Prístup k diagnostickému zobrazovaniu ramien | El Paso, TX.

Prehľad anatómie ramena

Akútna trauma

• Proximálny humerálny Fx tvoria 4-6% všetkých Fxs. Osteoporotická (OSP) Fx u >60 rokov spojená s minimálnou traumou s pomerom F:M 2:1. U mladých pacientov prevažuje akútna vysokoenergetická trauma.
• Komplikácie: AVN hlavica humeru, Axilárna N paralýza.
• Neerova klasifikácia: berie do úvahy zlomeniny pozdĺž 4 anatomických línií s posunom alebo bez posunutia > 1 cm a 45-stupňového zauhlenia
• Jedna časť Neer Fx- žiadne posunutie alebo veľmi minimálne <1 cm/45 stupňov. Môže ovplyvniť 1-4 línie a M/C pri väčšej tuberosite. 80% proximálnych humerálnych Fx sú jednodielne Neer.
• Dvojdielny Fx: 1 diel je posunutý >1 cm/45 stupňov. m/c zahŕňa chirurgický krk
• Trojdielny Fx: 2 diely sú posunuté > 1 cm/45 stupňov.
• Štvordielny Fx: všetky 4 diely sa dajú premiestniť. Menej časté <1 %
• imaging: V zložitejších prípadoch sa môže použiť 1. krok rádiografie, CT. Ortopedické odporúčanie
• management: Neer one-part Fx je ošetrený imobilizáciou praku a progresívnou rehabilitáciou
• Prevažná väčšina Fx u starších ľudí sa lieči neoperačne
• Mladší pacienti (40-65) môžu príležitostne vyžadovať hemiartroplastiku, ak sú prítomné 3 alebo 4-dielne Neer Fx. Väčšie riziko AVN

Zlomeniny proximálneho humeru

• Poznámka: Obrázok vľavo: Fx zahŕňajúce anatomický krk a väčšiu hrbolček s minimálnym posunom <1 cm/45°, teda Dx ako jednodielny Fx. Pravý obrázok: Malá avulzia Fx väčšej tuberosity s výrazným posunom (>45 stupňov & 1 cm), teda Dx ako dvojdielna Fx

• Poznámka: trojdielny Neer Fx (vľavo) a štvordielny Neer Fx (vpravo)> Manažment: operatívne vo väčšine prípadov u mladších (40-65) pacientov

Dislokácia ramena alias dislokácia glenohumerálneho kĺbu (GHJD)

• Vzťahuje sa na úplné oddelenie ramennej kosti od glenoidu lopatky. Za 20-40s pomer M:F 9:1, za 60-80S M:F 3:1
• Anatómia: Ramenné stabilita je obetovaná mobilite a celkovo je GHJD m/c medzi veľkými kĺbmi v tele
• Ochranné pády (napr. FOOSH) a MVA sú m/c príčinami. GHJ je najzraniteľnejší pri abdukcii, extenzii a vonkajšej rotácii. Anatomické faktory: plytký glenoid, uvoľnené ant-inferior puzdro a GH väzy. GHJD spôsobí vážne roztrhnutie hlavných obmedzení GHJ. Súvisiace kostné a labrálne poranenia sú bežné a môžu viesť k chronickej nestabilite, DJD a funkčným zmenám
• 3 typy: Predná GHJD (95 %)
• Zadná GHJD (4 %) spojená najmä s epileptickými záchvatmi, elektrickým prúdom a môže sa vyskytnúť b/l
• Inferiorná GHJD aka Laxatio Erecta (<1 %) spojená s ťažkou traumou
• Klinicky: AGHJD sa prejavuje silnou bolesťou, rameno je externe rotované a addukované, závažné obmedzenie pohybu. GHJD môže pretrvávať ako chronická dislokácia.
• management: rýchle zníženie ED v anestézii alebo silnej sedácii pomocou Kocherovej techniky horný obrázok (nepoužíva sa), metóda vonkajšej rotácie (stredná) alebo Milchova technika (možno použiť bez anestézie) a niekoľko ďalších metód. Oneskorenie redukcie koreluje s väčším rizikom okamžitých a dlhodobých komplikácií

Diagnostický zobrazovací prístup

• Sériová röntgenová snímka ramena je dostatočná. Dodatočné zobrazovanie s CT skenovaním a MRI môže byť užitočné pri Dx patológii kostí, chrupaviek, labrál/väzov
• Predná GHJD (95 %). Subkorakoidná poloha (vpravo hore) humeru je m/c
• Predná GHJD sa môže vyskytnúť aj ako subglenoidná (vľavo dole) a zriedkavo ako subklavikulárna
• Kľúčom k rádiografickému vyhľadávaniu je vyhodnotenie súvisiacich zranení Bankart a Hill-Sachs

Bankartova lézia

• Vyskytuje sa pri prednom GHJD d/t impakcii hlavy do predno-dolného glenoidu. Existujú variácie (pozri ďalšiu snímku). BonyBankart je možné vidieť na röntgenových snímkach. Takzvaný Bankart mäkkých tkanív vyžaduje MRI. Chrupavka (mäkká) Bankart je m/c.
• Hill-Sachsova deformita (postredukcia šípky) sa vyskytuje počas rovnakého mechanizmu ako Bankart, tj kompresia a dopad posterolaterálnej strany hlavy na glenoid vytvárajúci klinovitý tvar Fx. Hill-Sachsova lézia môže predisponovať k rekurentnej/chronickej GHJD.
• Bankartova lézia sa môže zahojiť, ale niekedy sú potrebné operačné ukotvenia
• CT artrogram a MRI môžu byť užitočné

Typy Bankartovej lézie

• Všimnite si rôzne typy Bankartových lézií. Onlyosseous Bankart možno vidieť rádiograficky. Bankart mäkkých tkanív vyžaduje MRI s a bez intraartikulárneho gadolínia (artrogram).

Zadná dislokácia

• Poznámka: zadná GHJD s jej charakteristickými znakmi:
• Žľabový znak alias reverzný Hill-Sachs. Vyskytuje sa d/t anterolaterálna impakcia hlavy Fx
• Znak na okraji: vyskytuje sa iba v zadnej polohe hlavy PGHJD d/t a predný glenoid-hlava humeru 6 mm alebo viac
• Žiarovka: d/t akútna vnútorná rotácia humeru (hlavy)

Nižší GHJD

• Inferior GHJD aka Laxatio Erecta
• Ťažká hyperabdukcia a dolný posun humeru. Väčšie šance na vážne neurovaskulárne poškodenie a akromiálny Fx
• Vykĺbená ruka je hyperabdukovaná a fixovaná s ohnutým lakťom a pažou nad hlavou

ACJ dislokácia (ACJD)

• ACJD: bežné zranenie, 9 % zranení ramenného pletenca, najmä u mužov atlétov priamym úderom
• Rockwoodova klasifikácia (vľavo) hodnotí natrhnutie AC a CC väzov a regionálnych svalov
• Typ 1, 2, 3 medzi m/c
• Typ 1: vyvrtnutie ACL bez natrhnutia
• Typ 2: natrhnutie ACL a vyvrtnutie CCL
• Typ 3: roztrhnutie AC & CCL. Kľúčna kosť je vyvýšená nad akromionom. Ak sú <2 cm dobré výsledky s konzervatívnym Rx.
• imaging: röntgenová rádiografia s b/l zobrazeniami ACJ s váhami a bez váh na porovnanie oboch ACJ. V zložitých prípadoch CT skenovanie, napr. ak sa uvažuje Fx
• Riadenie: Typ 3 (>2 cm) & Typy 4-6 Operatívny

Oddelenie ACJ typu 3

• Oddelenie ACJ typu 3 (vľavo hore)
• Výraznejšia ACJD (spodné obrázky) s klinickým príznakom akromia pod kožou a výsledným ORIF

Patológia svalov rotátorovej manžety (RCM).

• RCM tendinopatia: kolagénová degenerácia RCM, najmä Supraspinatus M. tendon (SSMT) d/t nadmerné používanie/degenerácia-mikrotrhnutie s kolagénovou náhradou. Impingement syndróm je 2. vonkajšia príčina. Klinicky sa prejavuje ako bolesť a obmedzená ROM
• Zobrazovanie Dx: MSK US môže byť rovnako presné ako MRI av niektorých prípadoch lepšie d/t dynamické hodnotenie v porovnaní s nákladovou efektívnosťou
• Kľúčovým kľúčom MRI je zosilnený nehomogénny SSMT so zvýšeným signálom na všetkých pulzných sekvenciách d/t tuková degenerácia a zápal (ľavé obrázky: T1 & T2 FS)
• Nález MSKUS: zhrubnutie látky SSMT so zmenou�v normálnej echogenicite. MSKUS je dobrý na DDx so slzami SSMT. Výhody US spočívajú v tom, že umožňuje dynamické hodnotenie bolestivých štruktúr

• Čiastočné roztrhnutie SSMT: čiastočné (neúplné) natrhnutie SSMT sa môže vyskytnúť na bursálnom a kĺbovom povrchu alebo intersticiálne, tj vnútrolátkové/nekomunikujúce. Etiológia: subakromiálny náraz, akútne napätie a chronická mikrotraumatická tendinóza
• Klinicky: bolesť brucha a flexie, nárazové testy, Hawkinsove-Kennedyho testy atď. Perly: čiastočné slzy môžu byť bolestivejšie ako úplné slzy
• Zobrazovanie Dx: MSKUS je rovnako dobrý ako MRI (niektoré štúdie ukázali, že MSKUS je lepší ako MRI). Kľúčové nálezy MRI: medzera/neúplné natrhnutie SSMT vyplnené kĺbovou tekutinou +/- granulačné tkanivo
• MSKUS: znížená echogenicita SSMT, stenčenie a čiastočné roztrhnutie naplnené tekutinou (šípky bezodrazových oblastí). Stratená konvexnosť burzy šľachy alebo kĺbového rozhrania.

• Plná hrúbka Roztrhnutie SSMT (rot manžety): degenerácia/natrhnutie manžety hniloby. 2. po náraze hákovým akromionom, nadmernému použitiu nad hlavou alebo akútnej traume. 7-25% bolesti ramena v bežnej populácii. Klinicky: bolesť pri nárazových testoch.
• Zobrazovanie Dx: MSKUS je rovnako dobrý ako MRI. Obmedzenia: slabé Dx labrálnej patológie. Kľúč USDx: fokálne prerušenie šľachy, anechoická medzera (naplnená tekutinou), hypoechogénna šľacha, retrakcia šľachy, znak nekrytej chrupavky (vľavo dole, A: US B: MRI)
• MRI: kľúč Dx: inzerčná trhlina siahajúca cez celý SSMT polmesiac, retrakcia s tukovou degeneráciou SSMT a svalu. Ak je zatiahnutie na 12 hodín alebo viac (horné obrázky), nemusí byť operatívne ukotvené

• Kalcifikovaná tendinitída rotátorovej manžety (RTC): zvyčajne d/t kryštálov HADD vápnika. Najviac sú postihnuté ženy v strednom veku. Rozsahy od asymptomatického zobrazovacieho nálezu až po ťažkú ​​deštruktívnu artropatiu alebo rameno Milwaukee (zriedkavé)
• HADD má 3-patologické fázy: tvorba kľudovo-resorpcia. Mierna až stredná bolesť, napr. v kľudovej fáze.
• imaging: röntgenová rádiografia: homogénna ovoidná mineralizácia v rámci RTCMT, m/c v SSMT. MRI: vajcovitý/globulárny znížený signál vo všetkých pulzných sekvenciách často s okolitým edémom (vľavo dole)
• rx: dochádza k sebarozlíšeniu. Pokročilé prípady: operatívna aspirácia atď.

Predno-zadné (SLAP) lézie/slzy superior labra

• Slzy SLAP: FOOSH a hádzacie športy alebo chronická nestabilita ramien alias viacsmerná nestabilita ramien (v 20 %). Existujú typy 1-9, ale M/C sú Typy 1-4
• Vo všetkých 4 typoch je nadradené labrum postihnuté s trhnutím kotvy LHBMT alebo bez neho (pozri obrázky). Klinicky: bolesť, obmedzenie AROM s aktívnymi kompresnými testami, typicky nešpecifické nálezy napodobňujúce RTC patológiu
• Zobrazovanie je rozhodujúce: najlepšie zobrazovanie je MRI artrografia. Kľúčové znaky: hyperintenzívny lineárny tekutinový signál v nadradenom labru +/- rozširujúci sa pozdĺž LHBT na zobrazovaní citlivom na tuk a FS T1 artrograme. Najlepšie pozorovateľné na koronálnych rezoch.
• rx: malé slzy sa môžu zahojiť, ale nestabilné slzy vyžadujú operačnú starostlivosť.
• Kľúčové DDx: anatomické varianty ako Bufordov komplex a sublabrálny otvor

• SLAP slza s paralabrálnou cystou (vpravo dole)
• Normálny variant DDx: sublabrálny foramen (vľavo dole) poznámka: MR artrografia s kontrastom podrezaným labrum, ale bez presahovania posteriórne k LHBT

Artritída ramena

• GHJ DJD: zvyčajne spojené s 2. príčinou: trauma, nestabilita, AVN, CPPD atď. Prezentované bolesťou, krepitom a zníženou ROM/funkciou. Môže byť prítomné pridružené ochorenie RTC. Zobrazovanie; röntgenové vyšetrenie postačuje a poskytuje grading/plánovanie starostlivosti. Hlavné nálezy: zúženie kĺbu, osteofytóza esp. na inferior-mediálnej hlave (oranžová šípka), subchondrálna skleróza/cysty. Často zaznamenaná zvýšená migrácia hlavy d/t RTC choroba.
• ACJ OA: bežné a zvyčajne primárne so starnutím. Prejavuje sa stratou ACJ a osteofytmi. Osteofyty pozdĺž spodného povrchu ACJ „osteofytov kýlu“ (modrá šípka) môžu viesť k natrhnutiu svalu RTC. Regionálna burzitída je ďalším klinickým znakom artrózy ACJ.
• Manažment: zvyčajne konzervatívny v závislosti od klinických príznakov/symptómov

• Reumatoidná artritída GHJ: RA je multisystémové zápalové ochorenie postihujúce viaceré kĺby vystlané synoviou. GHJ RA je bežná (m/c veľké kĺby v RA kolená/ramená). Klinicky: bolesť, obmedzená ROM a nestabilita, svalová slabosť/ochabnutie. Ruky, nohy a zápästia sú ovplyvnené m/c. Zobrazovanie: röntgenová rádiografia odhaľuje periartikulárne erózie, rovnomernú stratu kĺbovej štrbiny, juxtaartikulárnu osteoporózu, subluxácie a opuch mäkkých tkanív. MRI môže pomôcť odhaliť bežne súvisiace trhliny a nestabilitu RTC. Skoré zmeny môžu byť detekované MSKUS esp. s použitím silového Dopplera, čo naznačuje hyperémiu/zápal.
• Poznámka: Röntgenové vyšetrenie L ramena odhaľujúce deštrukciu chrupavky a symetrickú stratu kĺbov, viacnásobné erózie a pravdepodobnú stratu podpory RTCM s vynikajúcou migráciou hlavy, prítomný ST výpotok.
• Poznámka: PDFS koronálne a axiálne MRI rezy GHJ RA indikujúce výrazný zápalový kĺbový výpotok, kostnú eróziu/edém, tvorbu synoviálneho pannu a pravdepodobnú trhlinu v RTC m. Manažment: Reumatologické odporúčanie a farmakoterapia s DMARD. Operatívna starostlivosť ako oprava RTCM. 10 % pacientov je postihnutých d/t RA

• Neuropatická osteoartropatia alias Charcotovo rameno: d/t neurovaskulárne a nervové periartikulárne poškodenie. Existuje viacero príčin. M/c sa vyvíja u diabetikov v strednej časti nohy. Charcot ramena je m/c pri Syringomyélii (25 %), traumatickej paralýze, SM, atď. Dx: klinický (50 % bolesť/opuch 50 % bezbolestná deštrukcia). Zobrazovanie je rozhodujúce. Röntgenové vyšetrenie postačuje v dobre preukázaných prípadoch, ale včasná Dx je náročná. MRI môže pomôcť so skorým Dx a oneskorenými komplikáciami. Rad Dx: Rameno Charcot je m/c prezentované ako deštruktívna artropatia atrofického typu s hlavicou humeru, ktorá vyzerá ako chirurgicky amputovaná spolu s intraartikulárnou troskou, hustotou, distenziou, dislokáciou a ďalšími kľúčovými znakmi

• Septické rameno: rameno je 3. m/c po koleno>bedrá. Rizikoví pacienti: diabetici, pacienti s RA, imunokompromitovaní, užívatelia IV drog, permanentné katétre atď. Cesty: hematogénne (m/c), priame očkovanie (iatrogénne, traumatické atď.) susedné šírenie (napr. OM). Staph. Aureus (>50 %) m/c.
• Klinicky: bolesti kĺbov a dec. ROM, iba horúčka 60 %, toxémia, vr. ESR/CRP. Dx: zobrazovanie a kĺbová aspirácia/kultivácia. RadDx: skoré röntgenové snímky často nevýrazné okrem ST výpotku/zatemnenia tukových rovín, rozšírenia kĺbov. Neskôr 7-12 dní nepravidelná osteopénia, mole požieraná/prenikajúca resorpcia kostí, deštrukcia kĺbov, zúženie kĺbov. Môže prejsť do závažnej deštrukcie kĺbov a ankylóz. Včasné Dx & IV antibiotiká sú kľúčové ešte pred kultiváciou. V niektorých prípadoch operatívne zavlažovanie a drenáž kĺbov. Možné sú komplikácie napr. ak sa Rx oneskorí. MSKUS s ihlovou aspiráciou môže pomôcť. Poznámka: (horný obrázok) netraumatické rozšírenie kĺbu s inferolaterálnym posunom hlavice d/t septik A dx: aspiráciou ihlou Staph. Aures.

Ischemická osteonekróza

• Ischemická osteonekróza hlavice humeru sa môže vyskytnúť d/t trauma (Neerova štvorzložková Fx), steroidy, lupus, kosáčikovitá anémia, alkoholizmus, cukrovka a mnoho ďalších stavov. Zobrazovanie je rozhodujúce: MRI deteguje najskoršie zmeny ako vnútrokostný edém. Röntgenové znaky sú neskoré, prejavujú sa ako kolaps subchondrálnej kosti so sklerózou – znakom snehovej pokrývky, fragmentáciou a progresívnou ťažkou DJD
• Manažment: ortopedické odporúčanie, dekompresia jadra v skorých prípadoch, hemiartroplastika v stredne ťažkých a totálna artroplastika v ťažkých prípadoch.

Novotvary na ramenách

• U dospelých starších ako 40 rokov sú príčinou m/c d/t pľúc, prsníka, obličkových buniek, štítnej žľazy a prostaty. Klinicky: môže napodobňovať bolesť pripomínajúcu zmeny RTC/kĺbu. Treba starostlivo vyhodnotiť. Key to Dx: Hx, PE and Imaging esp. in pts so známou primárnou hodnotou
• Imaging: 1. krok röntgenu, MRI môže pomôcť, scintigrafia kostí Tc99 pomáha odhaliť regionálne a vzdialené ochorenie. Röntgenové znaky: deštruktívne lytické zmeny typicky v prox humerus (červená kostná dreň) s alebo bez dráhy Fx. DDx: Mets, MM, lymfóm
• Klinicky: nočná bolesť, bolesť v pokoji atď. Laboratórne testy: nepriaznivé, v závažných prípadoch môže byť zaznamenaná hyperkalcémia.

• Primárne malígne kostné novotvary (rameno) Dospelí: M. myelóm alebo solitárny plazmocytóm, chondrosarkóm sa môže transformovať z enchondrómu a niektorých ďalších. U detí/tínedžerov: OSA vs. Ewingov
• Primárne benígne kostné novotvary (rameno). Dospelí: Enchondróm (pacienti vo veku 20-30 rokov) GCT. U detí: jednoduchá kostná cysta (jednokomorová kostná cysta), osteochondróm, aneuryzmálna kostná cysta, chondroblastomu (Zriedkavé)
• Zobrazovanie: 1. krok röntgenovej rádiografie
• MRI je nevyhnutná pre Dx. Najmä v prípadoch primárnych malígnych novotvarov Vyhodnoťte rozsah, inváziu mäkkých tkanív, predoperačné plánovanie, staging atď.