Biomarkery a nástroje na hodnotenie bolesti

Lekári definujú chronickú bolesť ako akúkoľvek bolesť, ktorá trvá 3 až 6 mesiacov alebo dlhšie. The bolesť ovplyvňuje duševné zdravie jednotlivca a každodenný život. Bolesť pochádza zo série správ, ktoré prechádzajú nervovým systémom. Zdá sa, že depresia nasleduje po bolesti. Spôsobuje vážne symptómy, ktoré ovplyvňujú to, ako sa jednotlivec cíti, myslí a ako zvláda každodenné činnosti, tj spánok, jedenie a prácu. Chiropraktik, Dr. Alex Jimenez, sa ponorí do potenciálnych biomarkerov, ktoré môžu pomôcť pri hľadaní a liečbe základných príčin bolesti a chronickej bolesti.

• Prvým krokom k úspešnej liečbe bolesti je komplexné biopsychosociálne posúdenie.
• Rozsah organickej patológie sa nemusí presne odrážať v prežívaní bolesti.
• Počiatočné hodnotenie možno použiť na identifikáciu oblastí, ktoré si vyžadujú hlbšie hodnotenie.
• Na posúdenie vplyvu chronickej bolesti je k dispozícii mnoho overených nástrojov na sebareportáž.

Hodnotenie pacientov s chronickou bolesťou

Chronická bolesť je problémom verejného zdravia, ktorý postihuje 20 – 30 % populácie západných krajín. Hoci došlo k mnohým vedeckým pokrokom v chápaní neurofyziológie bolesti, presné posúdenie a diagnostika pacientovho problému s chronickou bolesťou nie je priamočiare ani dobre definované. Spôsob, akým je chronická bolesť koncipovaná, ovplyvňuje spôsob hodnotenia bolesti a faktory, ktoré sa berú do úvahy pri stanovení diagnózy chronickej bolesti. Neexistuje žiadny priamy vzťah medzi množstvom alebo typom organickej patológie a intenzitou bolesti, ale namiesto toho, prežívanie chronickej bolesti je formované nespočetnými biomedicínskymi, psychosociálnymi (napr. presvedčenia, očakávania a nálada pacientov) a behaviorálnymi faktormi (napr. kontext, reakcie významných iných). Posúdenie každej z týchto troch domén prostredníctvom komplexného hodnotenia osoby s chronickou bolesťou je nevyhnutné pre rozhodnutia o liečbe a uľahčenie optimálnych výsledkov. Toto vyšetrenie by malo zahŕňať dôkladnú anamnézu pacienta a lekárske vyšetrenie a krátky skríningový rozhovor, na ktorom možno pozorovať správanie pacienta. Ďalšie hodnotenie na riešenie otázok identifikovaných počas počiatočného hodnotenia povedie k rozhodnutiam o tom, aké dodatočné hodnotenia, ak nejaké, môžu byť vhodné. K dispozícii sú štandardizované samostatne hlásené nástroje na vyhodnotenie intenzity bolesti pacienta, funkčných schopností, presvedčení a očakávaní a emocionálneho utrpenia, ktoré môže poskytnúť lekár, alebo môže poskytnúť odporúčanie na hĺbkové vyhodnotenie, ktoré pomôže pri plánovaní liečby.

Bolesť je mimoriadne prevládajúci príznak. Odhaduje sa, že samotná chronická bolesť postihuje 30 % dospelej populácie USA, viac ako 100 miliónov dospelých.1

Napriek stúpajúcim nákladom na liečbu ľudí s chronickou bolesťou je úľava pre mnohých stále nepolapiteľná a úplné odstránenie bolesti je zriedkavé. Hoci došlo k značnému pokroku v znalostiach neurofyziológie bolesti spolu s vývojom účinných analgetických liekov a iných inovatívnych lekárskych a chirurgických zákrokov, v priemere je miera zníženia bolesti dostupnými postupmi 30 – 40 % a to sa vyskytuje v menej ako polovica liečených pacientov.

Spôsob, akým premýšľame o bolesti, ovplyvňuje spôsob, akým ideme hodnotiť bolesť. Hodnotenie začína anamnézou a fyzikálnym vyšetrením, po ktorom nasledujú laboratórne testy a diagnostické zobrazovacie postupy v snahe identifikovať a/alebo potvrdiť prítomnosť akejkoľvek základnej patológie spôsobujúcej symptóm/y alebo generátor bolesti.

Pri absencii identifikovateľnej organickej patológie môže poskytovateľ zdravotnej starostlivosti predpokladať, že hlásenie symptómov pochádza z psychologických faktorov a môže požiadať o psychologické vyšetrenie na zistenie emocionálnych faktorov, ktoré sú základom pacientovej správy. Existuje dualita, kde sa hlásenie symptómov pripisuje jednému z nich somatická or psychogénne mechanizmy.

Napríklad organické základy pre niektoré z najbežnejších a opakujúcich sa akútnych (napr. bolesť hlavy)3 a chronických [napr. bolesť v chrbte, fibromyalgia (FM)] problémy s bolesťou sú do značnej miery neznáme,4,5 kým na druhej strane, asymptomatickí jedinci môžu mať štrukturálne abnormality, ako sú herniované platničky, ktoré by vysvetľovali bolesť, ak by bola prítomná.6,7�Chýbajú adekvátne vysvetlenia pre pacientov bez identifikovanej organickej patológie, ktorí uvádzajú silnú bolesť a bezbolestných jedincov s významnou objektívnou patológiou.

Chronická bolesť postihuje nielen samotného pacienta, ale aj jeho blízkych (partnerov, príbuzných, zamestnávateľov, spolupracovníkov a priateľov).), pričom je nevyhnutná vhodná liečba. Uspokojivá liečba môže pochádzať iba z komplexného posúdenia biologickej etiológie bolesti v spojení so špecifickou psychosociálnou a behaviorálnou prezentáciou pacienta, vrátane jeho emocionálneho stavu (napr. úzkosť, depresia a hnev), vnímania a chápania symptómov a reakcií na ne. symptómy významnými ostatnými.8,9 Kľúčovým predpokladom je, že symptómy a funkčné obmedzenia jedincov s chronickou bolesťou ovplyvňujú viaceré faktory. Preto je potrebné komplexné hodnotenie, ktoré sa bude zaoberať biomedicínskymi, psychosociálnymi a behaviorálnymi oblasťami, pretože každá z nich prispieva k chronickej bolesti a súvisiacemu postihnutiu.10,11

Komplexné hodnotenie jednotlivca s chronickou bolesťou

Turk a Meichenbaum12 navrhli, že hodnotenie ľudí, ktorí hlásia bolesť, by mali viesť tri hlavné otázky:

1. Aký je rozsah pacientovho ochorenia alebo úrazu (fyzického postihnutia)?
2. Aký je rozsah choroby? To znamená, do akej miery pacient trpí, je invalidný a nemôže sa tešiť z bežných aktivít?
3. Zdá sa, že správanie jednotlivca je primerané chorobe alebo zraneniu, alebo existujú dôkazy o zosilnení symptómov z rôznych psychologických alebo sociálnych dôvodov (napr. výhody ako pozitívna pozornosť, lieky na zmenu nálady, finančná kompenzácia)?

Na zodpovedanie týchto otázok je potrebné získať informácie od pacienta na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia v kombinácii s klinickým rozhovorom a prostredníctvom štandardizovaných hodnotiacich nástrojov. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti musia prostredníctvom fyzikálneho vyšetrenia a diagnostických testov hľadať akúkoľvek príčinu bolesti a súčasne hodnotiť pacientovu náladu, obavy, očakávania, úsilie o zvládanie, zdroje, reakcie významných druhých a vplyv bolesti na pacientov� žije.11 Stručne povedané, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti musí hodnotiť „celého človeka“ a nielen bolesť.

Všeobecné ciele anamnézy a lekárskeho hodnotenia sú:

i) určiť potrebu dodatočného diagnostického testovania

(ii) určiť, či lekárske údaje môžu vysvetliť symptómy pacienta, závažnosť symptómov a funkčné obmedzenia

iii) stanoviť lekársku diagnózu

iv) zhodnotiť dostupnosť vhodnej liečby

v) stanoviť ciele liečby

vi) určiť vhodný postup na zvládnutie symptómov, ak úplné vyliečenie nie je možné.

Značný počet pacientov, ktorí hlásia chronickú bolesť, nepreukázali žiadnu fyzickú patológiu pomocou jednoduchých röntgenových snímok, počítačovej axiálnej tomografie alebo elektromyografie (k dispozícii je rozsiahla literatúra o fyzickom hodnotení, rádiografických a laboratórnych hodnotiacich postupoch na určenie fyzického základu bolesti),17 čo sťažuje alebo znemožňuje presnú patologickú diagnózu.

Napriek týmto obmedzeniam zostáva anamnéza a fyzikálne vyšetrenie pacienta základom lekárskej diagnózy, môže poskytnúť ochranu proti nadmernej interpretácii zistení z diagnostického zobrazovania, ktoré je do značnej miery potvrdzujúce, a môže sa použiť na usmernenie ďalšieho úsilia v oblasti hodnotenia.

Okrem toho pacienti s problémami chronickej bolesti často konzumujú rôzne lieky.18 Počas rozhovoru je dôležité prediskutovať pacientove súčasné lieky, pretože mnohé lieky proti bolesti sú spojené s vedľajšími účinkami, ktoré môžu spôsobiť alebo napodobňovať emocionálny stres.19 Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti by nemali poznať len lieky používané na chronickú bolesť, ale aj vedľajšie účinky týchto liekov, ktoré vedú k únave, ťažkostiam so spánkom a zmenám nálady, aby sa predišlo nesprávnej diagnóze depresie.

Používanie denných denníkov sa považuje za presnejšie, pretože sú založené na reálnom čase a nie na pamäti. Pacienti môžu byť požiadaní, aby si viedli pravidelné denníky intenzity bolesti s hodnoteniami zaznamenanými niekoľkokrát každý deň (napr. jedlo a spánok) počas niekoľkých dní alebo týždňov a viaceré hodnotenia bolesti možno spriemerovať v priebehu času.

Jeden problém zaznamenaný pri používaní papierových a ceruzkových denníkov je ten, že pacienti nemusia dodržiavať pokyny na poskytovanie hodnotenia v určených intervaloch. Pacienti môžu skôr vyplniť denníky vopred (�vyplniť dopredu�) alebo krátko pred návštevou lekára (�vyplniť dozadu�),24 čo podkopáva predpokladanú platnosť denníkov. Elektronické denníky si získali uznanie v niektorých výskumných štúdiách, aby sa predišlo týmto problémom.

Výskum preukázal dôležitosť hodnotenia celkovej kvality života súvisiacej so zdravím (HRQOL) u pacientov s chronickou bolesťou okrem funkcie.31,32 Existuje množstvo dobre zavedených, psychometricky podporovaných opatrení HRQOL [Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey (SF-36)],33 všeobecné merania fyzického fungovania [napr. index bolestivých porúch (PDI)],34 a opatrenia špecifické pre chorobu [napr. MacMasterov index osteoartritídy Western Ontario (WOMAC);35 Roland-Morris Back Pain Disability Questionnaire (RDQ) )]36 na posúdenie funkcie a kvality života.

Opatrenia špecifické pre chorobu sú navrhnuté tak, aby zhodnotili vplyv špecifického stavu (napr. bolesť a stuhnutosť u ľudí s osteoartritídou), zatiaľ čo všeobecné opatrenia umožňujú porovnať fyzické fungovanie spojené s danou poruchou a jej liečbou s rôznymi inými stavmi. Pri použití generického opatrenia nemusia byť zistené špecifické účinky poruchy; preto opatrenia špecifické pre ochorenie môžu s väčšou pravdepodobnosťou odhaliť klinicky významné zlepšenie alebo zhoršenie špecifických funkcií v dôsledku liečby. Všeobecné merania fungovania môžu byť užitočné na porovnanie pacientov s rôznymi bolestivými stavmi. Kombinované používanie opatrení špecifických pre chorobu a generických opatrení uľahčuje dosiahnutie oboch cieľov.

Prítomnosť emocionálneho stresu u ľudí s chronickou bolesťou predstavuje problém pri hodnotení symptómov, ako je únava, znížená úroveň aktivity, znížené libido, zmena chuti do jedla, poruchy spánku, priberanie alebo strata hmotnosti a poruchy pamäti a koncentrácie, pretože tieto symptómy môžu byť výsledkom bolesti, emocionálneho stresu alebo liečebných liekov predpísaných na kontrolu bolesti.

Nástroje boli vyvinuté špeciálne pre pacientov trpiacich bolesťou, aby zhodnotili psychické utrpenie, vplyv bolesti na životy pacientov, pocit kontroly, zvládacie správanie a postoje k chorobe, bolesti a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.17

Napríklad Beck Depression Inventory (BDI)39 a Profil stavov nálady (POMS)40 sú psychometricky vhodné na hodnotenie symptómov depresívnej nálady, emočného stresu a porúch nálady a odporúča sa ich použitie vo všetkých klinických štúdiách chronická bolesť;41 však skóre sa musí interpretovať opatrne a môže byť potrebné upraviť kritériá pre úrovne emočného stresu, aby sa predišlo falošným pozitívam.42

Laboratórne biomarkery pre bolesť

Biomarkery sú biologické charakteristiky, ktoré možno použiť na označenie zdravia alebo choroby. Tento článok skúma štúdie o biomarkeroch bolesti dolnej časti chrbta (LBP) u ľudských subjektov. LBP je hlavnou príčinou invalidity spôsobenej rôznymi poruchami súvisiacimi s chrbticou, vrátane degenerácie medzistavcovej platničky, herniácie platničky, spinálnej stenózy a fazetovej artritídy. Ťažiskom týchto štúdií sú zápalové mediátory, pretože zápal prispieva k patogenéze degenerácie disku a súvisiacich mechanizmov bolesti. Štúdie čoraz častejšie naznačujú, že prítomnosť zápalových mediátorov možno merať systémovo v krvi. Tieto biomarkery môžu slúžiť ako nové nástroje na riadenie starostlivosti o pacienta. V súčasnosti je odpoveď pacienta na liečbu nepredvídateľná s významnou mierou recidívy, a hoci chirurgická liečba môže poskytnúť anatomickú korekciu a úľavu od bolesti, je invazívna a nákladná. Prehľad zahŕňa štúdie uskutočnené na populáciách so špecifickými diagnózami a nedefinovaným pôvodom LBP. Keďže prirodzená história LBP je progresívna, dočasný charakter štúdií je kategorizovaný podľa trvania symptómov/ochorenia. Súvisiace štúdie o zmenách biomarkerov s liečbou sú tiež preskúmané. V konečnom dôsledku majú diagnostické biomarkery LBP a degenerácie chrbtice potenciál viesť éru individualizovanej medicíny chrbtice pre personalizované terapeutiká pri liečbe LBP.

Biomarkery pre chronickú neuropatickú bolesť a potenciálnu aplikáciu pri stimulácii miechy

Tento prehľad bol zameraný na pochopenie toho, ktoré látky v ľudskom tele sa zvyšujú a znižujú so zvyšujúcou sa neuropatickou bolesťou. Preskúmali sme rôzne štúdie a videli sme korelácie medzi neuropatickou bolesťou a zložkami imunitného systému (tento systém chráni telo pred chorobami a infekciami). Naše zistenia budú užitočné najmä pre pochopenie spôsobov, ako znížiť alebo odstrániť nepohodlie, ktoré so sebou prináša chronická neuropatická bolesť. Postup stimulácie miechy (SCS) je jedným z mála pomerne účinných liečebných postupov na liečbu bolesti. Následná štúdia použije naše zistenia z tohto prehľadu na SCS, aby sme pochopili mechanizmus a ďalej optimalizovali účinnosť.

Zistilo sa, že prozápalové cytokíny, ako je IL-1p, IL-6, IL-2, IL-33, CCL3, CXCL1, CCR5 a TNF-a, hrajú významnú úlohu pri amplifikácii stavov chronickej bolesti.

Po preskúmaní rôznych štúdií týkajúcich sa biomarkerov bolesti sme zistili, že sérové ​​hladiny prozápalových cytokínov a chemokínov, ako sú IL-1p, IL-6, IL-2, IL-33, CCL3, CXCL1, CCR5 a TNF -?, boli významne upregulované počas zážitku chronickej bolesti. Na druhej strane sa zistilo, že protizápalové cytokíny ako IL-10 a IL-4 vykazujú významnú down-reguláciu počas stavu chronickej bolesti.

Biomarkery pre depresiu

Množstvo výskumov zahŕňalo stovky predpokladaných biomarkerov depresie, ale ešte úplne neobjasnilo ich úlohu pri depresívnom ochorení ani nezistilo, čo je abnormálne u ktorých pacientov a ako možno biologické informácie použiť na zlepšenie diagnózy, liečby a prognózy. Tento nedostatočný pokrok je čiastočne spôsobený povahou a heterogenitou depresie v spojení s metodologickou heterogenitou v rámci výskumnej literatúry a veľkým množstvom biomarkerov s potenciálom, ktorých vyjadrenie sa často mení v závislosti od mnohých faktorov. Preskúmali sme dostupnú literatúru, ktorá naznačuje, že markery zapojené do zápalových, neurotrofických a metabolických procesov, ako aj zložky neurotransmiterov a neuroendokrinných systémov, predstavujú vysoko sľubných kandidátov. Tieto môžu byť merané prostredníctvom genetických a epigenetických, transkriptomických a proteomických, metabolomických a neuroimagingových hodnotení. Teraz sa vyžaduje použitie nových prístupov a systematických výskumných programov, aby sa určilo, či a ktoré biomarkery možno použiť na predpovedanie odpovede na liečbu, stratifikovať pacientov na špecifickú liečbu a vypracovať ciele pre nové intervencie. Dospeli sme k záveru, že existuje veľa prísľubov na zníženie bremena depresie prostredníctvom ďalšieho rozvoja a rozširovania týchto výskumných ciest.

Referencie:

• Vyšetrenie pacientov s chronickou bolesťou�EJ Dansiet a DC Turk*t�

• Zápalové biomarkery bolesti dolnej časti chrbta a degenerácie disku: prehľad.
  Khan AN1, Jacobsen HE2, Khan J1, Filippi CG3, Levine M3, Lehman RA Jr2,4, Riew KD2,4, Lenke LG2,4, Chahine NO2,5.
• Biomarkery pre chronickú neuropatickú bolesť a ich potenciálna aplikácia pri stimulácii miechy: prehľad
  Chibueze D. Nwagwu, 1 Christina Sarris, MD, 3 Yuan-Xiang Tao, Ph.D., MD, 2 a Antonios Mammis, MD1,2
• Biomarkery pre depresiu: nedávne poznatky, súčasné výzvy a vyhliadky do budúcnosti. Strawbridge R1, Young AH1,2, Cleare AJ1,2.