Diagnostika a liečba reumatoidnej artritídy

Asi 1.5 milióna ľudí v Spojených štátoch má reumatoidnú artritídu. reumatoidná artritídaalebo RA, je chronické autoimunitné ochorenie charakterizované bolesťou a zápalom kĺbov. Pri RA imunitný systém, ktorý chráni naše blaho tým, že útočí na cudzie látky, ako sú baktérie a vírusy, omylom napadne kĺby. Reumatoidná artritída najčastejšie postihuje kĺby rúk, nôh, zápästí, lakťov, kolien a členkov. Mnohí zdravotnícki pracovníci odporúčajú včasnú diagnostiku a liečbu RA.  

abstraktné

  Reumatoidná artritída je najčastejšie diagnostikovaná systémová zápalová artritída. Najčastejšie sú postihnuté ženy, fajčiari a tí, ktorí majú toto ochorenie v rodinnej anamnéze. Kritériá diagnózy zahŕňajú mať aspoň jeden kĺb s určitým opuchom, ktorý nie je vysvetlený iným ochorením. Pravdepodobnosť diagnózy reumatoidnej artritídy sa zvyšuje s počtom postihnutých malých kĺbov. U pacienta so zápalovou artritídou naznačuje prítomnosť reumatoidného faktora alebo protilátky proti citrulínovému proteínu alebo zvýšená hladina C-reaktívneho proteínu alebo rýchlosť sedimentácie erytrocytov diagnózu reumatoidnej artritídy. Úvodné laboratórne vyšetrenie by malo zahŕňať aj kompletný krvný obraz s diferenciáciou a posúdenie funkcie obličiek a pečene. Pacienti užívajúci biologické látky by mali byť testovaní na hepatitídu B, hepatitídu C a tuberkulózu. Skoršia diagnóza reumatoidnej artritídy umožňuje skoršiu liečbu chorobu modifikujúcimi antireumatickými látkami. Na kontrolu ochorenia sa často používajú kombinácie liekov. Metotrexát je typicky liekom prvej voľby pri reumatoidnej artritíde. Biologické látky, ako sú inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora, sa vo všeobecnosti považujú za látky druhej línie alebo sa môžu pridať na duálnu terapiu. Medzi ciele liečby patrí minimalizácia bolesti a opuchov kĺbov, prevencia röntgenového poškodenia a viditeľných deformít a pokračovanie v pracovných a osobných aktivitách. Kĺbová náhrada je indikovaná u pacientov so závažným poškodením kĺbov, ktorých symptómy sú nedostatočne kontrolované lekárskym manažmentom. (Am Fam Physician. 2011;84(11):1245-1252. Copyright � 2011 American Academy of Family Physicians.) Reumatoidná artritída (RA) je najčastejšou zápalovou artritídou s celosvetovou celoživotnou prevalenciou až 1 percenta.1 Nástup môže nastať v akomkoľvek veku, ale vrcholí medzi 30. a 50. rokom.2 Postihnutie je bežné a významné. Vo veľkej kohorte v USA malo 35 percent pacientov s RA pracovnú neschopnosť po 10 rokoch.3  

Etiológia a patofyziológia

  Ako mnohé autoimunitné ochorenia, etiológia RA je multifaktoriálna. Genetická náchylnosť je evidentná v štúdiách familiárneho zoskupovania a monozygotných dvojčiat, pričom 50 percent rizika RA možno pripísať genetickým faktorom.4 Genetické asociácie pre RA zahŕňajú ľudský leukocytový antigén-DR45 a -DRB1 a rôzne alely nazývané zdieľaný epitop.6,7, 4 Asociačné štúdie v rámci celého genómu identifikovali ďalšie genetické znaky, ktoré zvyšujú riziko RA a iných autoimunitných ochorení, vrátane génu STAT40 a lokusu CD5 Fajčenie je hlavným spúšťačom RA v životnom prostredí, najmä u osôb s genetickou predispozíciou.8 Hoci infekcie môže demaskovať autoimunitnú odpoveď, nebolo dokázané, že žiadny konkrétny patogén spôsobuje RA.9 RA je charakterizovaná zápalovými dráhami, ktoré vedú k proliferácii synoviálnych buniek v kĺboch. Následná tvorba panusu môže viesť k základnej deštrukcii chrupavky a kostným eróziám. Nadprodukcia prozápalových cytokínov, vrátane tumor nekrotizujúceho faktora (TNF) a interleukínu-6, poháňa deštruktívny proces.10  

Rizikové faktory

  Vyšší vek, rodinná anamnéza ochorenia a ženské pohlavie sú spojené so zvýšeným rizikom RA, hoci rozdiel medzi pohlaviami je u starších pacientov menej výrazný.1 Súčasné aj predchádzajúce fajčenie cigariet zvyšuje riziko RA (relatívne riziko [RR] = 1.4, až 2.2 pre fajčiarov s viac ako 40-balíčkovým rokom.11 Tehotenstvo často spôsobuje remisiu RA, pravdepodobne z dôvodu imunologickej tolerancie.12 Parita môže mať dlhodobý vplyv; RA je menej pravdepodobná, že bude diagnostikovaná u páriacich žien ako u nulipariek (RR = 0.61).13,14 Dojčenie znižuje riziko RA (RR = 0.5 u žien, ktoré dojčia aspoň 24 mesiacov), zatiaľ čo skorá menarche�(RR = 1.3 pre ženy s menarché vo veku 10 rokov alebo mladšie) a veľmi nepravidelné menštruačné obdobia (RR = 1.5) zvyšujú riziko.14 Používanie perorálnych antikoncepčných tabliet alebo vitamínu E neovplyvňuje riziko RA.15  

Diagnóza

   

Typická prezentácia

  Pacienti s RA majú typicky bolesť a stuhnutosť viacerých kĺbov. Najčastejšie sú postihnuté zápästia, proximálne interfalangeálne kĺby a metakarpofalangeálne kĺby. Ranná stuhnutosť trvajúca viac ako jednu hodinu naznačuje zápalovú etiológiu. Pri vyšetrení kĺbu môže byť viditeľný bažinatý opuch spôsobený synovitídou (obrázok 1) alebo jemné zhrubnutie synovie. Pacienti môžu mať tiež indolentnejšie artralgie pred nástupom klinicky zjavného opuchu kĺbov. Pri aktívnej chorobe sa môžu vyskytnúť systémové príznaky únavy, chudnutia a nízkej horúčky.  

Diagnostické kritériá

  V roku 2010 American College of Rheumatology a European League Against Rheumatism spolupracovali na vytvorení nových klasifikačných kritérií pre RA (tabuľka 1).16 Nové kritériá sú snahou diagnostikovať RA skôr u pacientov, ktorí nemusia spĺňať klasifikáciu American College of Rheumatology z roku 1987. kritériá. Kritériá z roku 2010 nezahŕňajú prítomnosť reumatoidných uzlín alebo rádiografických erozívnych zmien, ktoré sú pri včasnej RA menej pravdepodobné. Symetrická artritída sa tiež nevyžaduje v kritériách na rok 2010, čo umožňuje skorú asymetrickú prezentáciu. Okrem toho holandskí výskumníci vyvinuli a potvrdili pravidlo klinickej predikcie pre RA (tabuľka 2).17,18 Účelom tohto pravidla je pomôcť identifikovať pacientov s nediferencovanou artritídou, u ktorej je najpravdepodobnejšia progresia do RA, a usmerniť následné a odporúčanie.  

Diagnostické testy

  Autoimunitné ochorenia, ako je RA, sú často charakterizované prítomnosťou autoprotilátok. Reumatoidný faktor nie je špecifický pre RA a môže byť prítomný u pacientov s inými ochoreniami, ako je hepatitída C, a u zdravých starších ľudí. Protilátka proti citrulínovému proteínu je špecifickejšia pre RA a môže hrať úlohu v patogenéze ochorenia.6 Približne 50 až 80 percent osôb s RA má reumatoidný faktor, protilátku proti citrulínovému proteínu alebo oboje.10 Pacienti s RA môžu mať pozitívny výsledok testu na antinukleárne protilátky a test má prognostický význam u juvenilných foriem tohto ochorenia.19 Hladiny C-reaktívneho proteínu a rýchlosť sedimentácie erytrocytov sú často zvýšené pri aktívnej RA a tieto reaktanty akútnej fázy sú súčasťou nových Kritériá klasifikácie RA.16 Hladiny C-reaktívneho proteínu a rýchlosť sedimentácie erytrocytov sa môžu použiť aj na sledovanie aktivity ochorenia a odpovede na lieky. Základný kompletný krvný obraz s diferenciálom a hodnotením funkcie obličiek a pečene sú užitočné, pretože výsledky môžu ovplyvniť možnosti liečby (napr. pacientovi s renálnou insuficienciou alebo významnou trombocytopéniou by pravdepodobne nebolo predpísané nesteroidné protizápalové liečivo [NSAID]). Mierna anémia chronického ochorenia sa vyskytuje u 33 až 60 percent všetkých pacientov s RA20, hoci gastrointestinálna strata krvi by sa mala zvážiť aj u pacientov užívajúcich kortikosteroidy alebo NSAID. Metotrexát je kontraindikovaný u pacientov s ochorením pečene, ako je hepatitída C, a u pacientov s významným poškodením funkcie obličiek.21 Biologická liečba, ako je inhibítor TNF, si vyžaduje negatívny tuberkulínový test alebo liečbu latentnej tuberkulózy. K reaktivácii hepatitídy B môže dôjsť aj pri použití inhibítora TNF.22 Je potrebné vykonať rádiografiu rúk a nôh, aby sa vyhodnotili charakteristické periartikulárne erozívne zmeny, ktoré môžu naznačovať agresívnejší podtyp RA.10  

Diferenciálnej diagnóza

  Kožné nálezy naznačujú systémový lupus erythematosus, systémovú sklerózu alebo psoriatickú artritídu. Polymyalgia rheumatica by sa mala zvážiť u staršieho pacienta so symptómami predovšetkým v ramene a bedre a pacientovi by sa mali klásť otázky súvisiace s pridruženou temporálnou arteritídou. Rádiografia hrudníka je užitočná na vyhodnotenie sarkoidózy ako etiológie artritídy.�Pacienti so zápalovými symptómami chrbta, anamnézou zápalového ochorenia čriev alebo zápalovým ochorením oka môžu mať spondyloartropatiu. Osoby s menej ako šiestimi týždňami symptómov môžu mať vírusový proces, ako je parvovírus. Opakujúce sa spontánne obmedzené epizódy akútneho opuchu kĺbov naznačujú kryštálovú artropatiu a na vyhodnotenie prítomnosti kryštálov monohydrátu urátu sodného alebo dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého je potrebné vykonať artrocentézu. Prítomnosť mnohých myofasciálnych spúšťacích bodov a somatických symptómov môže naznačovať fibromyalgiu, ktorá môže koexistovať s RA. Na pomoc pri stanovení diagnózy a pri určovaní liečebnej stratégie by pacienti so zápalovou artritídou mali byť okamžite odoslaní k špecialistovi na reumatológiu.16,17  

Reumatoidná artritída alebo RA je najbežnejším typom artritídy. RA je autoimunitné ochorenie spôsobené tým, že imunitný systém, obranný systém ľudského tela, napadne svoje vlastné bunky a tkanivá, najmä kĺby. Reumatoidná artritída je často identifikovaná symptómami bolesti a zápalu, ktoré často postihujú malé kĺby rúk, zápästia a chodidiel. Podľa mnohých zdravotníckych pracovníkov je včasná diagnostika a liečba RA nevyhnutná na prevenciu ďalšieho poškodenia kĺbov a zníženie bolestivých symptómov. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

 

liečba

  Po diagnostikovaní RA a vykonaní počiatočného hodnotenia by sa mala začať liečba. Nedávne usmernenia sa zaoberali manažmentom RA21,22, ale dôležitú úlohu zohráva aj preferencia pacienta. U žien vo fertilnom veku je potrebné venovať osobitnú pozornosť, pretože mnohé lieky majú škodlivé účinky na tehotenstvo. Ciele terapie zahŕňajú minimalizáciu bolesti a opuchu kĺbov, prevenciu deformácií (ako je ulnárna odchýlka) a rádiografického poškodenia (ako sú erózie), udržanie kvality života (osobného a pracovného) a kontrolu mimokĺbových prejavov. Základom terapie RA sú antireumatické lieky modifikujúce ochorenie (DMARD).  

DMARD

  DMARD môžu byť biologické alebo nebiologické (tabuľka 3).23 Biologické látky zahŕňajú monoklonálne protilátky a rekombinantné receptory na blokovanie cytokínov, ktoré podporujú zápalovú kaskádu zodpovednú za symptómy RA. Metotrexát sa odporúča ako liečba prvej línie u pacientov s aktívnou RA, pokiaľ nie je kontraindikovaný alebo nie je tolerovaný.21 Leflunomid (Arava) sa môže použiť ako alternatíva k metotrexátu, hoci gastrointestinálne nežiaduce účinky sú bežnejšie. Sulfasalazín (Azulfidín) alebo hydroxychlorochín (Plaquenil) prozápalovo ako monoterapia u pacientov s nízkou aktivitou ochorenia alebo bez zlých prognostických vlastností (napr. séronegatívna, neerozívna RA).21,22 Kombinovaná liečba s dvoma alebo viacerými DMARD je účinnejšia ako monoterapia; nežiaduce účinky však môžu byť tiež väčšie.24 Ak RA nie je dobre kontrolovaná nebiologickým DMARD, treba začať s biologickým DMARD.21,22 Inhibítory TNF sú prvolíniovou biologickou liečbou a sú najviac študované z týchto látok. Ak sú inhibítory TNF neúčinné, možno zvážiť ďalšie biologické terapie. Súčasné použitie viac ako jednej biologickej liečby (napr. adalimumab [Humira] s abataceptom [Orencia]) sa neodporúča z dôvodu neprijateľnej miery nežiaducich účinkov.21  

NSAID a kortikosteroidy

  Lieková terapia RA môže zahŕňať NSAID a orálne, intramuskulárne alebo intraartikulárne kortikosteroidy na kontrolu bolesti a zápalu. V ideálnom prípade sa NSAID a kortikosteroidy používajú iba na krátkodobú liečbu. DMARDs sú preferovanou terapiou.21,22  

Doplnkové terapie

  Diétne intervencie, vrátane vegetariánskej a stredomorskej stravy, boli študované pri liečbe RA bez presvedčivých dôkazov o prínose.25,26 Napriek niektorým priaznivým výsledkom je nedostatok dôkazov o účinnosti akupunktúry v placebom kontrolovaných štúdiách pacientov. s RA.27,28 Okrem toho termoterapia a terapeutický ultrazvuk pre RA neboli dostatočne študované.29,30 Cochranov prehľad bylinnej liečby RA dospel k záveru, že kyselina gama-linolénová (z oleja zo semien pupalky alebo čiernej ríbezle) a Tripterygium wilfordii (vinná réva boha hromu) má potenciálne výhody.31 Je dôležité informovať pacientov, že pri používaní bylinnej terapie boli hlásené závažné nežiaduce účinky.31  

Cvičenie a fyzická terapia

  Výsledky randomizovaných kontrolovaných štúdií podporujú fyzické cvičenie na zlepšenie kvality života a svalovej sily u pacientov s RA.32,33 Nepreukázalo sa, že by cvičebné programy mali škodlivé účinky na aktivitu ochorenia RA, skóre bolesti alebo rádiografické poškodenie kĺbov. 34 Ukázalo sa, že tai chi zlepšuje rozsah pohybu členkov u osôb s RA, hoci randomizované štúdie sú obmedzené.35 Prebiehajú randomizované kontrolované štúdie Iyengar jogy u mladých dospelých s RA.36  

Trvanie liečby

  Remisiu možno dosiahnuť u 10 až 50 percent pacientov s RA, v závislosti od toho, ako je definovaná remisia a od intenzity liečby.10 Remisia je pravdepodobnejšia u mužov, nefajčiarov, osôb mladších ako 40 rokov a u pacientov s neskorým nástupom ochorenia ( pacienti starší ako 65 rokov), s kratším trvaním ochorenia, s miernejšou aktivitou ochorenia, bez zvýšených reaktantov akútnej fázy a bez nálezu pozitívnych protilátok proti reumatoidnému faktoru alebo anticitrulínovým proteínom.37 Po zvládnutí ochorenia možno dávky liekov opatrne znížiť na minimálne potrebné množstvo. Pacienti budú vyžadovať časté sledovanie, aby sa zabezpečili stabilné symptómy, a pri vzplanutí choroby sa odporúča rýchle zvýšenie medikácie.22  

Spoločná výmena

  Kĺbová náhrada je indikovaná v prípade vážneho poškodenia kĺbu a neuspokojivej kontroly symptómov pomocou lekárskeho manažmentu. Dlhodobým výsledkom je podpora, pričom len 4 až 13 percent veľkých kĺbových náhrad vyžaduje revíziu do 10 rokov.38 Kĺby sú najčastejšie vymieňané bedrové a kolenné kĺby.  

Dlhodobé monitorovanie

  Hoci sa RA považuje za ochorenie kĺbov, ide tiež o systémové ochorenie, ktoré môže postihnúť viacero orgánových systémov. Mimokĺbové prejavy RA sú zahrnuté v tabuľke 4.1,2,10 Pacienti s RA majú dvojnásobne zvýšené riziko lymfómu, o ktorom sa predpokladá, že je spôsobený základným zápalovým procesom, a nie dôsledkom medikamentóznej liečby.39 Pacienti s RA sú tiež vystavení zvýšenému riziku ochorenia koronárnych artérií a lekári by mali pracovať s pacientmi na úprave rizikových faktorov, ako je fajčenie, vysoký krvný tlak a vysoký cholesterol.40,41 Kongestívne srdcové zlyhanie (CHF) triedy III alebo IV je kontraindikáciou na použitie inhibítorov TNF, ktoré môžu zhoršiť výsledky CHF.21 U pacientov s RA a malignitou je potrebná opatrnosť pri pokračovaní v používaní DMARD, najmä inhibítorov TNF. Biologické DMARD, metotrexát a leflunomid by sa nemali začať u pacientov s aktívnym pásovým oparom, významnou mykotickou infekciou alebo bakteriálnou infekciou vyžadujúcou antibiotiká.21 Komplikácie RA a jej liečby sú uvedené v tabuľke 5.1,2,10  

Prognóza

  Pacienti s RA žijú o 12 až 40 rokov menej ako bežná populácia.41 Zvýšená úmrtnosť u týchto pacientov je spôsobená najmä zrýchleným kardiovaskulárnym ochorením, najmä u pacientov s vysokou aktivitou ochorenia a chronickým zápalom. Relatívne nové biologické terapie môžu zvrátiť progresiu aterosklerózy a predĺžiť život u pacientov s RA.XNUMX Zdroje dát: Vyhľadávanie PubMed bolo dokončené v Klinických dopytoch s použitím kľúčových pojmov reumatoidná artritída, mimokĺbové prejavy a chorobu modifikujúce antireumatické látky. Hľadanie zahŕňalo metaanalýzy, randomizované kontrolované štúdie, klinické štúdie a prehľady. Hľadali sa aj správy o dôkazoch Agentúry pre výskum v oblasti zdravotnej starostlivosti a kvality, klinické dôkazy, databáza Cochrane, základné dôkazy a aktualizácie. Dátum vyhľadávania: 20. september 2010. Zverejnenie autora: Žiadne relevantné finančné vzťahy na zverejnenie. Záverom možno povedať, že reumatoidná artritída je chronické autoimunitné ochorenie, ktoré okrem iného spôsobuje bolestivé symptómy, ako je bolesť a nepohodlie, zápaly a opuchy kĺbov. Poškodenie kĺbov charakterizované ako RA je symetrické, čo znamená, že vo všeobecnosti postihuje obe strany tela. Pre liečbu RA je nevyhnutná včasná diagnostika. Rozsah našich informácií je obmedzený na chiropraktické a zdravotné problémy chrbtice. Ak chcete prediskutovať túto tému, neváhajte sa opýtať Dr. Jimeneza alebo nás kontaktujte na adrese�915-850-0900�. Kurátorom je Dr. Alex Jimenez  

Ďalšia téma diskusie: Zmiernenie bolesti kolena bez operácie

  Bolesť kolena je dobre známym príznakom, ktorý sa môže vyskytnúť v dôsledku rôznych zranení a/alebo stavov kolena, vrátane�športové zranenia. Koleno je jedným z najzložitejších kĺbov v ľudskom tele, pretože je tvorené priesečníkom štyroch kostí, štyroch väzov, rôznych šliach, dvoch meniskov a chrupavky. Podľa Americkej akadémie rodinných lekárov medzi najčastejšie príčiny bolesti kolena patrí patelárna subluxácia, patelárna tendinitída alebo skokanovo koleno a Osgood-Schlatterova choroba. Hoci bolesť kolena sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytuje u ľudí starších ako 60 rokov, bolesť kolena sa môže vyskytnúť aj u detí a dospievajúcich. Bolesť kolena sa môže liečiť doma podľa metód RICE, avšak vážne poranenia kolena môžu vyžadovať okamžitú lekársku pomoc vrátane chiropraktickej starostlivosti.  

EXTRA EXTRA | DÔLEŽITÁ TÉMA: El Paso, TX Odporúča chiropraktik

***