liečenia bolesti pri artritíde zostáva, veľké skoky sa robia v našom chápaní neurofyziologických procesov zodpovedných za vznik bolesti kĺbov. Neustále sa objavujú nové ciele, zatiaľ čo mechanizmy za známymi dráhami sa ďalej definujú a zdokonaľujú. Je nepravdepodobné, že by riešením na normalizáciu bolesti kĺbov bolo zacielenie na jeden špecifický receptor alebo iónový kanál, ale skôr je indikovaný polyfarmaceutický prístup, pri ktorom sa počas špecifických fáz ochorenia používajú rôzne mediátory v kombinácii. Rozlúštenie funkčných obvodov na každej úrovni dráhy bolesti tiež zlepší naše znalosti o tom, ako bolesť kĺbov vzniká. Napríklad identifikácia periférnych mediátorov bolesti kĺbov nám umožní kontrolovať nocicepciu v kĺbe a pravdepodobne sa vyhnúť centrálnym vedľajším účinkom systémovo podávaných farmakoterapeutík.

FACETOGENICKÁ BOLESŤ

FACETOVÝ SYNDRÓM A FACETOGENICKÁ BOLESŤ

• Facetov syndróm je kĺbová porucha súvisiaca s bedrovými fazetovými kĺbmi a ich inerváciami a spôsobuje lokálnu aj vyžarujúcu facetogénnu bolesť.
• Nadmerná rotácia, extenzia alebo flexia chrbtice (opakované nadmerné zaťaženie) môže mať za následok degeneratívne zmeny kĺbovej chrupavky. Okrem toho môže zahŕňať degeneratívne zmeny iných štruktúr, vrátane medzistavcovej platničky.

SYNDRÓM KRČNEJ FACETY A FACETOGENICKÁ BOLESŤ

• Axiálna bolesť krku (zriedkavo vyžarujúca cez ramená), najčastejšie jednostranná.
• Bolesť s a/alebo obmedzením extenzie a rotácie
• Citlivosť pri palpácii
• Vyžarujúca facetogénna bolesť lokálne alebo do ramien alebo hornej časti chrbta a zriedkavo vyžarujúca do prednej alebo dolnej časti paže alebo do prstov ako herniovaný disk.

SYNDRÓM BEDROVEJ FACETY A FACETOGENICKÁ BOLESŤ

• Bolesť alebo citlivosť v dolnej časti chrbta.
• Miestna citlivosť / stuhnutosť pozdĺž chrbtice v dolnej časti chrbta.
• Bolesť, stuhnutosť alebo ťažkosti s určitými pohybmi (ako je vzpriamené postavenie alebo vstávanie zo stoličky.
• Bolesť pri hyperextenzii
• Prenesená bolesť z horných bedrových fazetových kĺbov sa môže rozšíriť do boku, bedra a hornej laterálnej časti stehna.
• Prenesená bolesť z dolných bedrových fazetových kĺbov môže preniknúť hlboko do stehna, laterálne a/alebo posteriórne.
• Fazetové kĺby L4-L5 a L5-S1 môžu odkazovať na bolesť siahajúcu do distálnej laterálnej nohy a v zriedkavých prípadoch aj do chodidla

MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DÔKAZOCH

Intervenčná medicína proti bolesti založená na dôkazoch podľa klinických diagnóz

12. Bolesť pochádzajúca z bedrových fazetových kĺbov

abstraktné

Hoci existencia fazetového syndrómu bola dlho spochybňovaná, v súčasnosti je všeobecne akceptovaný ako klinická jednotka. V závislosti od diagnostických kritérií predstavujú zygapofyzické kĺby 5 % až 15 % prípadov chronickej axiálnej bolesti dolnej časti chrbta. Najčastejšie je facetogénna bolesť výsledkom opakovaného stresu a/alebo kumulatívnej traumy nízkej úrovne, čo vedie k zápalu a natiahnutiu kĺbového puzdra. Najčastejšou sťažnosťou je axiálna bolesť dolnej časti chrbta s odkazovanou bolesťou vnímanou v boku, bedre a stehne. Žiadne nálezy fyzikálneho vyšetrenia nie sú patognomické pre diagnózu. Najsilnejším indikátorom pre lumbálnu facetogénnu bolesť je zníženie bolesti po anestetických blokoch rami mediales (mediálnych vetiev) rami dorsales, ktoré inervujú fazetové kĺby. Pretože sa môžu vyskytnúť falošne pozitívne a možno aj falošne negatívne výsledky, výsledky sa musia interpretovať opatrne. U pacientov s injekčne potvrdenou zygapofyzickou bolesťou kĺbov možno vykonať procedurálne intervencie v kontexte multidisciplinárneho, multimodálneho liečebného režimu, ktorý zahŕňa farmakoterapiu, fyzikálnu terapiu a pravidelné cvičenie a, ak je to indikované, aj psychoterapiu. V súčasnosti je zlatým štandardom liečby facetogénnej bolesti rádiofrekvenčná liečba (1 B+). Dôkazy podporujúce intraartikulárne kortikosteroidy sú obmedzené; preto by to malo byť vyhradené pre tých, ktorí nereagujú na rádiofrekvenčnú liečbu (2 B1).

Facetogénna bolesť vychádzajúca z bedrových fazetových kĺbov je bežnou príčinou bolestí krížov u dospelej populácie. Goldthwaite bol prvý, kto opísal syndróm v roku 1911, a Ghormleymu sa všeobecne pripisuje vytvorenie termínu „fazetový syndróm“ v roku 1933. Facetogénna bolesť je definovaná ako bolesť, ktorá vzniká akoukoľvek štruktúrou, ktorá je súčasťou fazetových kĺbov, vrátane vláknitého puzdra. synoviálna membrána, hyalínna chrupavka a kosť.35

Častejšie je to výsledok opakovaného stresu a/alebo kumulatívnej traumy nízkej úrovne. To vedie k zápalu, ktorý môže spôsobiť naplnenie fazetového kĺbu tekutinou a opuch, čo vedie k natiahnutiu kĺbového puzdra a následnej tvorbe bolesti.27 Zápalové zmeny okolo fazetového kĺbu môžu tiež dráždiť miechový nerv prostredníctvom zúženia foraminálneho otvoru, čo vedie k ischias. Okrem toho Igarashi et al.28 zistili, že zápalové cytokíny uvoľňované cez ventrálne kĺbové puzdro u pacientov s degeneráciou zygapofyzálneho kĺbu môžu byť čiastočne zodpovedné za neuropatické symptómy u jedincov s spinálnou stenózou. Predisponujúce faktory pre zygapofyzickú bolesť kĺbov zahŕňajú spondylolistézu/lýzu, degeneratívne ochorenie disku a pokročilý vek.5

DODATOČNÉ SKÚŠKY IC

Miera prevalencie patologických zmien vo fazetových kĺboch ​​pri rádiologickom vyšetrení závisí od priemerného veku subjektov, použitej rádiologickej techniky a definície abnormality. Degeneratívne fazetové kĺby možno najlepšie zobraziť pomocou vyšetrenia počítačovou tomografiou (CT).. 49

NEUROPATICKÁ BOLESŤ

• Bolesť iniciovaná alebo spôsobená primárnou léziou alebo dysfunkciou v somatosenzorickom nervovom systéme.
• Neuropatická bolesť je zvyčajne chronická, ťažko liečiteľná a často odolná voči štandardnej analgetickej liečbe.

abstraktné

Neuropatická bolesť je spôsobená léziou alebo chorobou somatosenzorického systému, vrátane periférnych vlákien (Ap, Ap a C vlákna) a centrálnych neurónov, a postihuje 7-10 % bežnej populácie. Bolo popísaných viacero príčin neuropatickej bolesti. Jeho výskyt sa pravdepodobne zvýši v dôsledku starnutia globálnej populácie, zvýšeného diabetes mellitus a zlepšeného prežívania rakoviny po chemoterapii. Nerovnováha medzi excitačnou a inhibičnou somatosenzorickou signalizáciou, zmeny v iónových kanáloch a variabilita v tom, ako sú správy o bolesti modulované v centrálnom nervovom systéme, sa podieľajú na neuropatickej bolesti. Okrem toho sa zdá, že bremeno chronickej neuropatickej bolesti súvisí so zložitosťou neuropatických symptómov, zlými výsledkami a ťažkými rozhodnutiami o liečbe. Dôležité je, že kvalita života je u pacientov s neuropatickou bolesťou znížená v dôsledku zvýšeného predpisovania liekov a návštev u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a chorobnosti zo samotnej bolesti a vyvolávajúcej choroby. Napriek výzvam pokrok v chápaní patofyziológie neuropatickej bolesti podnecuje vývoj nových diagnostických postupov a personalizovaných intervencií, ktoré zdôrazňujú potrebu multidisciplinárneho prístupu k manažmentu neuropatickej bolesti.

PATOGENÉZA NEUROPATICKEJ BOLESTI

• PERIFÉRNE MECHANIZMY

• Po lézii periférneho nervu sa neuróny stávajú citlivejšími a rozvíja sa u nich abnormálna excitabilita a zvýšená citlivosť na stimuláciu.
• Toto je známe ako... Periférna senzibilizácia!

• CENTRÁLNE MECHANIZMY

• V dôsledku prebiehajúcej spontánnej aktivity na periférii sa v neurónoch vyvíja zvýšená aktivita pozadia, zväčšené receptívne polia a zvýšené reakcie na aferentné impulzy, vrátane normálnych hmatových podnetov.
  Toto je známe ako...Centrálna senzibilizácia!

Chronická neuropatická bolesť je častejšia u žien (8 % oproti 5.7 % u mužov) a u pacientov vo veku > 50 rokov (8.9 % oproti 5.6 % u mladších ako 49 rokov) a najčastejšie postihuje dolnú časť chrbta a dolné končatiny , krk a horné končatiny24. Lumbálne a krčné bolestivé radikulopatie sú pravdepodobne najčastejšou príčinou chronickej neuropatickej bolesti. V súlade s týmito údajmi prieskum viac ako 12,000 40 pacientov s chronickou bolesťou s nociceptívnymi aj neuropatickými typmi bolesti, postúpený odborníkom na bolesť v Nemecku, odhalil, že 25 % všetkých pacientov pociťovalo aspoň niektoré charakteristiky neuropatickej bolesti (ako sú pocity pálenia, necitlivosť a brnenie); postihnutí boli najmä pacienti s chronickou bolesťou chrbta a radikulopatiouXNUMX.

Príspevok klinickej neurofyziológie k pochopeniu mechanizmov tenznej bolesti hlavy.

abstraktné

Doteraz sa uskutočnili klinické neurofyziologické štúdie tenznej bolesti hlavy (TTH) s dvoma hlavnými cieľmi: (1) zistiť, či niektoré neurofyziologické parametre môžu pôsobiť ako markery TTH, a (2) preskúmať fyziopatológiu TTH. Pokiaľ ide o prvý bod, súčasné výsledky sú sklamaním, pretože niektoré abnormality zistené u pacientov s TTH môžu byť často pozorované aj u migrenikov. Na druhej strane klinická neurofyziológia zohrala dôležitú úlohu v diskusii o patogenéze TTH. Štúdie o exteroceptívnom potlačení kontrakcie temporalis svalu odhalili dysfunkciu excitability mozgového kmeňa a suprasegmentálnej kontroly. K podobnému záveru sa dospelo použitím trigeminocervikálnych reflexov, ktorých abnormality v TTH naznačujú zníženú inhibičnú aktivitu interneurónov mozgového kmeňa, čo odráža abnormálne endogénne mechanizmy kontroly bolesti. Je zaujímavé, že abnormalita nervovej excitability v TTH sa zdá byť všeobecným javom, ktorý sa neobmedzuje len na kraniálne oblasti. Defektné mechanizmy podobné DNIC boli skutočne dokázané aj v somatických oblastiach štúdiami nociceptívnych flexných reflexov. Bohužiaľ, väčšina neurofyziologických štúdií o TTH je poznačená vážnymi metodologickými chybami, ktorým by sa malo v budúcom výskume vyhnúť, aby sa lepšie objasnili mechanizmy TTH.

Referencie:

Neurofyziológia bolesti pri artritíde. McDougall JJ¹ Linton P.

www.researchgate.net/publication/232231610_Neurophysiology_of_Arthritis_Pain

Bolesť pochádzajúca z bedrových fazetových kĺbov. van Kleef M¹,Vanelderen P,Cohen SP,Lataster A,Van Zundert J,Mekhail N.

Neuropatická bolesťLuana Colloca,¹Taylor Ludman,¹Didier Bouhassira,²Ralf Baron,³Anthony H. Dickenson,⁴David Yarnitsky,⁵Roy Freeman,⁶Andrea Truiniová,⁷Nadine Attalová, Nanna B. Finnerup,⁹Christopher Eccleston,^10,11Eija Kalso,¹²David L. Bennett,¹³Robert H. Dworkin,¹⁴a Srinivasa N. Raja¹⁵

Príspevok klinickej neurofyziológie k pochopeniu mechanizmov tenznej bolesti hlavy. Rossi P1, Vollono C, Valeriani M, Sandrini G.