Choroby hrudníka Prístup k diagnostickému zobrazovaniu

Anatómia jadra

• Všimnite si generácie tracheálno-bronchiálneho stromu, lalokov, segmentov a trhlín. Všimnite si sekundárny pľúcny lalok (1.5-2 cm) – základnú funkčnú jednotku pľúc pozorovanú na HRCT. Všimnite si dôležitú štrukturálnu organizáciu alveolárnych priestorov s komunikáciou medzi nimi (póry Kohna a Lambertove kanály), ktoré umožňujú unášanie vzduchu a rovnakým mechanizmom umožňujú šírenie exsudatívnej alebo transsudatívnej tekutiny cez pľúca a zastavenie v trhline. Všimnite si anatómiu pleury: parietálnu, ktorá je súčasťou endotorakálnej fascie a viscerálnu, ktorá tvorí okraj pľúc – pleurálny priestor medzi nimi.

 

 

• Mediastinum: obklopené pleurou a pľúcami. Akomoduje hlavné štruktúry obsahuje početné lymfatické uzliny (pozri diagram zobrazujúci mediastinálne uzliny a ich zapojenie do lymfómu

 

 

Všeobecný prístup k vyšetrovaniu sťažností na hrudník

• Rádiografické vyšetrenie (Röntgen hrudníka CXR); výborný 1. krok. Nízka cena, nízka radiačná záťaž, hodnotenie viacerých klinických sťažností
• CT skenovanie: CT hrudníka, CT s vysokým rozlíšením (HRCT)
• Prístup k patológii hrudníka:
• Trauma
• Infekcia
• novotvary
• Pľúcny edém
• Pľúcny emfyzém
• atelektáza
• Pleurálna patológia
• mediastinum

PA a bočný CXR

 

• Môžu sa použiť ďalšie zobrazenia:
• Lordotický pohľad: pomáha hodnotiť apikálne oblasti
• Pohľad na dekubit vpravo a vľavo: pomáha vyhodnotiť jemný pleurálny výpotok, pneumotorax a iné patológie

 

 

 

• Normálne CXR PA a bočné pohľady. Zabezpečte dobrú expozíciu: disky a cievy T-chrbtice cez srdce sú vizualizované na PA pohľade. Spočítajte 9 – 10 pravých zadných rebier, aby ste potvrdili primerané inspiračné úsilie. Začnite s dôkladným prieskumom pomocou nasledujúceho prístupu: Existuje veľa pľúcnych lézií A-brucho/bránica, T-hrudná stena, M-mediastinum, L-pľúca jednotlivo, Pľúca-obe. Vytvorte dobrý vzor vyhľadávania

 

 

• 1) Ochorenie vzdušného priestoru alias alveolárne ochorenie pľúc? Naplnenie pľúcnych alveol, acinov a následne celého laloku tekutinou alebo látkou akéhokoľvek zloženia (krv, hnis, voda, bielkovinový materiál alebo aj bunky) Rádiograficky: lobárne alebo segmentové rozloženie, môžu byť zaznamenané uzliny vzdušného priestoru, tendencia k zhlukovaniu, vzduch sú prítomné bronchogramy a silueta. Distribúcia netopierov (motýľov) uvedená ako v (CHF). Rýchlo sa meniace v priebehu času, tj zvýšenie alebo zníženie (dni)
• 2) Intersticiálna choroba: infiltrácia pľúcneho interstícia (septum alveol, pľúcny parenchým, steny ciev atď.) napríklad vírusmi, malými baktériami, prvokmi. Tiež infiltrácia bunkami, ako sú zápalové/malígne bunky (napr. lymfocyty) Prezentované ako zvýraznenie pľúcneho interstícia s retikulárnym, nodulárnym, zmiešaným retikulonodulárnym vzorom. Rôzne etiológie: zápalové autoimunitné ochorenia, fibrózne ochorenie pľúc, choroba pľúc z povolania, vírusová/mykoplazmová infekcia, TBC, sarkoidóza lymfóm/leukémia a mnohé ďalšie.

 

 

• Rozpoznanie rôznych vzorcov pľúcneho ochorenia môže pomôcť pri DDx. Hmotnosť vs. konsolidácia (vľavo). Všimnite si rôzne vzorce pľúcneho ochorenia: ochorenie vzdušného priestoru ako lobárna konsolidácia svedčiace o pneumónii, difúzna konsolidácia svedčiace pre pľúcny edém. Atelektáza (kolaps a strata objemu). Intersticiálne vzory pľúcneho ochorenia: retikulárne, nodulárne alebo zmiešané. SPN verzus viacnásobné fokálne konsolidácie (uzliny), ktoré pravdepodobne predstavujú mets infiltráty vs. septické infiltráty

 

 

• A = intraparenchymálne
• B = pleurálna
• C = extrapleura
• Rozpoznať dôležité miesto lézií hrudníka

 

 

• Dôležité znaky: Silueta znak: pomoc s lokalizáciou a DDx. Príklad: Obrázok vľavo dole: rádiopacita v pravých pľúcach, kde sa nachádza? Pravý MM, pretože pravý okraj srdca, ktorý susedí s pravým stredným lalokom, nie je viditeľný (silueta) Vzduchové bronchogramy: vzduch obsahujúci priedušky/bronchioly obklopené tekutinou

 

 

Hrudná trauma

• Pneumotorax (PTX): vzduch (plyn) v pleurálnom priestore. Veľa príčin. komplikácie:
• Napätie PTX: kontinuálny nárast vzduchu v pleurálnom priestore, ktorý rýchlo stláča mediastinum a pľúca, čím sa rýchlo znižuje venózny návrat do srdca. Ak sa rýchlo nelieči, môže to byť smrteľné
• Spontánny PTX: primárny (mladí dospelí (30 - 40), najmä vysokí, štíhli muži. Ďalšie príčiny: Marfanov syndróm, EDS, homocystinúria, deficit a – 1 -antitrypsínu. Sekundárne: starší pacienti s parenchýmovým ochorením: novotvary, abscesy, emfyzém , pľúcna fibróza a plástovitosť, menštruačná PTX d/t endometrióza a iné.
• Traumatický pneumotorax: tržná rana pľúc, tupá trauma, iatrogénna (hrudné trubice a pod.) akupunktúra atď.
• CXR: všimnite si viscerálnu pleurálnu líniu alias okraj pľúc. Absencia pľúcneho tkaniva/ciev za viscerálnou pleurálnou líniou. Subtílny pneumotorax môže chýbať. Vo vzpriamenej polohe vzduch stúpa a PTX treba hľadať v hornej časti.
• Zlomeniny rebier: v.časté. Traumatické alebo patologické (napr. mets, MM) röntgenové snímky série rebier nie sú veľmi užitočné, pretože CXR a/alebo CT skenovanie sú dôležitejšie na vyhodnotenie posttraumatickej PTX (vľavo dole) tržnej rány pľúc a ďalšej veľkej cesty

 

 

Infekcia

• Pneumónia: bakteriálna vs. vírusová alebo plesňová alebo v imunokompromitovanom hostiteľovi (napr. Cryptococcus pri HIV/AIDS) Pľúcna TBC

 

 

• Pneumónia: získaná v komunite vs. získaná v nemocnici. Typická bakteriálna pneumónia alebo lobárna (nesegmentálna) pneumónia s hnisavým materiálom vypĺňajúcim alveoly a šíriacim sa do celého laloku. M/C organizmusStreptococcus Pneumónia alebo Pneumokok
• Iné: (Staph, Pseudomonas, Klebsiella esp. u alkoholikov potenciálne vedúcich k nekróze/pľúcnej gangréne) Mykoplazma (20-30s) alias chodiaca pneumónia atď.
• Klinicky: produktívny kašeľ, horúčka, pleutická bolesť na hrudníku, niekedy hemoptýza.
• CXR: súvislá nepriehľadnosť vzdušného priestoru obmedzená na celý lalok. Vzduchové bronchogramy. Nápoveda so siluetou pri lokalizácii.
• Vírusové: Chrípka, VZV, HSV, EBV, RSV atď. sa prejavuje ako intersticiálna choroba pľúc, ktorá môže byť obojstranná. Môže viesť k zhoršeniu dýchania
• Atypická pneumónia a plesňová pneumónia: Mykoplazma, legionárska choroba a niektoré mykotické/kryptokokové pneumónie sa môžu prejaviť intersticiálnym ochorením pľúc.
• Pľúcny absces: infekčná zbierka hnisavého materiálu v pľúcach, ktorá často nekrotizuje. Môže viesť k závažným pľúcnym a systémovým komplikáciám/život ohrozujúcim.
• Na CXR alebo CT: okrúhly odber s hrubými okrajmi a centrálnou nekrózou obsahujúcou hladinu vzduchu a tekutiny. DDx z empyému, ktorý deformuje pľúca a pleurálny základ
• Rx: antibiotiká, antifungálne, antivírusové látky.
• Po pneumónii je potrebné zopakovať CXR, aby sa zabezpečilo úplné vymiznutie
• Nedostatok rádiografického zlepšenia pneumónie môže predstavovať zníženú imunitu, rezistenciu na antibiotiká, základný karcinóm pľúc alebo iné komplikujúce faktory

TBC pľúc

 

• Bežná infekcia na celom svete (krajiny 3. sveta). 1 z 3 ľudí na celom svete je postihnutá TBC. TBC je spôsobená Mycobacterium TB alebo Mycobacterium Bovis. Intracelulárny bacil. Kľúčovú úlohu zohráva makrofág.
• Primárna pľúcna TBC a postprimárna TBC. Vyžaduje si opakovanú expozíciu vdýchnutím. U väčšiny imunokompetentných hostiteľov sa aktívna infekcia nevyvinie
• TBC sa prejavuje ako 1) odstránená hostiteľom, 2) potlačená latentnou tuberkulóznou infekciou (LTBI) 3) spôsobuje aktívne ochorenie TBC. Pacienti s LTBI nešíria TBC.
• Zobrazovanie: CXR, HRCT. Primárna TBC: konsolidácia pľúcneho vzdušného priestoru (60 %) dolných lalokov, lymfadenopatia (95 % – hilová a paratracheálna), pleurálny výpotok (10 %). Šírenie primárnej TBC s najväčšou pravdepodobnosťou u imunokompromitovaných a detí.
• Miliárna TBC: šírenie pľúcnych a systémových komplikácií, ktoré môžu byť smrteľné
• Postprimárna (sekundárna) alebo reaktivačná infekcia: Väčšinou vo vrcholoch a zadných segmentoch horných lalokov )vysoký PO2), 40 % kavitujúce lézie, nerovnomerné alebo konfluentné ochorenie vzdušného priestoru, fibrokalcifické. Latentné znaky: nodálne kalcifikácie.
• Dx: Acid-fast bacilli (AFB) náter a kultúra (spútum). Sérológia HIV u všetkých pacientov s TBC a neznámym HIV statusom
• Rx: režim so 4 liekmi: izoniazid, rifampín, pyrazínamid a buď etambutol alebo streptomycín.

Pľúcne novotvary (primárna rakovina pľúc vs. pľúcne metastázy)

• Rakovina pľúc: m/c rakovina u mužov a 6. najčastejšia rakovina u žien. Silná súvislosť s inhaláciou karcinogénov. Klinicky: neskorý objav v závislosti od lokalizácie nádoru. Patológia (typy): malobunkový (SCC) vs. nemalobunkový karcinóm
• Malá bunka: (20 %) sa vyvíja z neuroendokrinnej bunky aka Kultchitského bunky, môže teda vylučovať biologicky aktívne látky prejavujúce sa paraneoplastickým syndrómom. Typicky sa nachádza centrálne (95 %) v alebo blízko hlavného kmeňa/lobárneho bronchu. Väčšina z nich má zlú prognózu a je neresekovateľná.
• Nemalobunkový: adenokarcinóm pľúc (40 %) (M/C rakovina pľúc), M/C u žien a nefajčiarov. Iné: skvamózne bunky (môžu sa prejaviť kavitačnou léziou), veľké bunky a niektoré ďalšie
• Plain film (CXR): nová alebo zväčšená fokálna lézia, rozšírené mediastinum naznačujúce postihnutie lymfatických uzlín, pleurálny výpotok, atelektáza a konsolidácia. SPN-môže predstavovať potenciálnu rakovinu pľúc, najmä ak obsahuje nepravidelné okraje, kŕmne cievy, hrubú stenu v hornej časti pľúc. Viaceré pľúcne uzliny pravdepodobne predstavujú metastázu.
• Najlepšia modalita: HRCT s kontrastom.
• Iné neoplazmy hrudníka: Lymfóm je v. bežný v hrudníku, najmä v mediastinálnych a vnútorných prsných nótach.
• Celkové M/C pľúcne novotvary sú metastázy. Niektoré nádory vykazujú vyššiu predilekciu pľúcnych metlín, napr. melanóm, ale akákoľvek rakovina môže metastázovať do pľúc. Niektoré metly sa označujú ako metastázy „delovej gule“.
• Rx: ožarovanie, chemoterapia, resekcia

 

 

• Pľúcny edém: všeobecný pojem definuje abnormálnu akumuláciu tekutiny mimo cievnych štruktúr. Široko rozdelené na kardiogénne (napr. CHF, mitrálna regurgitácia) a nekardiogénne s mnohými príčinami (napr. preťaženie tekutinami, potransfúzia, neurologické príčiny, ARDS, blízkosť utopenia/dusenia, predávkovanie heroínom a iné)
• Príčiny: zvýšený hydrostatický tlak vs. znížený onkotický tlak.
• Zobrazovanie: CXR a CT: 2-typy intersticiálnej a alveolárnej záplavy. Zobrazovanie závisí od jednotlivých fáz
• Pri CHF: Štádium 1: redistribúcia vaskulárneho prietoku (10-18 mm Hg) zaznamenaná ako „cefalizácia“ pľúcnej vaskulatúry. Štádium 2: Intersticiálny edém (18-25 mm Hg) Intersticiálny edém: peribronchiálna manžeta, Kerleyove línie (lymfatické svaly naplnené tekutinou) A, B, C línie. Štádium 3: Alveolárny edém: ochorenie vzdušného priestoru: nerovnomerné konsolidácie vyvíjajúce sa do difúzneho ochorenia vzdušného priestoru: edém netopierov, vzdušné bronchogramy
• Rx: 3 hlavné ciele: Počiatočný O2 na udržanie O2 na 90% saturácii
• Ďalej: (1) redukcia pľúcneho venózneho návratu (zníženie predbežného zaťaženia), (2) zníženie systémovej vaskulárnej rezistencie (zníženie afterloadu) a (3) inotropná podpora. Liečte základné príčiny (napr. CHF)

 

 

• Atelektáza pľúc: neúplné rozšírenie pľúcneho parenchýmu. Pojem „kolabované pľúca“ je zvyčajne vyhradený pre prípady, keď sú zrútené celé pľúca
• 1) Resorpčná (obštrukčná) atelektáza vzniká v dôsledku úplnej obštrukcie dýchacích ciest (napr. nádor, vdýchnuté predmety atď.)
• 2) Pasívna (relaxačná) atelektáza nastáva, keď je narušený kontakt medzi parietálnou a viscerálnou pleurou (pleurálny výpotok a pneumotorax)
• 3) Kompresívna atelektáza sa vyskytuje v dôsledku akejkoľvek lézie zaberajúcej priestor hrudníka, ktorá stláča pľúca a vytláča vzduch z alveol
• 4) Cikatrická atelektáza: vyskytuje sa v dôsledku zjazvenia alebo fibrózy, ktorá znižuje expanziu pľúc, ako pri granulomatóznej chorobe, nekrotizujúcej pneumónii a radiačnej fibróze
• 5) Adhezívna atelektáza pľúc sa vyskytuje v dôsledku nedostatku surfaktantu a alveolárneho kolapsu
• 6) Doštičkovité alebo diskovité sa často vyvinuli po celkovej anestézii
• 7) Zobrazovacie znaky: kolaps pľúc, migrácia pľúcnych trhlín, odchýlka mediastína, zdvihnutie bránice, hyperinflácia susedných nepostihnutých pľúc

 

 

• Mediastinum: patológiu možno rozdeliť na tie, ktoré vedú k fokálnej mase, alebo tie, ktoré vedú k difúznemu ochoreniu zahŕňajúcemu mediastinum. Okrem toho môže vzduch v pneumomediastíne sledovať do mediastína. Znalosť anatómie mediastína pomáha Dx.
• Predné mediastinálne masy: štítna žľaza, týmus, teratóm/nádory zo zárodočných buniek, lymfóm, lymfadenopatia, aneuryzmy vzostupnej aorty
• Masy stredného mediastína: lymfadenopatia, vaskulárne, bronchiálne lézie atď.
• Masy zadného mediastína: neurogénne nádory, aneuryzmy aorty, masy pažeráka, masy chrbtice, reťazová adenopatia aorty

 

 

• Pľúcny emfyzém: strata normálneho elastického tkaniva/elastický spätný ráz pľúc s deštrukciou kapilár a alveolárnej priehradky/interstícia.
• Zničenie pľúcneho parenchýmu v dôsledku chronického zápalu. Deštrukcia elastínu sprostredkovaná proteázou. Zachytenie vzduchu/zväčšenie vzdušného priestoru, hyperinflácia, pľúcna hypertenzia a iné zmeny. Klinické: progresívna dyspnoe, ireverzibilná. V čase, keď objem usilovného výdychu za 1 sekundu (FEV1 ) klesne na 50 %, je pacient pri minimálnej námahe bez dychu a prispôsobuje sa životnému štýlu.
• CHOCHP je treťou najčastejšou príčinou celosvetovej smrti. Postihuje 1.4 % dospelých v USA. M:F = 1:0.9. Pts 45 rokov a viac
• Príčiny: Fajčenie a nedostatok a-1-antitrypsínu (rozdeľuje sa na centrilobulárny (fajčenie) a panacinár.
• Zobrazovanie; príznaky hyperinflácie, air trapping, buly, pľúcna hypertenzia.